李建煌

【摘 要】 大黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，是臨床上常用的一味要藥。不少學(xué)者認(rèn)為其有利濕之功所以治黃疸、淋證，但根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明，此說法存在謬誤，主要原因在于，治濕之法不離發(fā)汗、利小便，但大黃并無此二效，觀其臨床運(yùn)用，可知大黃功用主要在于逐瘀瀉熱通腑，善治熱結(jié)之證，而其所以能治療黃疸、淋證，也是因其能祛除瘀熱。

【關(guān)鍵詞】 大黃;利濕;發(fā)汗;利小便;祛瘀熱

【中圖分類號】R281.6?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）17-0086-03

Discussion about Rhubarb without the Action of Cleaning Damp

LI Jianhuang

Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510130，China

Abstract：

Rhubarb， first published in Shennong Bencao Jing， is a common medicine in clinical practice. Many scholars think that it has the advantage of cleaning damp so it can treat jaundice and stranguria. But according to the literature， this view may be wrong. The main reason is that the cure of wet from sweating and diuresis， but rhubarb has not this two effects. Its pharmacological action is driving blood stasis， removing heat， and clearing the organs. Because of the pharmacologic action， it can treat jaundice and stranguria.

Key words：

Rhubarb; Cleaning Damp; Sweating; Inducing Urination; Driving Blood Stasis and Removing Heat

大黃首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，為蓼科植物掌葉大黃、唐古特大黃或藥用大黃的干燥根和根莖[1]。該藥能蕩滌腸胃，推陳致新，力猛善行，走而不守，斬關(guān)奪門，有“將軍”之美譽(yù)[2]，是臨床上最為常用的藥物之一，但因其藥性迅猛而列為下品[3]。人民衛(wèi)生出版社出版的《中藥學(xué)（第2版）》[2]教材里對大黃功效的總結(jié)：瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃?，F(xiàn)今不少學(xué)者亦以此為玉律，認(rèn)為大黃有“清熱利濕[4]”功用。然筆者以為其中大黃利濕這一功用卻有不妥，今對此論述于下。

1 教材釋義之謬誤

對于大黃利濕功效的解釋，書中以茵陳蒿湯而言其能治療濕熱黃疸，以八正散而言其能治療濕熱淋證[2]。但方劑學(xué)中，對茵陳蒿湯用大黃的解析卻是“佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導(dǎo)瘀熱從大便而下”[5]，并未提及利濕祛濕之處;而對八正散用大黃的解析雖然是“大黃蕩滌邪熱，并能使?jié)駸釓拇蟊愣ァ盵5]，但此中也有偏頗，蓋濕病者，以發(fā)汗、利小便為其主要邪之出路，而未提及利大便以祛濕熱之法[6]。

2 濕當(dāng)“發(fā)汗”與“利小便”機(jī)制考究

濕者，濕水同類，在天為雨露，在江河為水，在土中為濕，二者易于相合，但水屬液體而有質(zhì)有形，濕為氣體有質(zhì)無形[7];濕邪為病，有內(nèi)外因之分，外因者，感受天地之濕，自表傳來;內(nèi)因者，或形寒飲冷，或酒客中虛[7]。濕病以外濕為主，則發(fā)汗為基本治法，以內(nèi)濕為主，則利小便為基本治法[6]。《素問·湯液醪醴論》亦有以“開鬼門，潔凈府”為治水濕之法，而所謂“鬼門”是指汗孔，“開鬼門”即為發(fā)汗，“凈府”是指膀胱，“潔凈府”即通利小便[8]。而清代錢天來亦認(rèn)為對于濕熱黃疸，無汗與小便不利是發(fā)黃之原因[9]，這也間接說明了發(fā)汗、利小便是濕邪主要出路。

2.1 發(fā)汗法 朱丹溪在《格致余論》中言曰：“（外濕）凡受必從外入，多自下起，以重腿腳氣者多，治當(dāng)汗散?！薄督饏T要略》之“痙濕暍病脈證”篇中，有“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解”“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯，發(fā)其汗為宜”，而此間之風(fēng)濕者，外濕也，依仲景之意，當(dāng)治以發(fā)汗也。在《金匱要略》“水氣病脈證并治”篇中，亦有“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，發(fā)汗乃愈”，而濕水同源，依仲景之法，水病之部位以腰分上下，腰上之水，治以汗法也。

2.2 利小便 《金匱要略》中有“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)（一作緩）者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便?！?此內(nèi)外合濕之證，濕邪內(nèi)阻影響膀胱氣化而小便不利，濕趨大腸則大便反快，其內(nèi)濕不去則陽氣不足外達(dá)而祛外濕，唯利其小便以除內(nèi)濕，待陽氣一通，則外濕亦除[6]。葉天士在治溫病中有“通陽不在溫，而在利小便”之說，而陳光淞以為：“通陽不在溫而在利小便……蓋此語專屬濕溫，熱處濕中，濕蘊(yùn)熱外，濕熱交混，遂成蒙閉，斯時(shí)不開，則熱不由達(dá)，開之以溫，則又助其熱?！盵10]此即是濕熱之病的治療大法，亦是利小便也[11]。李仲愚[12]前輩認(rèn)為，內(nèi)濕者由于病者脾、腎素虛，體內(nèi)過剩之水分而不能正常排泄，停滯于肌表或體內(nèi)而成為濕淫之疾，故當(dāng)治以溫脾補(bǔ)腎、調(diào)胃和中、利水除濕，但他也強(qiáng)調(diào)，內(nèi)濕溢于上者，也宜發(fā)汗解表，但總不離發(fā)汗與利小便。

3 大黃無利濕功用議

3.1 大黃功效考 大黃一藥，首出《神農(nóng)本草經(jīng)》，書中言：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”《藥品化義》中則言：“（大黃）專攻心腹脹滿，胸胃蓄熱，積聚痰實(shí)，便結(jié)瘀血，女人經(jīng)閉?！笨梢姶簏S主要在通利腸胃，不論瘀血、宿食、燥結(jié)，而并無利尿之功，更無發(fā)汗之效，因此亦無利濕之用。

同時(shí)，大黃所治積聚痰濕、便結(jié)瘀血、留飲宿食，皆為有質(zhì)有形之邪物，繆希雍亦云其“除實(shí)熱燥結(jié)，下有形積滯之要品”[13]，而濕為氣體有質(zhì)無形[7]，故利濕之說實(shí)難茍同?；蛞浴侗静菥V目》中“（大黃治）下利赤白，里急腹痛，小便淋瀝”，當(dāng)是有利尿利濕之效，然須知書中仍有“實(shí)熱燥結(jié)，潮熱譫語，黃疸，諸火瘡”，故知其證當(dāng)是熱實(shí)為主，依胡希恕老師所言“水火進(jìn)退”之理論，“火進(jìn)者，濕自然退”[14]，熱實(shí)則燥結(jié)，此所以大承氣湯用芒硝之意，蓋大便燥結(jié)，非潤燥無以通腑。而小便淋瀝，是熱而非濕也，如《諸病源候論》所概括其是由腎虛膀胱熱所致[15]，故大黃所以治小便淋瀝者，非利小便也，乃是祛瘀熱也。

且黃煌教授運(yùn)用大黃時(shí)，所謂的“大黃舌”乃是“口燥舌黃，舌質(zhì)堅(jiān)老而紅，甚或舌面起紅刺，舌苔黃，或見焦黃”[16]，由此舌象可知，大黃適應(yīng)證者，乃熱盛津燥也，何濕之有？而有學(xué)者亦在其論文中總結(jié)大黃的主要功用在于瀉下攻積、清熱涼血、瀉火解毒、祛瘀通經(jīng)，而未重點(diǎn)談及利濕之功效，雖其在文中也提及利濕退黃功效，但其實(shí)討論的是大黃退黃護(hù)肝之功，而未及利濕[17]。

再者，觀大黃常用諸方中，三承氣湯方，不論大小承氣湯還是調(diào)胃承氣湯，皆是陽明腑實(shí)熱結(jié)之證，其中，大承氣湯治陽明腑實(shí)證，小承氣湯治陽明腑實(shí)輕證，而調(diào)胃承氣湯治陽明胃腸燥熱證[5];大柴胡湯方中用大黃，旨在配伍枳實(shí)以瀉陽明熱結(jié)[5];而大陷胸湯方，雖治水熱互結(jié)之結(jié)胸證，卻是燥屎內(nèi)結(jié)而小便不通，熱結(jié)大腸而水結(jié)膀胱，用大黃配合芒硝意為通腑瀉熱，而逐水者，實(shí)則甘遂也。

另外，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，大黃主要藥物成分為蒽醌類、二苯乙烯類、苯丁酮類、色原酮類、鞣質(zhì)類、多糖類等[18]，其現(xiàn)代藥理作用主要有瀉下、抗炎、止血、抗氧化、降血糖、降血脂，并未提及利尿、發(fā)汗等祛濕作用[19]。

3.2 大黃祛瘀熱所以治黃疸 言大黃有利濕之功，多源于茵陳蒿湯治黃疸。如黃疸一病，《傷寒雜病論·陽明病脈證并治》中以為“此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”，《諸病源候論·急黃候》言：“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因?yàn)闊岫舅?，故卒然發(fā)黃”，《景岳全書》亦曰：“陽黃證多以脾濕不流，郁熱所致，必須清火邪，利小水”，故可知其主要病因乃是瘀熱內(nèi)結(jié)所致。而大黃清熱而能祛瘀，故茵陳蒿湯選而用之，而非因其有利尿利濕之功。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，大黃之所以能退黃，在于大黃能疏通肝內(nèi)毛細(xì)膽管，促進(jìn)膽囊收縮，并使奧狄氏括約肌舒張，從而增加膽汁分泌[20]。其次，大黃通過瀉下作用，阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)，減少膽紅素重吸收[21]，而非通過通利小便而起作用。然仲景所言“諸病黃家，但利其小便”，則茵陳蒿湯一方，倘若無利尿之藥，何以治黃疸？蓋《藥類法象》中言“（梔子）治心煩懊惱而不得眠，心神顛倒欲絕，血滯而小便不利?！鄙綏d子具有利尿通淋的功能，能夠使得患者排尿困難及小便不暢的癥狀得到有效緩解[22]。同時(shí)，現(xiàn)代藥理研究表明，梔子可發(fā)揮降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫及利尿、鎮(zhèn)痛消炎功效[23]。這皆明確說明了梔子的利尿作用?！睹t(yī)別錄》言：“（茵陳）通身發(fā)黃，小便不利，除頭熱，去伏瘕?！爆F(xiàn)代研究證明，茵陳其藥理功效包括利膽、保肝、抗病原微生物、利尿、解熱、抗炎、降血壓、降血脂、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)新陳代謝、抗骨質(zhì)疏松兼能保護(hù)神經(jīng)[24]，明確提出了其利尿作用。同時(shí)，也有研究認(rèn)為，茵陳有較強(qiáng)利尿作用，因此水、電解質(zhì)紊亂者不宜長期大劑量使用[25]。故茵陳蒿湯中，以茵陳、梔子清熱利小便以祛濕。

4 小結(jié)

大黃為臨床一味猛藥，是證而用之可效如桴鼓。然醫(yī)家對其功效總結(jié)，卻有偏頗之處，其確有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)之功，但并無利濕之效，蓋利濕之法，不離發(fā)汗、利小便，而此二用皆為大黃所不得，而其所以治淋、治黃疸，皆是因其有祛瘀熱之功。孫思邈有言：“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此。”故治病之法，當(dāng)審之慎之，而所治之方，皆由諸藥以成，所以每方每藥，對其性味歸經(jīng)，尤其功效，當(dāng)明之知之，不可有絲毫偏誤，而害人之命也，茲所以此文章撰寫之所求也。

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（收稿日期：2022-01-06 編輯：杜玲玉珊）