楊林江 婁玉鈐

【摘 要】 婁多峰教授系國內第一批老中醫(yī)藥專家，創(chuàng)立風濕病“虛邪瘀”理論體系，歷節(jié)清飲是“虛邪瘀”理論體系下的驗方之一，功效以清熱解毒、祛風除濕、活血通絡為主，兼以益氣養(yǎng)血。婁多峰教授經加減后廣泛應用于治療類風濕關節(jié)炎，尤其是類風濕關節(jié)炎虛熱證，療效確切。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎;虛邪瘀;歷節(jié)清飲;虛熱證;治療經驗;婁多峰

婁多峰教授專于風濕病（痹?。?0年余，系國內第一批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，辨治類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）等風濕病經驗豐富，1983年出版了歷史上第一部痹病專著《痹證治驗》。婁多峰教授創(chuàng)立風濕病“虛邪瘀”理論體系，在中醫(yī)風濕病學領域自成一家，推動了風濕病學科發(fā)展。

RA是一種以關節(jié)滑膜炎癥為主要病理改變的慢性全身性自身免疫性疾病，屬于疑難病[1]。本病以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為主要表現，侵犯的靶器官主要是關節(jié)滑膜，滑膜炎可反復發(fā)作，而致關節(jié)軟骨及骨質破壞，最終導致關節(jié)畸形及功能障礙，還可累及多器官、多系統，引起系統性病變。本病多發(fā)于40～50歲女性，我國發(fā)病率約為0.34%[2]。西醫(yī)治療一般為口服免疫抑制劑、非甾體抗炎藥、糖皮質激素等藥物，近些年來，廣泛應用生物制劑配合治療，效果明顯。婁多峰教授臨床總結出多個風濕病效方驗方，研制出了“痹苦乃?！薄氨月∏灏病钡蕊L濕病?？扑幬锛爸苿?，被廣泛應用于臨床。歷節(jié)清飲乃婁多峰教授效方驗方之一，臨床上以歷節(jié)清飲為基本方加減，尤其是治療RA虛熱證，療效確切，且長期應用無明顯不良反應，值得學習與借鑒?，F將婁多峰教授應用歷節(jié)清飲加減治療RA的經驗介紹如下。

1 病因病機

RA屬中醫(yī)學“痹病”范疇，其臨床表現與“歷節(jié)”“頑痹”“尪痹”等相似[3]?！端貑枴ご谭ㄕ撈吩唬骸罢龤獯鎯?，邪不可干?！薄端貑枴て綗嵴撈吩唬骸靶皻馑鶞悾錃獗靥??！彼巍烙煤汀稘健吩唬骸敖砸蝮w虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也?！薄杜R證指南醫(yī)案·痹》曰：“有暑傷氣，濕熱入絡而為痹者?！钡莱霰静∧藱C體正氣不足，風寒濕熱等外邪乘虛侵襲所致。婁多峰教授認為，本病病因相當復雜，包括稟賦不足、久病大病后、產后、勞逸過度、氣候異常、居住環(huán)境欠佳、起居不慎、七情、飲食、跌撲損傷等，總體歸納為正虛、邪侵、痰瘀三大因素[4]。其基本病機是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風寒濕熱等邪痹阻脈絡，留駐關節(jié)，痰瘀痹阻。本病初起，風寒濕熱等外邪侵襲，多以邪實為主，病久邪正交爭，虛因邪生，出現氣血不足、肝腎虧虛之候，氣虛則無力鼓動，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，形成痰瘀，正如清·王清任《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達血管，血管無力，必停留而瘀。”正虛則外邪易侵，邪入則正氣暗耗，虛、邪可致瘀，而“瘀血不去，新血不生”，瘀又可致虛，虛邪瘀三者相互關聯，互為因果，交結難解，形成惡性循環(huán)[5]。

2 歷節(jié)清飲解析

歷節(jié)清飲源于1994年出版的《婁多峰論治痹病精華》，其原方為：忍冬藤60 g、嫩桑枝30 g、蠶砂30 g、山梔子12 g、土茯苓30 g、綿萆薢30 g、防己15 g、青風藤30 g、丹參30 g、醋香附20 g、生地黃20 g、石斛20 g、知母20 g、生黃芪30 g。每日1劑，水煎后分2次口服。功效以清熱解毒、祛風除濕、活血通絡為主，兼以益氣養(yǎng)陰。主治頑痹邪實候熱證（RA活動期），癥見關節(jié)腫痛發(fā)熱、活動受限，全身常常伴有發(fā)熱或自覺有熱;舌質紅，苔黃膩，脈弦數或濡數。中后期RA患者多為久病不愈、正氣已虧或口服西藥不能耐受，以虛熱證最為常見，其主癥歸納為：四肢關節(jié)腫脹、僵硬、疼痛，局部熱感，活動不利，發(fā)熱（自覺發(fā)熱、五心煩熱、頭面烘熱、骨蒸潮熱）或低熱不退，顴紅，乏力，盜汗，口鼻干燥，咽干咽痛，口干苦欲飲，小便短黃，大便干結;舌質紅少津，無苔或薄黃苔，脈細數。另外，婁多峰教授另一個驗方清痹湯治療邪實候熱證，但經過對比兩方、臨床驗證后發(fā)現，歷節(jié)清飲加減更適合于RA虛熱證的治療。

RA虛熱證的常見病因為素體陰虛，或后天失養(yǎng)，如婦人產后及久病精血虧虛，或虛者久用溫燥之藥陰血燥傷，此時若體內虛熱與外感濕熱相合，則會加重經絡關節(jié)痹阻，失治誤治，病延日久，病邪深入，進而虛因邪生，陰精不足，發(fā)展為虛熱證。婁多峰教授認為，RA虛熱證的病性是本虛標實，陰虛為本，熱或濕熱為標，正虛是RA發(fā)病的內在因素，且RA為慢性病，病久多虛，因此在虛、邪、瘀三者中，婁多峰教授把“虛”放在首位，認為扶正是治痹之本[6]，同時治本也是中醫(yī)的優(yōu)勢。歷節(jié)清飲作為“虛邪瘀”理論下的驗方之一，扶正、祛邪、化瘀兼顧，功可滋陰清熱，通經活絡。方中生地黃、忍冬藤共為君藥，生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血，忍冬藤清熱解毒、疏風通絡，兩者共用滋陰清熱、通經活絡。知母、石斛滋陰清熱，丹參養(yǎng)血清心、活血止痛，蠶砂祛風除濕、活血止痛，山桅子清利濕熱、涼血消腫，土茯苓解毒、除濕、通利關節(jié)，綿萆薢利濕除痹，防己清熱除濕、利水消腫，青風藤祛風除濕、通經活絡，此九味藥輔助君藥養(yǎng)陰、清熱，又可除濕消腫、活血定痛，共為臣藥。生黃芪補氣固表、防邪外侵，醋香附疏肝理氣，防大隊滋陰藥壅滯，共為佐藥。嫩桑枝祛風通絡、利關節(jié)，引諸藥走達四肢，為使藥。從婁多峰教授“虛邪瘀”治痹理論來看，本方以祛邪為主，主要為濕熱之邪，如忍冬藤、蠶砂、山梔子、土茯苓、生地黃、知母、萆薢、防己、青風藤;扶正次之，主要以滋陰為主，如生地黃、石斛、丹參、知母、生黃芪;化瘀藥最少，有丹參、香附。婁多峰教授認為，由于虛、邪、瘀三者相互影響，互為因果，在組方時要把握扶正、祛邪、祛瘀兼顧的原則，這樣才能逐漸打破虛、邪、瘀三者之間的雙向惡性循環(huán)，有效控制病情。

3 用藥經驗

婁多峰教授用藥也遵循虛邪瘀理論，盡量選用藥少力專、價廉效優(yōu)之中藥。所謂“藥少力?！?，是指婁多峰教授組方一般為12味左右，不超過15味，但藥量常常不拘泥于藥典。婁多峰教授認為，RA是慢性病，病情復雜，風、寒、濕、熱、痰瘀等邪交結于體內，且患者久服藥物有一定耐藥性，臨證時非大劑量藥物而不效，但務必中病即減，尤其是祛邪藥。方中忍冬藤為虛熱證RA必用之品，尤其是伴有咽干、咽痛時用之更為適宜，忍冬藤為藤類藥物，凡藤蔓之屬，皆能通經入絡，其味甘性寒，除性味、功效與金銀花相似外，還能清絡中之熱，通絡中之滯，具有清熱祛風、活血通絡的作用，經常用于四肢關節(jié)紅腫熱痛、身熱、舌紅者，婁多峰教授認為，此藥祛邪且不傷正，久服可延年益壽、提高免疫，功似非甾體抗炎藥可緩解疼痛，其用量多為30～90 g，最多曾用至120 g。現代藥理學研究表明，忍冬藤可抗菌、抗炎、解痙。山梔子苦寒，合用忍冬藤可清熱利濕、疏風通絡，使熱從小便出，尤適于關節(jié)紅腫疼痛、屈伸不利者，用量多為9～12 g。生地黃用量范圍為15～30 g，常用量30 g，量小則養(yǎng)陰力弱，超過30 g影響食欲，但虛熱較甚時，可用至60 g，須配少量芳香健胃藥如砂仁、石菖蒲等緩其滋膩。石斛甘淡、微寒，養(yǎng)陰益胃、清熱生津，婁多峰教授言其養(yǎng)胃陰、益腎水、益精氣、長肌肉、清肺熱、退虛熱，多用于熱病傷陰或久服伐胃藥物使筋脈失濡、胃氣被灼患者，用量范圍為12～20 g，常用量15 g。土茯苓甘、淡性平，解毒、除濕、通利關節(jié)，《本草綱目》稱之“強筋骨、利關節(jié)、止泄瀉”，婁多峰教授言其還有健脾作用，用量范圍為20～60 g，常用量20 g。知母清熱瀉火、滋陰潤燥，常用量20 g，綿萆薢常用量30 g。嫩桑枝性平，通行善走，能祛風濕、通經絡、達四肢、利關節(jié)、行水氣、止疼痛，尤宜于上肢肩臂疼痛，為引藥達于肩臂的引經藥之一，用量范圍為15～60 g，常用量30 g。丹參苦、微寒，歸心、肝經，活血調經、涼血消癰、安神，婁多峰教授認為，丹參一物替代四物湯養(yǎng)血活血，其性微寒，降而行血，血瘀不通必用之，常用量30 g。丹參、香附合用行氣活血通絡，香附用量范圍為9～15 g，常用量15 g。防己下行清濕熱、利二便，抗腫止痛，但其味苦伐中，往往為治標之藥，不能長期應用，用量范圍為15～20 g，常用量15 g。生黃芪味甘，補氣固表，用量范圍15～120 g，常用范圍30～60 g。婁多峰教授觀察，黃芪用30 g左右，療效多不明顯，用至90～120 g效果顯著，其曾在辨證無誤情況下，發(fā)現個別患者大劑量用黃芪2～3劑后，出現頭脹痛、耳赤、身痛加重，或腹瀉等現象，一般6劑藥后，或配佐藥或減量續(xù)服，上述反應可逐漸消失，故黃芪用量宜從小量30 g開始，逐漸增量，療效顯著[4]。青風藤祛風濕、通經絡，《本草綱目》言其“治風濕流注，歷節(jié)鶴膝”，現代藥理學研究發(fā)現，其所含青藤堿對特異性免疫、非特異性免疫及細胞免疫均有抑制作用，具有抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳等作用[7]。青風藤可引起皮膚瘙癢、皮疹，嚴重者出現過敏性休克，對于有過敏史的患者，使用時要注意。

加減：原方祛蠶砂。陰虛較甚者，加麥冬20 g、玉竹15 g、砂仁（后下）6～9 g，生地黃加至60 g;血虛者，加白芍30～60 g、熟地黃30 g（甚則60 g），若濕滯、腹脹便溏、痰多、水腫者，熟地黃慎用，必須應用時，可配伍砂仁或芳香健胃藥;氣分熱勝者，加生石膏90～120 g、薏苡仁30 g，婁多峰教授言生石膏用到90 g一般不會傷胃，配伍薏苡仁可減輕生石膏對胃的刺激，同時在方中配伍健脾養(yǎng)胃的中藥即可，言其生石膏曾用到每劑250 g（隨診時未發(fā)現），在隨診中，發(fā)現其曾生石膏用至每劑200 g，每日1劑，分3次服用，用藥者為16歲的斯蒂爾病患者;濕熱勝者，加絡石藤20～30 g、虎杖20 g、白花蛇舌草30 g、薏苡仁30～60 g、菝葜30～60 g;關節(jié)畸形、疼痛明顯者，加地龍12～30 g、全蝎12～15 g。另外，食少腹?jié)M者，加茯苓、白術、焦麥芽、焦山楂、焦神曲;肌肉瘦削者，加山藥;腰膝酸軟者，加桑寄生、酒女貞子、續(xù)斷;難以入眠者，加炒酸棗仁、首烏藤;上肢疼痛明顯者，加姜黃，加重桑枝用量;下肢疼痛明顯者，加川牛膝;頸項痛者，加粉葛根、川芎。需要說明的是，以上藥物的用量是婁多峰教授治療風濕病的成人用量，有的明顯多于藥典，在臨床應用時，要注意精確辨證，隨癥加減，因人而異，靈活運用。

4 病案舉例

患者，女，49歲，體質量41 kg，2016年8月7日初診。以漸進性四肢多關節(jié)腫痛、畸形、活動受限15年為主訴?，F病史：2001年秋，患者汗出受風后出現右手中指近指關節(jié)腫痛，漸出現雙手近指、雙踝等多關節(jié)腫痛僵硬，間斷在當地診所口服藥物對癥治療，不詳。2006年至某醫(yī)院以“類風濕關節(jié)炎”為診斷口服藥酒治療2個月，因胃不耐受，停用，后在當地曾口服“偏方、風濕康、激素類、藏藥”等藥物治療至今，漸出現雙腕、雙膝、雙足趾、雙肘等多關節(jié)腫痛、畸形、活動受限。2個月前，配合全蝎烤焦研成粉末口服治療，疼痛減輕，仍口服甲潑尼龍片2 mg，每日1次。10 d前，因陰雨連綿，癥狀加重，經人介紹來我院治療。癥見：雙手指、雙腕、雙肘、雙足趾等四肢多關節(jié)腫痛、僵硬、活動受限，腫處熱感，疼痛呈酸痛、刺痛感，關節(jié)局部怕涼，陰雨天及勞累后癥狀加重，頸背部僵痛、活動受限、晨起為甚，夜間時有低熱，手心熱、多汗，口干口渴，氣短、乏力，納呆，難以入睡，小便黃，大便稍干。舌質嫩紅，少苔，脈細數。實驗室檢查：紅細胞沉降率31 mm·h-1，類風濕因子88.37 IU·mL-1，抗鏈球菌溶血素“O”71.20 IU·mL-1，C反應蛋白39.90 mg·L-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體12.5 U·mL-1;白細胞6.50×109·L-1，紅細胞3.90×1012·L-1，血紅蛋白101 g·L-1，血小板計數198×109·L-1，淋巴細胞百分比22.8%，中性粒細胞百分比73.6%。X線片示雙手、雙腕關節(jié)骨質疏松，雙手近位指間關節(jié)及掌指關節(jié)間隙狹窄，雙手部分近端指間關節(jié)面侵蝕破壞，雙腕關節(jié)間隙消失，關節(jié)面侵蝕破壞、融合，雙手近端指間關節(jié)及雙腕關節(jié)周圍軟組織腫脹。?？茩z查：雙手指屈曲畸形、梭形腫脹，諸指近端指間關節(jié)、右手示指掌指關節(jié)及雙腕關節(jié)腫脹Ⅱ級，壓痛Ⅱ級，右腕強直，左腕關節(jié)掌屈、背伸各約10°;右肘關節(jié)腫脹、壓痛Ⅱ級，屈曲約40°、伸約100°;雙膝關節(jié)壓痛Ⅱ級、右膝關節(jié)屈曲約120°、伸約10°;雙踝關節(jié)及雙足跖趾關節(jié)腫脹、壓痛約Ⅱ級。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎（中度活動期）。中醫(yī)診斷：頑痹（虛熱證）。治宜滋陰清熱、通經活絡，方以歷節(jié)清飲加減。處方：生地黃30 g、忍冬藤30 g、青風藤30 g、桑枝30 g、土茯苓30 g、綿萆薢15 g、防己20 g、山梔子12 g、丹參12 g、醋香附12 g、石斛20 g、知母12 g、生黃芪30 g、絡石藤30 g、炒山楂15 g、六神曲15 g、炒麥芽15 g、石菖蒲9 g。7劑，水煎服，每日1劑。繼續(xù)服用甲潑尼龍片

2 mg，每日1次。

2016年8月13日二診，患者雙手、雙腕、雙肘、雙足諸關節(jié)腫痛減輕，活動較前靈活，納食好轉，頸背部僵痛，晨起為甚，時有夜間低熱，仍手心熱、多汗，口干渴，乏力，難以入睡，小便黃，大便稍干。舌質嫩紅，少苔，脈細數。癥狀減輕，中藥守方繼服10劑，水煎服，每日1劑。

2016年8月22日三診，患者乏力、口干、手心熱減輕，納食、睡眠均好轉，體溫穩(wěn)定，諸關節(jié)腫痛持續(xù)減輕，頸背部僵痛減輕，行走較前靈活，體質量42.5 kg。舌質嫩紅，少苔，脈細數。中藥守方去防己、山梔子，繼服30劑，每日1劑，同時給予院內制劑口服，囑患者避風寒，勿勞累，保持心情舒暢，適度功能鍛煉。約40 d后，患者來電訴堅持服上藥1個月，體溫正常，病情穩(wěn)定，但是中藥湯劑停用1周后，再次出現低熱，囑其在當地守方取藥繼服1個月，院內制劑連續(xù)服用半年。半年后回訪，病情穩(wěn)定，體質增強。

按語：女性經孕產乳皆易傷氣耗血，患者汗出后，正氣不足，衛(wèi)外無力，風寒濕邪乘虛而入，痹阻經絡、關節(jié)，不通則痛。且本病日久，久服藥物，脾胃受損，氣陰暗耗兼氣血生化乏源，故見夜間時有低熱，手心熱、多汗，口干口渴，氣短、乏力等虛熱諸癥。患者病變局部怕涼似寒證，但從整體及舌脈來看，陰虛癥狀明顯，其寒象乃正氣不足，對外界環(huán)境適應能力低下所致，所以會出現陰雨天癥狀加重的情況。“久病多虛，久病多瘀”，寒濕之邪留滯日久，郁而化熱，故關節(jié)腫痛，腫處熱感，疼痛呈酸痛、刺痛感，且長期難愈，出現骨質破壞及關節(jié)畸形。按照“虛邪瘀”理論，此患者目前以虛、邪為主，瘀次之，虛主要表現為陰虛、氣虛，臟腑以脾腎虛為主，邪主要為濕、熱之邪，瘀為血瘀、痰瘀。故以歷節(jié)清飲加減以滋陰、清熱、通經活絡，同時注意祛濕消腫以治標，但不忘祛瘀，如方中丹參、香附。組方用藥“扶正不礙祛邪，祛邪不傷正氣”，虛邪瘀三者兼顧，從而打破虛邪瘀三者之間的交結（互為因果）關系[8]，藥物之間相互協調，藥雖平凡，療效不凡。因患者體瘦，故藥物用量相對不多。經過治療后，患者癥狀減輕，體質量增加，提示正氣漸復，病情逐步得到控制。脾胃是后天之本，患者脾胃已損，所以在癥狀減輕后，及時撤減苦寒伐胃的藥物。婁多峰教授常言，RA作為慢性病之一，只要辨治合理，用藥必須長期堅持，一般3個月左右起效，3年左右90%的患者病情可以得到控制，前提是患者必須積極配合，慢性病“三分治七分養(yǎng)”，患者的積極配合及調養(yǎng)非常重要。

5 小 結

通過加減，歷節(jié)清飲可用于治療RA早期的邪實候熱證，也可用于治療RA中后期的虛熱證，這一切都是源于適合風濕病的“虛邪瘀”理論。婁多峰教授認為，風濕病的病因、病機、組方、用藥、調護都不能脫離“虛邪瘀”，“虛邪瘀”貫穿于風濕病始終，但是每個時期的“虛”“邪”“瘀”偏重不一，相應的出現“正虛候”“邪實候”“瘀血候”[9]，須精確分析、辨證，從而為每位患者制定高度個體化的治療方案。在RA的治療中，除了口服中藥，婁多峰教授也十分重視配合中藥熏洗、中藥外敷、針灸、推拿等綜合治療，即“雜合以治”，同時也不排斥在RA急性期應用西藥如非甾體抗炎藥、糖皮質激素等治標，待病情穩(wěn)定后再逐步撤減西藥。

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收稿日期：2022-01-26;修回日期：2022-03-05