張娟利，陳亞絨

1.西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 臨潼 710077；

2.武功縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 武功 712200

高血壓屬于臨床常見的心血管疾病，隨著病情的進(jìn)展易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；而頸動(dòng)脈是最容易引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的位置，極易造成頸動(dòng)脈狹窄甚至導(dǎo)致閉塞性病變，進(jìn)而引起缺血性腦卒中發(fā)生，威脅患者的生命安全[1-3]。臨床上常通過心電圖相關(guān)指標(biāo)觀察高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化病情發(fā)展情況。有研究認(rèn)為可以通過觀察心電圖監(jiān)測(cè)患者心率減速率(DC)及心率變異性(HRV)了解高血壓并發(fā)腦卒中的病情進(jìn)展情況，從而進(jìn)行有針對(duì)性治療，以防缺血性腦卒中發(fā)生，因此評(píng)估患者的自主神經(jīng)損傷情況，在高血壓腦卒中的防治中具有良好的指導(dǎo)作用[4-5]。為了進(jìn)一步降低高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化患者缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，本文通過研究患者的心電圖變化情況，探討高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦卒中的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年7月至2020年3月在西電集團(tuán)醫(yī)院就診的110例高血壓患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡不超過80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意積極配合者；因其他疾病引發(fā)的心功能異常者；重要臟器功能嚴(yán)重不全者；免疫疾病、感染性疾病及惡性腫瘤者。根據(jù)頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度(IMT)分為A組(IMT≥1.0 mm，87例)和B組(IMT＜1.0 mm，23例)。A組患者中男性45例，女性42例；年齡41～78歲，平均(55.70±6.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為21～25 kg/m2，平均(23.20±1.87)kg/m2；斑塊類型：無斑塊24例，穩(wěn)定性斑塊43例，不穩(wěn)定性斑塊20例。B組患者中男性13例，女性10例；年齡39～79歲，平均(56.08±5.72)歲；BMI為21～23 kg/m2，平均(22.91±2.15)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者知情并簽署矯情同意書。

1.2 觀察指標(biāo)(1)心電圖評(píng)估：通過心電圖分析系統(tǒng)(該系統(tǒng)購(gòu)于杭州百惠醫(yī)療設(shè)備有限公司)對(duì)全部患者的24 h動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。具體方法：取動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)分析儀，患者平臥位；檢查患者體毛情況，將阻礙電極片黏貼的體毛刮掉；消毒，黏貼電極片；黏貼完畢后，用膠布再次固定電極片；將記錄盒擺放好，安裝好電池；患者攜帶設(shè)備，注意電極位置，和家屬共同記錄24 h內(nèi)活動(dòng)情況及時(shí)間點(diǎn)；24 h后拆卸設(shè)備，分析數(shù)據(jù))。通過計(jì)算機(jī)計(jì)算得出心率減速率(DC)、心率變異性(HRV)、低頻功率/高頻功率(LF/HF)，其中HRV相關(guān)指標(biāo)包括RR總體標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、差值方根值(rMSSD)。(2)頸動(dòng)脈粥樣硬化評(píng)估：通過彩色多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)患者雙側(cè)頸動(dòng)脈，頸動(dòng)脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：IMT在1.0～1.5 mm屬于頸動(dòng)脈IMT增厚，IMT≥1.5 mm可判定斑塊形成，即IMT≥1.0 mm可診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化，根據(jù)彩超顯示的斑塊形態(tài)及回聲特征對(duì)斑塊類型進(jìn)行分型，其中穩(wěn)定性斑塊表現(xiàn)為扁平斑及硬斑，不穩(wěn)定性斑塊表現(xiàn)為軟斑及潰瘍斑。(3)缺血性腦卒中發(fā)生情況：通過頭顱CT、MRI及患者臨床特征及相關(guān)生化指標(biāo)檢查，參照缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[8]進(jìn)行診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件包分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心電圖變化比較A組患者的DC、SDNN、rMSSD及LF/HF值明顯低于B組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的心電圖變化比較(±s)

表1 兩組患者的心電圖變化比較(±s)

組別A組B組t值P值例數(shù)87 23 DC(ms)5.57±1.32 6.34±1.65 2.357 0.020 SDNN(ms)96.39±10.90 110.30±9.05 5.624 0.001 rMSSD(ms)22.85±4.02 24.76±4.31 1.996 0.048 LF/HF 5.41±1.29 6.46±1.57 3.313 0.001

2.2 A組不同類型斑塊患者的心電圖變化比較A組中不同類型斑塊患者的DC、SDNN、rMSSD及LF/HF值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與無斑塊組比較，穩(wěn)定性斑塊組及不穩(wěn)定性斑塊組患者的DC、SDNN、rMSSD及LF/HF值均明顯降低，與穩(wěn)定性斑塊組患者比較，不穩(wěn)定性斑塊組患者的DC、SDNN、rMSSD及LF/HF值均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 A組不同類型斑塊患者的心電圖變化比較(±s)

表2 A組不同類型斑塊患者的心電圖變化比較(±s)

注：與無斑塊組比較，a P＜0.05；與穩(wěn)定性斑塊組比較，b P＜0.05。

組別無斑塊組穩(wěn)定性斑塊組不穩(wěn)定性斑塊組F值P值例數(shù)24 43 20 DC(ms)6.21±1.59 5.53±0.85a 4.82±0.51ab 10.182 0.001 SDNN(ms)105.28±12.14 98.39±8.30a 81.42±7.56ab 37.346,0.001 rMSSD(ms)24.42±3.13 22.90±2.17a 20.46±1.89ab 14.780 0.001 LF/HF 6.31±1.36 5.67±0.82a 3.77±0.97ab 36.700 0.001

2.3 兩組患者的缺血性腦卒中發(fā)生率比較B組患者均無缺血性腦卒中發(fā)生。A組患者中出現(xiàn)缺血性腦卒中16例，缺血性腦卒中發(fā)生率為18.39%，A組患者的缺血性腦卒中發(fā)生率明顯高于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.950，P=0.026)。

3 討論

現(xiàn)階段有研究表明，高血壓、缺血性腦卒中及高血壓合并缺血性腦卒中在我國(guó)發(fā)病率較高，且其發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)[9-10]，其中缺血性腦卒中的發(fā)生與腦供血相關(guān)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄、閉塞或存在供血缺乏密切相關(guān)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，頸動(dòng)脈粥樣硬化可作為缺血性腦卒中關(guān)鍵的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高血壓又可成為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-13]，其作用機(jī)制主要是高血壓導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化病變，而動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展可致使IMT增厚，若沒有進(jìn)行及時(shí)有效的監(jiān)測(cè)防治，可造成斑塊內(nèi)出血和易損斑塊，并逐步形成血栓，進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞，致使機(jī)體發(fā)生栓塞性缺血性腦卒中[14-16]。張?jiān)Ｎ牡萚17]通過DCG監(jiān)測(cè)了高血壓患者頸動(dòng)脈粥樣的發(fā)展，認(rèn)為觀察心電圖相關(guān)變化可有效了解頸動(dòng)脈IMT與高血壓患者發(fā)生缺血性疾病的關(guān)系，其對(duì)患者是否發(fā)生心肌缺血及相關(guān)心血管疾病具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。金鈴膽等[5]通過DCG監(jiān)測(cè)患者的DC、HRV及LF/HF指標(biāo)，認(rèn)為上述指標(biāo)的改變可有效評(píng)估高血壓合并腦卒中患者的自主神經(jīng)損傷情況。

DC、HRV是評(píng)估對(duì)自主神經(jīng)功能的兩項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)。DC是一種評(píng)估自主神經(jīng)功能的新型指標(biāo)，在臨床心電圖監(jiān)測(cè)中得到廣泛的關(guān)注，具有單獨(dú)分析、可定量監(jiān)測(cè)迷走神經(jīng)強(qiáng)度、難以被外界因素干擾等優(yōu)勢(shì)。當(dāng)DC值下調(diào)時(shí)，患者發(fā)生猝死的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。HRV指標(biāo)已廣泛應(yīng)用臨床心率相關(guān)的評(píng)估，其具有簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)及無創(chuàng)等特點(diǎn)。HRV指標(biāo)包括SDNN、rMSSD等，其中SDNN能反映交感神經(jīng)張力，評(píng)估整體的自主神經(jīng)功能；rMSSD則可反映迷走神經(jīng)張力[18-20]。頻域指標(biāo)中LF受交感神經(jīng)系統(tǒng)的控制，HF主要受副交感神經(jīng)傳出的調(diào)節(jié)，計(jì)算LF/HF值，可有效評(píng)估交感的平衡性[21]。本研究結(jié)果顯示，A組DC、SDNN、rMSSD及LF/HF值均明顯低于B組，兩組心電圖變化指標(biāo)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示出現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者其自主神經(jīng)功能受到一定損傷。同時(shí)本研究對(duì)不同病情嚴(yán)重程度的高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化患者的動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，穩(wěn)定性斑塊組及不穩(wěn)定性斑塊組DC、SDNN、rMSSD及LF/HF值明顯低于無斑塊組；而不穩(wěn)定性斑塊組DC、SDNN、rMSSD及LF/HF值明顯低于穩(wěn)定性斑塊組。進(jìn)一步提示患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展與自主神經(jīng)功能受損密切相關(guān)。分析原因可能是：(1)靜脈粥樣硬化斑塊的形成及發(fā)展可促進(jìn)缺血性腦卒中疾病的發(fā)生，而缺血性腦卒中本身就會(huì)對(duì)患者的的自主神經(jīng)功能有一定的影響，進(jìn)而影響機(jī)體的心血管系統(tǒng)，引發(fā)各種心率失調(diào)，心功能異常，嚴(yán)重可致使心臟驟停，造成患者死亡[22]；(2)高血壓疾病引起的晝夜血液節(jié)律的消失是導(dǎo)致靶器官損傷引發(fā)的心、腦腎等臟器不良病變的重要因素。為進(jìn)一步探索高血壓勁動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展與缺血性腦卒中發(fā)生的關(guān)系，本研究結(jié)果顯示，B組患者發(fā)生缺血性腦卒中的概率明顯高于A組，說明勁動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者更易引發(fā)缺血性腦卒中。由此可知，通過24 h DCG監(jiān)測(cè)高血壓患者DC、HRV及LF/HF相關(guān)心電指標(biāo)，觀測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，對(duì)預(yù)防、診治缺血性腦卒中疾病有重要意義。

綜上所述，與單純高血壓患者比較，高血壓頸動(dòng)脈粥樣硬化患者心電圖變化較為異常，其自主神經(jīng)功能損傷隨著硬化斑塊的形成進(jìn)一步加劇，病變?cè)蚩赡芘c其缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。