溫州市中醫(yī)院(325000)

徐偉麗△

【提 要】 目的 分析某中醫(yī)三甲醫(yī)院入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供依據(jù)。方法 從病案系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)中提取2018-2020年出院轉(zhuǎn)歸為死亡，并且實(shí)際住院天數(shù)小于或等于1天的患者，共369例。結(jié)果 入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例共369例，占死亡病例的19.09%。男性患者231例，女性患者138例，男女之比為1.67∶1，以≥80歲年齡組所占比例最高；入院24小時(shí)死亡病例以急診入院所占比例最高，占77.24%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入所占比例最低。入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例病種排名前3位為腦出血、重癥肺炎、急性心肌梗死；入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例數(shù)前3位科室是EICU、綜合ICU、心內(nèi)科，78.86%的病例屬于高風(fēng)險(xiǎn)組。結(jié)論 分析入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例的數(shù)據(jù)能發(fā)現(xiàn)高危人群，可反映出醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)與缺陷管理的重點(diǎn)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類數(shù)據(jù)的長(zhǎng)期監(jiān)控和內(nèi)涵分析。

死亡病例管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，住院病死率是評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)水平與醫(yī)療質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]。然而患者死亡除與醫(yī)療服務(wù)水平相關(guān)外，與疾病嚴(yán)重程度、患者自身情況密切相關(guān)，因此僅僅用粗住院病死率作為醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)并不客觀。入院后24小時(shí)內(nèi)死亡的病例具有發(fā)病急、病情重和進(jìn)展快等特點(diǎn)，需要臨床醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)判斷病情并制定診療方案，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)管理的重中之重。本文為了解該類病例的流行病學(xué)特征，加強(qiáng)對(duì)該類病例的質(zhì)量管理，減少和杜絕可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛，對(duì)某中醫(yī)三甲醫(yī)院2018-2020年入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

資源來(lái)源與方法

1.資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于某中醫(yī)三甲醫(yī)院2018年1月-2020年12月住院病案首頁(yè)、醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)平臺(tái)中出院轉(zhuǎn)歸為死亡，并且實(shí)際住院天數(shù)小于或等于1天的患者，共369例。數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)、可靠。

2. 相關(guān)指標(biāo)解釋

死亡病例風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)根據(jù)DRGs組病例的住院病死率進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理來(lái)實(shí)現(xiàn)[3]，將住院病死率分布按照負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差、均值、正一倍標(biāo)準(zhǔn)差為分割點(diǎn)分為4個(gè)區(qū)間，由低到高分別定義為低、中低、中高、高風(fēng)險(xiǎn)死亡病例組。

3.統(tǒng)計(jì)方法

用excel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用行乘列表卡方檢驗(yàn)/Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，即P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況及入院科室

2018-2020年某院死亡病例共1932例。入院24小時(shí)內(nèi)死亡369例(占全部死亡病例的19.09%)，分別住入37個(gè)臨床科室，其中入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例居前3位的科室分別為：EICU(31.71%)、綜合ICU(16.80%)、心內(nèi)科(4.88%)。入院24小時(shí)內(nèi)死亡患者369例，男性患者231例，女性患者138例，男女之比為1.67∶1；最小年齡為出生后8個(gè)月，最大年齡96歲，中位年齡為63.64歲。以≥80歲年齡組所占比例最高，詳見(jiàn)表1。

表1 24小時(shí)內(nèi)入院死亡病例性別、年齡構(gòu)成分布

2.入院方式

24小時(shí)死亡病例以急診入院所占比例最高，占77.24%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入所占比例最低。將24小時(shí)內(nèi)入院死亡病例與同期其余死亡病例入院方式比較，構(gòu)成不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.256，P<0.001)，詳見(jiàn)表2。

表2 24小時(shí)內(nèi)入院死亡病例與同期其余死亡病例入院方式比較

3.入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例疾病病種排位

入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例排名前3位病種分別為：腦出血、重癥肺炎、急性心肌梗死，詳見(jiàn)表3。

表3 入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例病種排名前8位

4.手術(shù)情況

入院24小時(shí)內(nèi)死亡的369例病例中有46例入院后行急診手術(shù)，其中術(shù)后死亡居前3位的手術(shù)分別為：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、剖腹探查術(shù)、腦動(dòng)脈造影，詳見(jiàn)表4。

表4 入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例手術(shù)情況

5.死因風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別及發(fā)生季節(jié)構(gòu)成比

經(jīng)Fisher確切概率法，入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例與同期其余死亡病例死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)構(gòu)成不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例高風(fēng)險(xiǎn)組的構(gòu)成比更高，78.86%的病例屬于高風(fēng)險(xiǎn)組，詳見(jiàn)表5。從季節(jié)趨勢(shì)看，24小時(shí)死亡病例以冬季所占比例最高(37.40%)，其次分別為夏季(24.66%)、春季(18.97%)和秋季(18.97%)。

表5 2018-2020年不同死亡病例死亡風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別構(gòu)成比[n(%)]

討 論

某院24小時(shí)內(nèi)入院死亡患者男性多于女性，男女之比為1.67∶1，與其他研究類似[4]。出現(xiàn)這種性別差異，可能與男性在社會(huì)和家庭中承擔(dān)責(zé)任較重、生活工作壓力大，且男性吸煙、酗酒等不良生活習(xí)慣發(fā)生率高于女性等因素有關(guān)[5]。因此，在發(fā)展經(jīng)濟(jì)文化的同時(shí)，應(yīng)做好居民的健康宣教，關(guān)注男性健康；倡導(dǎo)積極健康的生活方式，定期體檢，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，減少社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)[6]。死亡患者各年齡段均有分布，70歲以上患者所占比例最多，主要死因?yàn)檠h(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病。目前我國(guó)已經(jīng)全面進(jìn)入了老年化社會(huì)，老年人身體機(jī)能日益衰退，且大多數(shù)合并多種基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)病，病情進(jìn)展快，死亡率高。因此，醫(yī)院應(yīng)了解本地區(qū)老年患者發(fā)病及死亡的一般規(guī)律及變化，從而有針對(duì)性地加強(qiáng)并優(yōu)化對(duì)老年患者疾病的監(jiān)控及診療[7]。

入院24小時(shí)內(nèi)死亡患者病種以腦出血為主，手術(shù)以冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)居首位。這與既往研究結(jié)果顯示入院24小時(shí)死亡原因多以車禍、外傷、腦外傷等疾病略有不同[8]。本研究樣本為一家中醫(yī)醫(yī)院，未開(kāi)設(shè)單獨(dú)的神經(jīng)外科，重點(diǎn)?？茷橹嗅t(yī)內(nèi)科和骨傷科，對(duì)腦外傷的救治能力相對(duì)不足。從季節(jié)趨勢(shì)分析，以冬季死亡率最高，夏季次之。浙江省有春、秋季短，夏、冬季長(zhǎng)的特點(diǎn)，而且季節(jié)之間氣候變化較大，盛夏極端最高氣溫可達(dá)40℃以上，隆冬極端最低氣溫可達(dá)零下幾度。在氣候變化很大的情況下，機(jī)體不能及時(shí)適應(yīng)這種變化，易導(dǎo)致慢性疾病(如：心腦血管疾病、呼吸道疾病等)急性加重[9]、死亡率高，提示醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)疾病的季節(jié)分布情況加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病種的管理。

從入院24小時(shí)內(nèi)死亡病例的死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分析，約78.86%患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，但仍有18.16%屬于中高風(fēng)險(xiǎn)組及1.83%中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例。同時(shí)，本次研究發(fā)現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)入院死亡患者中70%以上都是經(jīng)急診入院，另有21.14%死亡患者以門(mén)診入院。對(duì)于這部分中低風(fēng)險(xiǎn)和門(mén)診入院的死亡患者，應(yīng)作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的重點(diǎn)人群[10]。入院時(shí)看似病情平穩(wěn)的患者，可能其病情已十分危重，在短時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生急劇變化，提示門(mén)診醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人病情的判斷，對(duì)獲取的陽(yáng)性體征、陽(yáng)性結(jié)果和有鑒別診斷意義的陰性體征，需在歸納分析和進(jìn)行鑒別診斷的基礎(chǔ)上，迅速作出正確判斷和處置，提高預(yù)見(jiàn)性。除皮膚、耳鼻喉、眼科、泌尿外科外，某院24小時(shí)內(nèi)入院死亡病例分布在各個(gè)收治科室，這就要求各科室醫(yī)護(hù)人員均需熟悉并掌握危重病人搶救流程，尤其是對(duì)于平常收治病人相對(duì)較輕或平穩(wěn)的科室需要特別引起重視，定專人定

期檢查急救藥品，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)急救操作的訓(xùn)練，做到防患于未然。

死亡病例具有非常重要的科研和信息價(jià)值，“死亡”作為危重病例出院轉(zhuǎn)歸最客觀的指標(biāo)，在評(píng)估醫(yī)院危急重癥救治能力方面已越來(lái)越被重視[11]。此外，相關(guān)研究結(jié)果顯示，死亡病例缺陷的發(fā)生率是普通病例的2倍左右[12]。完整、準(zhǔn)確記錄病例是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果可靠性的基本保證。因此，醫(yī)院在提高診療和救治危重患者的同時(shí)，也要將入院24小時(shí)死亡病例的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重。