孫艷秋 劉健 忻凌 文建庭 張先恒 陳曉露 周琴 丁香

【摘 要】目的：分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者雙手X線Sharp評(píng)分與臨床免疫炎癥指標(biāo)的相關(guān)性，并探究Sharp評(píng)分的影響因素。方法：收集1382例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院患者資料，對(duì)所有患者進(jìn)行雙手X線檢查并做Sharp評(píng)分，調(diào)取患者的一般資料及臨床免疫炎癥指標(biāo)，比較不同組別患者的Sharp評(píng)分。運(yùn)用Spearman分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的方法研究Sharp評(píng)分與年齡、住院時(shí)間、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）的相關(guān)性。運(yùn)用二元Logistic回歸分析Sharp評(píng)分的影響因素。結(jié)果：不同年齡組、不同住院時(shí)間組患者的Sharp評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM升高組的Sharp評(píng)分較正常組或降低組均顯著升高（P < 0.01或P < 0.05）。Spearman相關(guān)性分析表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的Sharp評(píng)分與年齡、住院時(shí)間、CRP、RF、IgA、IgG、IgM呈正相關(guān)（P < 0.01或P < 0.05）。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者Sharp評(píng)分（> 29分）與女性具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)，與ESR、RF、CRP、抗CCP抗體指標(biāo)的升高具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)。二元Logistic回歸分析表明，女性、年齡（> 60歲）、CRP升高、IgA升高是Sharp評(píng)分（> 29分）的危險(xiǎn)因素（OR > 1，P < 0.01或P < 0.05）。結(jié)論：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的Sharp評(píng)分與臨床免疫炎癥指標(biāo)存在相關(guān)性，女性、高齡、CRP升高、IgA升高是Sharp評(píng)

分（> 29分）的危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;Sharp評(píng)分;骨破壞;免疫炎癥;危險(xiǎn)因素

Correlation Analysis Between Sharp Score and Immune Inflammatory Index in 1382 Patients with Rheumatoid Arthritis

SUN Yan-qiu，LIU Jian，XIN Ling，WEN Jian-ting，ZHANG Xian-heng，CHEN Xiao-lu，ZHOU Qin，DING Xiang

【ABSTRACT】Objective：To analyze the correlation between the X-ray Sharp score of both hands and clinical immune inflammatory indicators in patients with rheumatoid arthritis，and to explore the influencing factors of sharp score.Methods：The data of 1382 hospitalized patients with rheumatoid arthritis were collected.All patients were examined by X-ray and Sharp score was made.The general data and clinical immune and inflammatory indicators of patients were retrieved，and the sharp scores of patients in different groups were compared.Spearman analysis and association rule analysis were used to study the correlation between Sharp score and age，length of hospitality，erythrocyte sedimentation rate（ESR），C-reactive protein（CRP），rheumatoid factor（RF），immunoglobulin A（IgA），immunoglobulin G（IgG），immunoglo-bulin M（IgM），anti cyclic citrullinated peptide antibody（anti CCP antibody）.Binary Logistic regression was used to analyze the influencing factors of Sharp score.Results：The Sharp scores of patients in different age groups and different hospitalization time groups were statistically significant（P < 0.01）.The Sharp scores of groups with increased ESR，CRP，RF，IgA，IgG and IgM? were significantly higher than those of the normal group or groups with above index decreased（P < 0.01 or P < 0.05）.Spearman correlation analysis showed that the Sharp score of patients with rheumatoid arthritis was positively correlated with age，length of stay，CRP，RF，IgA，IgG and IgM（P < 0.01 or P < 0.05）.Association rule analysis showed that the Sharp score（> 29）of patients with rheumatoid arthritis was strongly associated with women，and was strongly associated with the increase of ESR，RF，CRP and anti CCP antibody.Binary logistic regression analysis showed that female，age more than 60，elevated CRP and IgA were risk factors for Sharp score（> 29）（OR > 1，P < 0.01 or?P < 0.05）.Conclusion：The Sharp score of patients with rheumatoid arthritis is correlated with clinical immune and inflammatory indicators.Female，old age，elevated CRP and IgA are the risk factors of Sharp score（> 29）.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;Sharp score;bone destruction;immune inflammation;risk factors

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種可累及多系統(tǒng)的慢性、炎癥性自身免疫性疾病，以多關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性關(guān)節(jié)破壞為特征，病理基礎(chǔ)表現(xiàn)為滑膜炎和血管翳，骨的破壞是導(dǎo)致RA致殘的重要原因[1-2]。雙手X線檢查是評(píng)價(jià)RA骨破壞最常見(jiàn)的影像學(xué)手段，Sharp評(píng)分能夠量化分析雙手關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨侵蝕程度，被認(rèn)為是RA結(jié)構(gòu)損傷的評(píng)分方法[3-4]。Sharp評(píng)分在評(píng)估RA患者骨破壞方面具有良好的可靠性、敏感性，在美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）定義的RA患者預(yù)后不良因素中，影像學(xué)X線的關(guān)節(jié)骨侵蝕作為重要參考指標(biāo)[5]。延緩或抑制RA患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、功能障礙進(jìn)程是RA治療重要目標(biāo)[6-7]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)臨床研究及系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用Sharp評(píng)分評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展及臨床療

效[8-9]，但缺少大樣本研究影響Sharp評(píng)分、關(guān)節(jié)破壞的影響因素。本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，研究1382例RA患者雙手Sharp評(píng)分的相關(guān)影響因素，對(duì)于臨床評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展具有積極意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 利用醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)，收集2012年5月至2019年5月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科住院的RA患者病歷資料，共計(jì)1382例患者符合本研究要求。其中男218例，女1164例;年齡21～91歲，中位數(shù)56.00歲;住院時(shí)間13.17～23.22 d，中位數(shù)19.70 d;Sharp評(píng)分11.00～77.00分，中位數(shù)29.00分。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019AH-12）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2010年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述RA診斷標(biāo)準(zhǔn);②入院后有雙手X線檢查，有完整實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、強(qiáng)直性脊柱炎等其他自身免疫性疾病者;②合并腫瘤、感染、血液系統(tǒng)及嚴(yán)重心血管、肝腎功能損傷者;③雙手X線檢查姿勢(shì)不規(guī)范者;④妊娠期及哺乳期婦女。

2 方 法

2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和Sharp評(píng)分 調(diào)取患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）。所有患者均進(jìn)行雙手X線檢查;由專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師采用盲法進(jìn)行Sharp評(píng)分。評(píng)價(jià)部位包括患者雙手、雙腕部，關(guān)節(jié)間隙狹窄評(píng)分共包括15個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域評(píng)分為0～4分;在16個(gè)區(qū)域關(guān)節(jié)進(jìn)行骨侵蝕評(píng)分，每個(gè)區(qū)域評(píng)分為0～5分。Sharp評(píng)分總分為兩者合計(jì)得分[11]。

2.2 數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)預(yù)處理 利用SQL Server工具從本院資料數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取RA患者住院資料，進(jìn)行數(shù)據(jù)提取、轉(zhuǎn)換，按照研究方案建立患者數(shù)據(jù)庫(kù)，經(jīng)檢錯(cuò)后提取數(shù)據(jù)。

二元Logistic回歸分析數(shù)據(jù)預(yù)處理：將Sharp評(píng)分在中位值以上（> 29分）定義為“1”，小于中位值定義為“0”，其他指標(biāo)高于參考范圍上限定義為“1”，正?；虻陀趨⒖贾迪戮€定義為“0”。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析數(shù)據(jù)預(yù)處理：ESR、CRP、RF、抗CCP抗體、IgA、IgG、IgM指標(biāo)值正?；蛳陆等≈刀x為“F”，上升定義為“T”;Sharp評(píng)分在中位值以上（> 29分）設(shè)為“T”，中位值以下設(shè)為“F”。二元Logistic回歸分析數(shù)據(jù)預(yù)處理：將Sharp評(píng)分在中位值以上（ > 29分）定義為“1”，中位值以下定義為“0”，其他指標(biāo)高于參考范圍上限定義為“1”，正?；虻陀趨⒖贾迪戮€定義為“0”。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用

Wilcxon秩和檢驗(yàn)。Spearman方法分析Sharp評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性;IBM SPSS Modeler 18.0進(jìn)行Sharp評(píng)分與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析;二元Logistic回歸分析研究影響RA患者Sharp評(píng)分的因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 不同性別、年齡和住院時(shí)間的RA患者Sharp評(píng)分比較 男性患者與女性患者的Sharp評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;不同年齡組患者的Sharp評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），隨著年齡段的升高，評(píng)分的中位數(shù)越高。不同住院時(shí)間組患者Sharp評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)，評(píng)分的中位數(shù)越高。見(jiàn)表1。

3.2 不同臨床指標(biāo)組RA患者Sharp評(píng)分比較 依據(jù)指標(biāo)的正常參考值范圍對(duì)患者進(jìn)行分組，高于參考范圍上限定義為升高組，正?；虻陀趨⒖贾迪戮€定義為正常組或降低組。與各自指標(biāo)正常組或降低組比較，ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM升高組的Sharp評(píng)分均顯著升高，隨著ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM指標(biāo)值升高的患者具有更高的Sharp評(píng)分趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01或P < 0.05）;抗CCP抗體升高組與正常組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

3.3 Sharp評(píng)分與RA患者年齡、住院時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析 Sharp評(píng)分與患者年齡、住院時(shí)間、臨床免疫炎癥指標(biāo)的相關(guān)性分析表明，Sharp評(píng)分與患者年齡、住院時(shí)間、CRP、RF、IgA、IgG、IgM呈正相關(guān)（P < 0.01或P < 0.05）;Sharp評(píng)分與ESR、抗CCP抗體無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3.4 Sharp評(píng)分與RA患者性別、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 Sharp評(píng)分與性別、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，前項(xiàng)為Sharp評(píng)分，后項(xiàng)為患者性別、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，設(shè)置最小支持度為20%，最小置信度為60%。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析表明，RA患者Sharp評(píng)分的升高與女性、ESR、RF、CRP、抗CCP抗體指標(biāo)的升高具強(qiáng)關(guān)聯(lián)，支持度均> 40%、置信度均> 80%;其余指標(biāo)未出現(xiàn)關(guān)聯(lián)結(jié)果。見(jiàn)表4。

3.5 Sharp評(píng)分與RA患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的二元

Logistic回歸分析 將Sharp評(píng)分定義為因變量，其他因素定義為協(xié)變量，二元Logistic回歸結(jié)果表明，女性、年齡（> 60歲）、CRP升高、IgA升高是Sharp評(píng)分的危險(xiǎn)因素（OR > 1，P < 0.01或P < 0.05）。見(jiàn)表5。

4 討 論

RA是以慢性炎癥性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，骨與關(guān)節(jié)的破壞是RA患者致殘的基礎(chǔ)[12-13]。Sharp評(píng)分能夠量化評(píng)價(jià)患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷程度，是臨床影像學(xué)診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)。在RA患者中，促炎細(xì)胞因子如IL-6、IL-1β等能夠誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化，破壞骨動(dòng)態(tài)平衡進(jìn)而造成骨丟失[14-15]，增加患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)。ESR、CRP、抗CCP抗體等是臨床診斷、評(píng)價(jià)RA疾病活動(dòng)及預(yù)后情況的重要參考指標(biāo)，對(duì)于RA骨破壞的研究具有重要意義[16-17]。

本研究表明，不同年齡組、不同住院時(shí)間組的RA患者Sharp評(píng)分具有差異，且隨著年齡、住院時(shí)間的增高，Sharp評(píng)分呈升高趨勢(shì)。通過(guò)對(duì)指標(biāo)分組發(fā)現(xiàn)，ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM升高的患者具有更高的Sharp評(píng)分。相關(guān)性分析表明，Sharp評(píng)分與患者年齡、住院時(shí)間、CRP、RF、IgA、IgG、IgM呈正相關(guān)，進(jìn)一步通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)，Sharp評(píng)分的升高與女性、ESR、RF、CRP、抗CCP抗體指標(biāo)的升高具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)，并且支持度均> 40%，置信度均> 80%，而回歸分析結(jié)果表明，女性、年齡（ > 60歲）、CRP升高、IgA升高是Sharp評(píng)分的危險(xiǎn)因素。Sharp評(píng)分作為評(píng)價(jià)RA疾病進(jìn)展及量化關(guān)節(jié)破壞的重要參考指標(biāo)，受到臨床醫(yī)生及科學(xué)研究的重視，滕玉竹等[18]對(duì)648例RA患者雙手Sharp評(píng)分進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)女性、長(zhǎng)病程和高水平的DAS28評(píng)分是Sharp評(píng)分的危險(xiǎn)因素，而使用改善病情抗風(fēng)濕藥或生物制劑超過(guò)6個(gè)月對(duì)Sharp評(píng)分影響較少。李光耀等[19]對(duì)28例濕熱瘀阻證活動(dòng)期RA患者進(jìn)行5年期的臨床觀察、隨訪，采用Sharp評(píng)分、關(guān)節(jié)間隙和侵蝕評(píng)分評(píng)價(jià)藥物對(duì)5年骨破壞進(jìn)展率的影響。龐愛(ài)梅等[20]研究表明，骨侵蝕組約占30.0%（27/90），骨侵蝕組Sharp評(píng)分與RANKL、OPG、TRAP、抗CCP抗體存在明顯相關(guān)性;但在本研究中，未發(fā)現(xiàn)Sharp評(píng)分與抗CCP抗體具有相關(guān)性。趙海燕等[21]通過(guò)Sharp評(píng)分、HAQ評(píng)分、VAS評(píng)分研究獨(dú)活寄生湯聯(lián)合甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶對(duì)炎性因子、破骨細(xì)胞活性的影響。另外，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究表明，高水平的DAS28評(píng)分、更高的疾病活動(dòng)度、長(zhǎng)病程是RA骨破壞的重要潛在危險(xiǎn)因素[22-24]。

本研究存在一定的局限性，如缺乏患者病程、生活習(xí)慣及常用治療藥物的使用情況，另外，文化程度、經(jīng)濟(jì)收入等因素也會(huì)影響住院就診的RA人群。本研究?jī)H納入單一的研究中心，因此，可能存在地域方面的研究偏差。盡管如此，本研究具備納入病例多，時(shí)間跨度大，患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查完善的優(yōu)點(diǎn)，并且同時(shí)采用Spearman相關(guān)性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、Logistic回歸3種方法研究RA患者Sharp評(píng)分的影響因素。

綜上所述，Sharp評(píng)分與RA患者年齡、住院時(shí)間、CRP、RF、IgA、IgG、IgM呈正相關(guān)，而女性、高齡、CRP升高、IgA升高是RA患者雙手Sharp評(píng)分的危險(xiǎn)因素，這提示廣大臨床醫(yī)師在RA治療中應(yīng)將影像征象及實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合，治療中應(yīng)特別關(guān)注女性、高齡的RA患者，積極有效控制疾病活動(dòng)，延緩RA患者骨與關(guān)節(jié)的損傷，本研究可為臨床評(píng)估RA骨破壞的風(fēng)險(xiǎn)提供指導(dǎo)。

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收稿日期：2022-01-16;修回日期：2022-03-01