胡月迪　楊勤軍　朱潔　李澤庚　王小樂　童佳兵

【摘 要】 “心肺同歸一治”學(xué)術(shù)思想認(rèn)為心肺位置毗鄰，兩臟之病可通治。慢阻肺以肺氣虛為本，痰、水、瘀兼交為患，病久遷及于心，心神不寧或心神失養(yǎng)而發(fā)失眠，在治療上需兩臟統(tǒng)籌一治。文章從實(shí)邪外擾、五行乘侮、氣血同歸、陰陽失衡角度探討慢阻肺并發(fā)失眠的病機(jī)及診治，旨在為此病的發(fā)生發(fā)展提供診療思路借鑒。

【關(guān)鍵詞】 心肺同歸一治;慢阻肺;肺脹;失眠

【中圖分類號】R259 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）15-0001-04

Treat Chronic Obstructive Pulmonary Disease Concurrent Insomnia Based on the Co-therapy of Lung and Heart

HU Yuedi¹YANG Qinjun^2，4ZHU Jie^1，2*LI Zegeng^2，3，4WANG Xiaole^2，4TONG Jiabing^{2，3，4}

1.School of Integrated Chinese and Western Medicine，Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230038，China;2.Institute of Traditional Chinese Medicine Prevention and Control on Respiratory Disease，Anhui Academy of Chinese Medicine，Hefei 230038，China;3.First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine，Hefei 230031，China;4.Key Laboratory of Xin'An Medicine， Ministry of Education， Hefei 230012， China

Abstract：The“Co-therapy of Lung and Heart”thoughts suggests that the heart and lung position is adjacent， and thereby co-therapeutic strategies should be administrated in either pulmonary diseases or heart diseases. Lung qi deficiency is the primary factor of causing COPD， which also accompanies with phlegm， water， and blood. As long illness will implicate the heart， which lead to restless or unconscious and further result in insomnia， co-therapy of Lung and heart is necessary. This paper discusses the pathogenesis and treatment of COPD concurrent insomnia in terms of the invasion of exopathogens， the inter-invasion and reverse restriction of five elements，the Qi and blood sharing the same source and imbalance of yin and yang， which aims to provide more diagnosis and treatment ideas for the disease.

Key words：The co-therapy of Lung and heart;Chronic Obstructive Pulmonary Disease;Lung Distension;Insomnia

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），以下簡稱慢阻肺，是世界范圍內(nèi)死亡率和發(fā)病率最高的疾病之一^[1-2]。慢阻肺患者常并發(fā)其他合并癥顯著影響預(yù)后^[3]，其中失眠是其常見合并癥之一。據(jù)報(bào)道^[4-5]，慢阻肺患者中50%存在睡眠質(zhì)量差或失眠的問題。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，慢阻肺并發(fā)失眠既可因原發(fā)病或并發(fā)癥的臨床癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咳痰及睡眠呼吸暫停綜合征、心力衰竭等導(dǎo)致^[6]，亦可因病久而產(chǎn)生的焦慮、抑郁而致。此外，還受治療慢阻肺的臨床用藥的影響，如支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、β受體激動劑等在改善慢阻肺患者肺功能的同時也易致失眠^[7]。慢阻肺患者長期失眠等睡眠障礙可使病情加重、生活質(zhì)量下降、死亡率增高^[8]。而西醫(yī)學(xué)治療失眠的藥物如苯二氮卓類、巴比妥類在改善失眠癥狀的同時會對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，可能會導(dǎo)致慢阻肺患者病情加重，如果患者長期使用，會產(chǎn)生依賴性^[9]。因此溯源中醫(yī)學(xué)理論分析慢阻肺并發(fā)失眠的病因病機(jī)，并探索其綜合治療對指導(dǎo)臨床非常必要。慢阻肺乃本虛標(biāo)實(shí)之病，肺氣虛為其基本病機(jī)，常兼痰濁、水飲、瘀血等實(shí)邪，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之態(tài)。慢阻肺并發(fā)失眠可因?qū)嵭巴瑪_心肺或肺病日久傷及于心，致使心肺升降出入失衡，氣血失合，陽不入陰而不得臥。本文基于 “心肺同歸一治”學(xué)術(shù)思想探討慢阻肺并發(fā)失眠的病機(jī)及診治思路，旨在為該病的臨床綜合診療提供更多的思路和方法。

1 貫古流長塑“心肺同歸一治”之理

明清之際新安醫(yī)學(xué)流派伴隨著新安經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而鼎盛起來^[10]。新安醫(yī)家程松崖基于歷代醫(yī)家及古醫(yī)籍關(guān)于心、肺相關(guān)理論研究的基礎(chǔ)上，提出“心肺同歸一治”學(xué)術(shù)思想。其在《松崖醫(yī)經(jīng)·凡例》中云：“前輩云，肝腎同歸于一治，余謂心肺亦當(dāng)同歸于一治?！?sup>[11^]“心肺同歸一治”學(xué)術(shù)思想強(qiáng)調(diào)心、肺兩臟同居上焦，位置毗鄰，實(shí)邪易同擾，兩臟功能雖異，但心血肺氣同源同根，主病常交雜互遷，遂在治療上兩臟可通治。

1.1 前世奠基 歷代醫(yī)家及古醫(yī)籍雖未明確提出“心肺同歸一治”的概念，但對心、肺同歸的理論均有闡釋和體現(xiàn)?！端貑枴ゐ粽摗吩唬骸胺握?，藏之長也，為心之蓋也。”《難經(jīng)·三十二難》曰：“五臟俱等，而心肺獨(dú)在鬲上者，何也？然：心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之榮衛(wèi)。通行經(jīng)絡(luò)，營周于外，故令心肺獨(dú)在鬲上也。”^[12]強(qiáng)調(diào)了心肺位置毗鄰及在氣血功能上的密切相關(guān)性。《靈樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈……從肺系橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰心主之前，下肘中……”“心手少陰之脈……其直者，復(fù)從心系卻上肺……”說明了肺經(jīng)之脈循行于心，心經(jīng)之脈循行于肺，心肺二經(jīng)脈絡(luò)互疊交行，血脈共存。心、肺在解剖位置和經(jīng)絡(luò)循行上的相鄰為兩臟在生理功能上的互依互存奠定了一定的理論基礎(chǔ)?！峨y經(jīng)》曰：“呼出心與肺。”表明呼吸功能的正常運(yùn)行是心、肺共同作用的結(jié)果。《難經(jīng)》又云：“心主嗅，肺主諸氣，鼻者肺之竅，反聞香臭者，何也？蓋以竅言之，肺也，以用言之，心也?！薄侗静菔鲢^元》亦曰：“夫心生五臭，何以屬之肺，五氣入鼻，又何以不轉(zhuǎn)藏于肺，皆以金之不得離火故之。”^[13]均可見肺與心在生理功能上相互為用，肺金離不開心火之滋。《素問·氣厥論》有“心移熱于肺，傳于膈消”“心移寒于肺，肺消，飲一溲二”，表明心病可移于肺而變生肺病?！督鹕该苑健吩疲骸胺文富鹨玻詰T受溫而惡寒，心火更炎，上蒸其肺，肺金被火傷，則葉萎。”表明心火過盛可傷肺金，心、肺在病理上相互牽制、相互影響。前世諸家對于心肺在解剖位置、經(jīng)絡(luò)循行、生理功能、病理機(jī)制方面密切相關(guān)的論述為程松崖“心肺同歸一治”思想的形成奠定了理論基礎(chǔ)。

1.2 后世發(fā)揮 “心肺同歸一治”學(xué)術(shù)思想亦為后世醫(yī)家所接受和傳承。后世醫(yī)家對于此思想的發(fā)揮主要體現(xiàn)在對心肺同治臨床價值的進(jìn)一步闡明。明代新安醫(yī)家徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全·五十二卷》曰：“上焦渴是心火刑煉肺金所致，宜降火清金……”其從心火灼傷肺陰角度論述消渴，并同治心肺來解消渴?！夺t(yī)門法律·咳嗽門》曰：“心與肺同居膈上，心火本易于克制肺金，然君火無為而治，恒不自動，有時勞其心而致咳，息其心，咳亦自止……”，認(rèn)為咳嗽之病可因心火旺而成，治療上該從心論治。清·尤在涇《金匱要略·心典》曰：“心，君火也，為肺所畏，而妊娠七月，肺當(dāng)養(yǎng)胎，心氣實(shí)則肺不敢降，而胎失其養(yǎng)，所謂太陰當(dāng)養(yǎng)不養(yǎng)也。是不可治其肺，當(dāng)刺勞宮以瀉心氣，刺關(guān)元以行水氣，使小便微利則心氣降而肺氣自行矣?！闭J(rèn)為婦科妊娠肺氣失調(diào)亦當(dāng)從心論治。由此可見，心肺同治在指導(dǎo)臨床各類疾病治療中均可發(fā)揮重要價值。

2 以“心肺同歸一治”論慢阻肺并發(fā)失眠

慢阻肺在中醫(yī)學(xué)中可歸屬于“肺脹”范疇?！鹅`樞·脹論》云：“肺脹者，虛滿而喘咳?！逼涿枋龅姆蚊洕M、喘、咳與慢阻肺的臨床癥狀一致^[14]。慢阻肺并發(fā)失眠，通?？煞譃槿N情況：一是因病而不能睡。即《太平圣惠方·治上氣不得睡臥諸方》云：“……胸中痞塞，呼吸不利，氣奔喘急，不得暫息，故令不得睡臥也。”此為因果關(guān)系，去除病因，改善呼吸，睡臥即安。二是因慮而不能睡，慢阻肺為預(yù)后較差的慢性病，患者可因心因性因素而失眠。此雖是因果分離，但并不能完全排除主體病對并發(fā)癥的影響。臨床治療此癥一方面要對患者進(jìn)行精神調(diào)攝和心理疏導(dǎo)干預(yù)，并對失眠做對癥處理;另一方面也要重視原發(fā)病的繼續(xù)進(jìn)展。三是因緣而不能睡，慢阻肺病久遷延于心，導(dǎo)致血脈不通、心神受擾，出現(xiàn)心肺同病、氣血同病，從而并發(fā)失眠。此是因果關(guān)聯(lián)，心肺同歸即氣血同歸，氣血同病，所謂治病求本，指的即為此病機(jī)。慢阻肺病位主在肺，失眠病位主在心，而病機(jī)要點(diǎn)不同治療側(cè)重點(diǎn)亦有不同，如何由肺病遷及心病、如何綜合調(diào)治心肺同病需從中醫(yī)學(xué)豐富理論的不同角度來發(fā)微。

2.1 痰邪同擾心肺，祛邪化痰治之 慢阻肺并發(fā)失眠的病理因素與痰、瘀相關(guān)。正如《丹溪心法·咳嗽》曰：“肺脹而嗽……不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病……”^[15]此即闡明了慢阻肺的癥狀所致失眠的病機(jī)所在。肺為貯痰之臟，痰濁內(nèi)生，久留于肺，壅塞肺氣，肺失治節(jié)，肺氣上逆而發(fā)咳喘。內(nèi)生之痰邪既可直中心神，亦可因壅肺而盛，化熱上擾于心而使心神受擾。在疾病進(jìn)展過程中痰作為有形之邪，可流注于血脈而礙血運(yùn)行，血液不循常道而成血瘀，痰濁瘀血交錯為患，日久郁而化火，火熾痰郁，擾心而亂，亦可致心神不寧。治療上應(yīng)循“有邪而不寐者，祛其邪而神自安”“導(dǎo)痰清火以治其標(biāo)”之法，新安醫(yī)家徐春甫言“……有痰不寐者”合溫膽湯主之，“溫膽湯治不眠，用二陳加竹茹、枳實(shí)，二者皆涼藥，乃以涼肺經(jīng)之熱……”^[16]，方中法半夏、陳皮、茯苓、枳實(shí)理氣燥濕化痰，竹茹清熱化痰;若熱極傷陰，加白芍、阿膠斂陰、潤肺;咳喘致夜寐難安，加浙貝母清熱化痰，遠(yuǎn)志祛痰寧心安神，百合養(yǎng)陰潤肺、清心安神，五味子補(bǔ)腎寧心、養(yǎng)陰生津，山楂安神、散瘀，合歡花理氣、解郁、安神。心肺同治，雙管齊下，可收到良好療效。此外，今世醫(yī)家就痰邪內(nèi)擾而致失眠這一病機(jī)而言，也總結(jié)出自己的經(jīng)驗(yàn)效方，曾紹裘的加味半夏湯：法半夏12 g、高粱米30 g、夏枯草10 g、百合30 g、炒酸棗仁10 g、紫蘇葉10 g，組方義理以《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯為準(zhǔn)繩^[17]138。名老中醫(yī)李培生治失眠之驗(yàn)方：五味子50 g、茯神50 g、法半夏15 g、合歡花15 g，亦是化痰寧神之法^[18]，可啟醫(yī)家之思維，資臨證以參照。

2.2 心火肺金乘侮失衡，辨證虛實(shí)治之 吳正倫《脈癥治方·濕門·喘嗽》云：“肺脹者，肺氣因火傷極，遂成郁遏脹滿，或左右不得眠。”^[19]肺氣因火傷極，一本于實(shí)，一本于虛。本于實(shí)，則火旺伐金或金旺侮火，實(shí)者為心火亢盛傷及于肺或肺中實(shí)熱上擾心神，所謂“氣有余便是火”，肺金之氣太過，不但不受心火的制約，反乘侮心火;本于虛則金弱火旺，虛者既可因肺金本氣虛弱，致心氣相對偏盛，亦可因肺陰不足，肺中虛火旺而上擾心神，致夜不能寐。此因心火偏盛、肺金偏盛或肺金偏衰而使心肺相克的生理平衡被打破，出現(xiàn)心火乘肺金、肺金侮心火之病理現(xiàn)象。張景岳言：“寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳，有邪者多實(shí)，無邪者皆虛?！?sup>[20^]說明失眠有虛實(shí)之分。不僅單純性失眠如此，慢阻肺并發(fā)失眠也同樣如此。治療上總宜詳審病因，辨明虛實(shí)，法隨證轉(zhuǎn)，因證用藥，自可收到安神之效。程松崖所創(chuàng)“金花丸”可治此證之心肺同病，其云：“金花丸之類，既可以治心，亦可以治肺?！?sup>[11^]2方中黃芩歸肺經(jīng)，善清肺中實(shí)火，黃連歸心經(jīng)，善清泄心經(jīng)實(shí)火，梔子仁歸心、肺二經(jīng)，瀉火除煩、清熱利濕。其又云：“若心下痞悶，或胸中煩熱，或嘈雜惡心，或停酒不散者，倍干葛、陳皮，加黃連、枳實(shí)。”^[11]72說明心肺失調(diào)，“火則刑金亦傷肺”，當(dāng)用陳皮、枳實(shí)行肺氣、葛根生肺津^[12]。同理若因肺火雍塞致心火旺盛，心神受擾，睡臥不安，也當(dāng)溯本求源，清心安神的同時清肺火、滋肺陰、益肺氣。

2.3 心肺氣血相依，補(bǔ)氣行血治之 心主血，肺主氣，心與肺之間的關(guān)系，歸根溯源是氣血關(guān)系，正如《素問·五臟生成》“諸血者皆屬于心”“諸氣者皆屬于肺”，氣血相隨，循行表里，則心肺協(xié)調(diào)一致，使血液循環(huán)和呼吸運(yùn)動之間互相協(xié)調(diào)趨于平穩(wěn)。而氣血失和則成為心肺發(fā)病的病理基礎(chǔ)。就肺脹并發(fā)失眠而言：一方面肺氣虛是肺脹的基本病機(jī)，氣血同源，氣虛必致血虛，血虛而心神失養(yǎng)，夜寐難安;另一方面若肺氣不足或肺失宣肅，則影響心的行血功能，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，瘀血阻滯從而出現(xiàn)胸悶、心悸、失眠等癥。此時治療上循“補(bǔ)氣亦補(bǔ)血”“氣行則血行”之理，補(bǔ)心、肺之氣，生血之源，化血之瘀。人參養(yǎng)榮湯經(jīng)臨床驗(yàn)證對此類氣血不足、心神不安的肺脹并發(fā)失眠患者療效顯著^[21]。該方源自《太平惠民和劑局方》，以四君子湯加陳皮、四物湯減川芎力增氣血雙補(bǔ)之意，以歸心、肺經(jīng)之人參補(bǔ)氣安神，以五味子配合參、芪斂汗固表，遠(yuǎn)志化痰安神。臨證時若脾氣虧甚，加山藥助芪術(shù)補(bǔ)氣健脾，共資氣血生化之源;血虛明顯，加龍眼助當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)心血;血瘀明顯，予延胡索、雞血藤活血行氣;同時可佐以炒酸棗仁、夜交藤、茯神之屬助遠(yuǎn)志、五味子甘溫酸苦養(yǎng)心安神，以調(diào)失眠。若兼肝陰虛，易躁動，加柴胡、白芍以疏肝柔肝，行氣解郁;若兼肝氣郁，善疑慮，加香附、柴胡以疏肝理氣解郁。此外，今世名醫(yī)馬有度驗(yàn)方“桂枝龍牡湯”合“棗仁雙藤方”可治此癥^[17]140?！皸椚孰p藤方”為治不寐臨床有效驗(yàn)方，方劑組成：夜交藤15 g，雞血藤15 g，炒酸棗仁15 g，醋炒延胡索10 g。方中酸棗仁和延胡索在鎮(zhèn)靜催眠方面確有協(xié)同作用^[17]144。

2.4 氣道塞而陽不守陰，引陽入陰治之 “口鼻之呼吸為魂，耳目之聰明為魄”，“陽氣行陽分二十五度與身體之外，則耳目口鼻受陽氣，所以能知覺視聽動作而寤矣;陽氣行陰分二十五度于臟腑之內(nèi)，則耳目口鼻無陽氣運(yùn)動，所以不能知覺而寐矣”?？梢娛叩幕静C(jī)為陽不入陰?！芭P則血?dú)w于肝”，陽氣入陰則肝藏血，血舍魂，夜入寐^[22]。氣為陽，血為陰，肺脹而氣道阻塞，失于宣降，諸身陽氣不能入陰血之中循行貫通， 陰血之魂無陽氣固守而夜不能寐。此氣道塞之病機(jī)當(dāng)一分為二，其一肺脹新病實(shí)邪雍盛，正氣未傷，陽氣盛而滿溢，陽不得入陰而失眠。正如《靈樞·大惑論》言：“……陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰……故目不瞑矣?！逼涠蚊浘貌》纹⒛I氣虛，陽氣虛損不足以入陰促成陰陽交苒，魂無陽護(hù)而不寐。治療上當(dāng)以通暢氣機(jī)為第一要務(wù)，此時又當(dāng)循因標(biāo)本同治。治標(biāo)當(dāng)予降氣止逆，化痰止咳，理氣和血之法，以消除氣道阻塞，氣機(jī)通暢，則陽氣入陰，肺脹之咳喘緩解，失眠也隨之改善。治本當(dāng)辨疾病新久盛衰，若肺脹新病陽氣盛而氣道雍塞，當(dāng)“實(shí)則瀉其子”，治療時輔以清心利水。若久病氣虛而氣道窄異，陽氣不足以入歸陰血，當(dāng)“虛則補(bǔ)其母”，治療時應(yīng)輔以健脾益氣。臨證用藥時隨癥加減酌用。如此標(biāo)本兼顧，扶正與祛邪并重，則氣機(jī)順、氣血和、陽入陰。今世名醫(yī)黎鏡的臨床驗(yàn)方“麻杏平喘湯” 以肅降肺氣，化痰平喘，活血化瘀為要義，既調(diào)理肺的肅降功能，又促進(jìn)心的行血功能，心肺同治，主體病好轉(zhuǎn)，失眠也隨之消除，其驗(yàn)方如下：麻黃（實(shí)證生用，虛證炙用）8 g，杏仁12 g，蘇子8 g，地龍10 g，川芎10 g，三七（研，分吞）3 g，全蝎（研，分吞）2 g^[23]?？少Y臨證參考。

3 結(jié)語

“心肺同歸一治”學(xué)術(shù)思想為慢阻肺并發(fā)失眠的論治提供了理論依據(jù)?！靶姆瓮　笔恰靶姆瓮巍钡睦碚摶A(chǔ)?！靶摹薄胺巍敝〔C(jī)的相互關(guān)聯(lián)是“同治”的前提。慢阻肺并發(fā)失眠乃痰濁等實(shí)邪內(nèi)擾心肺，心肺功能失調(diào)，氣血失和，陽不入陰，魂不守舍，致多夢、臥不安。虛實(shí)雖各異，而病機(jī)關(guān)聯(lián)心肺二臟，治療上當(dāng)統(tǒng)籌心肺，一應(yīng)治之。屬實(shí)證痰濁阻滯心肺者當(dāng)清熱、化痰兼安神;心肺實(shí)火熾盛者當(dāng)清心肺實(shí)火，滋心肺之陰津;虛實(shí)夾雜、氣血虧虛瘀滯者則補(bǔ)肺氣、養(yǎng)心血、行心肺之瘀;陽不入陰魂離者則引陽入陰、標(biāo)本兼顧。如此具析條辨，心肺同治，當(dāng)能收到良好療效。后世醫(yī)家可以此為鑒進(jìn)一步探索其他心肺病之診療關(guān)聯(lián)。

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（收稿日期：2021-12-01 編輯：劉 斌）