陳永前 婁玉鈐 王頌歌

【摘 要】目的：探討冬季加重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候規(guī)律，為其中醫(yī)辨證論治提供依據(jù)。方法：將河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）中收錄的409例患者，按冬季加重提取患者的一般資料、臨床表現(xiàn)等信息，運(yùn)用因子分析、聚類分析，從“虛邪瘀”理論及其辨證方法的角度進(jìn)行分析。結(jié)果：冬季加重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者共142例，占34.72%。簡化數(shù)據(jù)縮減變量后，因子分析得到9個(gè)公因子，得出以下證素：氣虛、肝郁、陽虛、陰虛、瘀血、腎虛、熱邪、寒邪、氣滯、濕邪。聚類分析將9個(gè)公因子聚為3類，結(jié)合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎共有表現(xiàn)、因子分析及聚類分析結(jié)果，從“虛邪瘀”理論及其辨證方法的角度將冬季加重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候分為3類：第1類，氣陰兩虛、邪瘀痹阻證;第2類，腎虛肝郁、寒濕瘀阻證;第3類，正虛夾瘀、寒濕痹阻證。結(jié)論：冬季加重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候可以分為氣陰兩虛、邪瘀痹阻證，腎虛肝郁、寒濕瘀阻證，正虛夾瘀、寒濕痹阻證，這3類證候均包含虛、邪、瘀等因素，只是不同的證候虛、邪、瘀輕重程度有所不同，故本病治療時(shí)應(yīng)扶正、祛邪、活血三者兼顧。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;冬季加重;中醫(yī)證候;辨證論治;HFRA數(shù)據(jù)庫;因子分析;聚類分析;臨床研究

Analysis of Traditional Chinese Medicine Syndrome Pattern of Rheumatoid Arthritis Aggravated in Winter

CHEN Yong-qian，LOU Yu-qian，WANG Song-ge

【ABSTRACT】Objective：To explore the TCM syndrome pattern of rheumatoid arthritis aggravated in winter，and to provide basis for its TCM syndrome differentiation and treatment.Methods：Four hundred and nine patients in the rheumatoid arthritis database（HFRA database）of Henan Rheumatic Hospital were extracted according to the general information and clinical manifestations of patients in winter.Factor analysis and cluster analysis were used to analyze them from the perspective of the "deficiency，pathogen and blood stasis" theory and its syndrome differentiation methods.Results：There were 142 cases of rheumatoid arthritis aggravated in winter，accounting for 34.72%.After simplifying the data and reducing the variables，factor analysis obtained?9 common factors，and obtained the following syndrome elements：qi deficiency，liver depression，yang deficiency，yin deficiency，blood stasis，kidney deficiency，heat pathogen，cold pathogen，qi stagnation and dampness pathogen.The 9 common factors were grouped into 3 categories by cluster analysis.Combined with the common manifestations of rheumatoid arthritis，factor analysis and cluster analysis results，the TCM syndromes of rheumatoid arthritis aggravated in winter were divided into 3 categories from the perspective of the "deficiency，pathogen and blood stasis" theory and its syndrome differentiation Methods：The first category was the syndrome of qi and yin deficiency，pathogen and blood stasis obstruction;the second category was the syndrome of kidney deficiency and liver depression，cold dampness and blood stasis;and the third category was the syndrome of healthy?qi and deficiency with blood stasis and cold

dampness blockage.Conclusion：The TCM syndromes of RA aggravated in winter can be divided into the syndrome of qi and yin deficiency，pathogen and blood stasis obstruction，the syndrome of kidney deficiency and liver depression，cold dampness and blood stasis and the syndrome of healthy qi and deficiency with blood stasis and cold dampness blockage.These three types of syndromes all contain deficiency，pathogen and blood stasis，but the degree of deficiency，pathogen and blood stasis is different in different syndromes.Therefore，the treatment of this disease should take into account the three aspects of strengthening healthy qi，eliminating pathogen and promoting blood circulation.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;aggravation in winter;TCM syndrome;syndrome differentiation and treatment;HFRA database;factor analysis;cluster analysis;clinical study

疾病是人體不能適應(yīng)自然界季節(jié)、氣候變化而出現(xiàn)的異常反應(yīng)?！鹅`樞·歲露論》曰：“人與天地相參，與日月相應(yīng)也?！?dāng)是之時(shí)，雖遇賊風(fēng)，其入淺不深?！?dāng)是之時(shí)，遇賊風(fēng)則其入深，其病人也，卒暴。”即人與天地、日月、四時(shí)密切相關(guān)，氣候變化及不同的季節(jié)會(huì)出現(xiàn)不同的疾病，且病情輕重不一。風(fēng)濕病中的常見病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）也不例外，患者的病情一年四季均可加重，但以冬季加重最為多見[1-2]。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)RA患者病情容易在冬季加重，且患者對季節(jié)氣候變化較為敏感，中醫(yī)辨證論治有一定優(yōu)勢。為此，筆者探討冬季加重的RA中醫(yī)證候規(guī)律，以期為RA臨床辨證論治提供依據(jù)。

1 病例來源

本研究病例來源于河南風(fēng)濕病醫(yī)院類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫（HFRA數(shù)據(jù)庫）[1]，該數(shù)據(jù)庫收錄了2013年4月至2016年7月在河南風(fēng)濕病醫(yī)院就診的409例RA患者的一般資料、臨床表現(xiàn)等信息。所有患者符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）1987年修訂的紐約分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 方 法

2.1 研究方法 提取HFRA數(shù)據(jù)庫中冬季加重的RA患者的一般資料、臨床表現(xiàn)等信息，并從“虛邪瘀”理論及其辨證方法[4-6]的角度進(jìn)行分析。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示;不符合正態(tài)分布以中位數(shù)及全距表示。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示。證候分析采用因子分析、聚類分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料 冬季加重的RA患者共142例，占病情加重季節(jié)的34.72%（142/409），男14例，女128例;年齡17～79歲，平均（48.89±11.92）歲;病程2～480個(gè)月，中位數(shù)60個(gè)月。有家族史13例。春季發(fā)病27例，夏季發(fā)病37例，秋季發(fā)病22例，冬季發(fā)病39例，發(fā)病季節(jié)不詳17例。

3.2 臨床表現(xiàn)及變量處理 冬季加重的RA患者共142例，涉及臨床表現(xiàn)123項(xiàng)，其中晨僵、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)屈伸不利或畸形為RA中醫(yī)證候的共有表現(xiàn)。為更好地發(fā)現(xiàn)事物的本質(zhì)特征，需要縮減變量簡化數(shù)據(jù)，且統(tǒng)計(jì)學(xué)要求樣本量為變量的5～10倍，故刪除頻數(shù)≤42的變量，剩余變量25個(gè)符合要求。冬季加重組25個(gè)變量的頻數(shù)及百分比見表1。

3.3 因子分析 對RA患者冬季加重組的25個(gè)變量進(jìn)行因子分析適用性檢驗(yàn)，KMO和巴特利特檢驗(yàn)得出KMO取樣適切性量數(shù)為0.679，巴特利特球形度檢驗(yàn)，P = 0.001 < 0.05，適于因子分析。

冬季加重組的25個(gè)變量經(jīng)過相關(guān)性矩陣提取特征值> 1的主成分有9個(gè)，對總方差的累計(jì)貢獻(xiàn)率為62.328%。為更好地解釋公因子的含義，須對原始相關(guān)變量進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，經(jīng)四次冪極大法旋轉(zhuǎn)后，選取系數(shù)絕對值> 0.4的變量，得到旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣。見表2。

經(jīng)四次冪極大法旋轉(zhuǎn)后得到9個(gè)公因子，即F1休息后乏力減輕，全身乏力，神倦懶動(dòng);F2抑郁，易怒，健忘，心煩;F3失眠，多夢，盜汗;F4陰雨天加重，全身怕風(fēng)怕冷;F5畏寒肢冷，脹痛，遇冷痛增、遇熱痛減;F6勞累后加重，活動(dòng)后減輕;F7患病后體質(zhì)量減輕，口干，生氣后加重;F8渴喜熱飲，腰膝酸軟;F9晝輕夜重，口苦，視物模糊。

根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及相關(guān)文獻(xiàn)[4-8]，運(yùn)用“虛邪瘀”理論及其辨證方法，將公因子和RA共有表現(xiàn)所包含的變量進(jìn)行分析，得出以下證素：氣虛、肝郁、陽虛、陰虛、瘀血、腎虛、熱邪、寒邪、氣滯、濕邪。

3.4 聚類分析 采用系統(tǒng)聚類分析方法對冬季加重組的9個(gè)公因子進(jìn)行反復(fù)探索分析，最終選用最遠(yuǎn)鄰元素法+余弦+Z得分進(jìn)行聚類分析。聚類分析譜系圖見圖1。

根據(jù)聚類分析譜系圖并結(jié)合專業(yè)知識(shí)，在適當(dāng)部位進(jìn)行截取，經(jīng)討論認(rèn)為聚為3類時(shí)較為合適，具體聚類結(jié)果：第1類包含F(xiàn)1、F3、F7，第2類包含F(xiàn)2、F5、F8，第3類包含F(xiàn)4、F6、F9。

結(jié)合RA共有表現(xiàn)、因子分析及聚類分析結(jié)果，從“虛邪瘀”理論及其辨證方法的角度將冬季加重的RA中醫(yī)證候分為3類，具體如下。

第1類（氣陰兩虛、邪瘀痹阻）：晨僵，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利或畸形，休息后乏力減輕，全身乏力，神倦懶動(dòng)，失眠，多夢，盜汗，患病后體質(zhì)量減輕，口干，生氣后關(guān)節(jié)疼痛加重。

第2類（腎虛肝郁、寒濕瘀阻）：晨僵，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利或畸形，抑郁，易怒，健忘，心煩，畏寒肢冷，關(guān)節(jié)脹痛，關(guān)節(jié)遇冷痛增、遇熱痛減，渴喜熱飲，腰膝酸軟。

第3類（正虛夾瘀、寒濕痹阻）：晨僵，關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利或畸形，陰雨天關(guān)節(jié)疼痛加重，全身怕風(fēng)怕冷，勞累后關(guān)節(jié)疼痛加重，活動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)疼痛晝輕夜重，口苦，視物模糊。

4 討 論

目前，RA中醫(yī)證候分類較多、繁雜且不統(tǒng)一，尚未有證據(jù)級別較高的RA中醫(yī)證候分類研究。筆者基于婁多峰教授的“虛邪瘀”理論及其辨證方法，對冬季加重的RA中醫(yī)證候進(jìn)行探索分析，運(yùn)用因子分析、聚類分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，將冬季加重的RA中醫(yī)證候分為氣陰兩虛、邪瘀痹阻證，腎虛肝郁、寒濕瘀阻證，正虛夾瘀、寒濕痹阻證3類。

其中因子分析得到9個(gè)公因子，得出以下證素：氣虛、肝郁、陽虛、陰虛、瘀血、腎虛、熱邪、寒邪、氣滯、濕邪。聚類分析將9個(gè)公因子聚為3類，結(jié)合RA共有表現(xiàn)、因子分析及聚類分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)以上3類證候均包含虛、邪、瘀等因素，其中虛有氣虛、陰虛、陽虛、腎虛之分，邪主要是寒邪、熱邪、濕邪，瘀包括瘀血、肝郁、氣滯。正虛外邪侵襲，痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢，致虛、邪、瘀三者共存，相互影響，相互為患，只是不同的患者虛邪瘀三者的具體輕重程度有所不同，故本病治療時(shí)應(yīng)扶正、祛邪、活血三者兼顧，扶正不礙祛邪，祛邪不傷正氣，活血化瘀通絡(luò)貫穿治療始終。

楊孝兵等[9]研究發(fā)現(xiàn)，RA主要證候?yàn)楹疂癖宰栊?，且主要分布在冬季。冬季以寒邪、風(fēng)邪為主，氣象因素（溫度、濕度、氣壓、風(fēng)速）與DAS28評分相關(guān)性分析顯示，溫度、風(fēng)速均與DAS28評分呈負(fù)相關(guān)。而冬季就診的RA患者DAS28評分高，即病情活動(dòng)度高。對于冬季加重的患者，應(yīng)對其加重因素進(jìn)一步分析，是單一的寒邪所致，還是因“虛邪瘀”三者之間的相對平衡被打破所致，尚難準(zhǔn)確認(rèn)定。由此可以看出，氣象因素對RA疾病活動(dòng)度、證候均存在著一定的影響。那么有針對性地改變局部氣象條件創(chuàng)造適宜的小氣候環(huán)境，或許可以對RA的臨床辨證論治提供一種全新的思路。

本文從“虛邪瘀”理論及其辨證方法的角度，對冬季加重的RA中醫(yī)證候分類進(jìn)行了初步探討，也是對RA證候研究的初步嘗試。其中以病情加重季節(jié)對RA的中醫(yī)證候進(jìn)行分類是大膽的嘗試，其結(jié)果在臨床中須進(jìn)一步驗(yàn)證。因河南大部分地處暖溫帶，受亞熱帶季風(fēng)氣候影響，四季交替相對明顯，四季溫差相對較大，本研究樣本以河南患者為主，不能代表全部，存在一定缺陷。若以發(fā)病季節(jié)對RA的中醫(yī)證候進(jìn)行分類會(huì)是什么情況和結(jié)果，仍需要進(jìn)一步的探索研究。

參考文獻(xiàn)

[1] 婁玉鈐，張子揚(yáng)，許平英，等.基于病證結(jié)合的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎數(shù)據(jù)庫建立及其409例基線資料報(bào)告[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（8）：5-9.

[2] 李院魏，張子揚(yáng)，婁玉鈐.冬季發(fā)病與夏季發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)異同的研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（2）：22-25.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南：風(fēng)濕病分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：3.

[4] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 婁玉鈐，陳永前，李滿意，等.基于病證結(jié)合對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)的橫斷面描述及其證候探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（10）：14-21，30.

[6] 婁玉鈐，婁多峰，李滿意.中華痹病大全[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2019：35-37.

[7] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：143-208.

[8] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：5-61.

[9] 楊孝兵，蔣峰，孫穎慧.氣象因素與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病情活動(dòng)度及中醫(yī)證候的相關(guān)性[J].中醫(yī)雜志，2014，55（22）：1933-1936.

收稿日期：2022-02-06;修回日期：2022-03-05