張 靜 劉云霞 劉 霞 張 冉

結(jié)直腸癌發(fā)病率居我國(guó)惡性腫瘤第3位[1]，且在60歲以后顯著上升[2]。腸造口是治療結(jié)直腸癌的有效手段，但在腸造口術(shù)后，老年患者自我護(hù)理能力較低，84.8%主要依賴于照顧者的照護(hù)[3]。研究顯示老年腸造口患者照顧者照顧能力不足，直接影響患者的康復(fù)效果[4]。因此，醫(yī)護(hù)人員有必要給予照顧者有效的干預(yù)，從而提高其照顧能力，進(jìn)而為患者居家照護(hù)做好準(zhǔn)備。以家庭為中心的授權(quán)模式(Family-centered empowerment model,FCEM)由感知威脅、提高自我效能、提高自尊和評(píng)價(jià)四個(gè)步驟組成，通過(guò)對(duì)患者、家屬進(jìn)行賦權(quán)以提高患者及家屬的動(dòng)機(jī)水平、心理狀態(tài)和疾病認(rèn)知水平等[5]。目前該模式已被應(yīng)用于癌癥兒童父母[6]、癲癇患者照顧者[7]等，并取得一定成效，但尚未見文獻(xiàn)報(bào)道該模式應(yīng)用于老年腸造口患者照顧者。本文以造口護(hù)理技能掌握率、照顧能力和照顧準(zhǔn)備度為切入點(diǎn)，探討以家庭為中心的授權(quán)模式在老年腸造口患者照顧者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月至2020年6月在本院行腸造口術(shù)的老年患者的照顧者37例為觀察組，選取2020年7月至2021年8月在院行腸造口術(shù)的老年患者的照顧者36例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)首次行腸造口術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院后獨(dú)居；(2)存在認(rèn)知障礙。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)為患者配偶、子女或兄弟姐妹等；(3)每日照顧時(shí)長(zhǎng)≥4 h。照顧者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受過(guò)造口護(hù)理培訓(xùn)；(2)為雇傭關(guān)系；(3)存在認(rèn)知障礙。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)健康教育，護(hù)士發(fā)放腸造口護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)，按照護(hù)理常規(guī)指導(dǎo)照顧者術(shù)前準(zhǔn)備、腸造口手術(shù)方式、術(shù)后注意事項(xiàng)、造口護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組實(shí)施以家庭為中心的授權(quán)模式健康教育，由研究者、1名護(hù)士長(zhǎng)，3名專科護(hù)士組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)。研究者負(fù)責(zé)制定干預(yù)方案，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)實(shí)施程序?qū)徍思百|(zhì)量控制，護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施和數(shù)據(jù)資料收集，干預(yù)前對(duì)護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)實(shí)施程序及注意事項(xiàng)。具體實(shí)施內(nèi)容：(1)感知威脅。術(shù)前1～2 d在病區(qū)示教室發(fā)放腸造口護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)，應(yīng)用多媒體，采用一對(duì)一的形式向照顧者介紹腸造口手術(shù)方式、術(shù)后注意事項(xiàng)、造口護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防、飲食、活動(dòng)等，耐心解答照顧者現(xiàn)有疑問(wèn)，每次30～40 min，每日1次，共2次。目的：使照顧者初步學(xué)習(xí)造口護(hù)理技能并做好長(zhǎng)期照護(hù)的生理和心理準(zhǔn)備。(2)提高自我效能。于術(shù)后第1周實(shí)施，每周2～3次，每次40 min，以3～6名照顧者為1組，由護(hù)士引導(dǎo)他們圍繞“造口護(hù)理中存在什么困難，需要提供哪些幫助，如何應(yīng)對(duì)照顧壓力”進(jìn)行交流分享，交流時(shí)長(zhǎng)控制在15～20 min。護(hù)士總結(jié)疑問(wèn)，及時(shí)解答，對(duì)照顧技能進(jìn)行指導(dǎo)，讓照顧者設(shè)想如果再遇到同樣的問(wèn)題怎么處理，分享預(yù)后良好案例，幫助他們樹立信心。通過(guò)“肯定照顧者的付出，提供心理調(diào)節(jié)技術(shù)，建立照顧者交流群，動(dòng)員親朋好友給予關(guān)心和支持”疏導(dǎo)負(fù)性情緒并提供有效建議。目的：進(jìn)一步提高照顧者造口護(hù)理技能掌握度，增強(qiáng)照顧者解決問(wèn)題的能力和信心，應(yīng)對(duì)負(fù)性心理。(3)提高自尊。于術(shù)后第2周至出院前1～2 d實(shí)施，每周2～3次。根據(jù)照顧者需求調(diào)整健康教育的時(shí)間和地點(diǎn)；根據(jù)照顧者文化程度、接受水平及患者的具體病情進(jìn)行一對(duì)一個(gè)體化指導(dǎo)。督促照顧者落實(shí)照顧行為，每日記錄所獲得的進(jìn)步和仍存在的困難，團(tuán)隊(duì)成員每日用15～30 min與照顧者交流，強(qiáng)化指導(dǎo)其在照顧過(guò)程中未解決的問(wèn)題。對(duì)照顧者所獲得的成效及時(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)，比如贈(zèng)送造口護(hù)理試用產(chǎn)品等。目的：進(jìn)一步加強(qiáng)照顧技能和提高照顧信心。(4)評(píng)價(jià)。于出院前2 d實(shí)施，每日1次，共2次。重視出院指導(dǎo)，一對(duì)一解答照顧者仍存在的疑慮，肯定其照顧能力，增強(qiáng)信心。告知復(fù)查的時(shí)間、重要性，提供尋求幫助的途徑，如：微信群、醫(yī)護(hù)人員的聯(lián)系方式等，指導(dǎo)出院后病情觀察，并詳細(xì)介紹購(gòu)買造口護(hù)理產(chǎn)品的途徑、政府有關(guān)大病防治政策。目的：為出院做好準(zhǔn)備。

1.3 評(píng)價(jià)方法與指標(biāo)

在患者術(shù)前1～2 d及出院前1～2 d分別采用照顧者造口護(hù)理技能調(diào)查問(wèn)卷、腸造口家庭照顧者照顧能力量表和照顧者準(zhǔn)備度量表進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。(1)造口護(hù)理技能掌握率：采用自制《照顧者造口護(hù)理技能調(diào)查問(wèn)卷》調(diào)查，包括更換造口袋、選擇及使用造口輔助用品等5個(gè)題目，每題均設(shè)置未掌握、基本掌握、掌握，掌握率=(掌握+基本掌握)/總例數(shù)×100%。(2)照顧能力：采用腸造口家庭照顧者照顧能力量表(Family caregiver task inventory,FCTI)[8]測(cè)評(píng)，包括5個(gè)維度：適應(yīng)照顧角色、應(yīng)變及提供幫助、處理個(gè)人情緒需要、評(píng)估家人及社區(qū)資源和調(diào)整個(gè)人及照顧需求，每條目評(píng)分0～2分，得分越低表明照顧者的照顧能力越高，量表Cronbach’sα=0.873，表明該量表具有較好的信度，適合用于評(píng)價(jià)腸造口患者照顧者的照顧能力。(3)照顧準(zhǔn)備度：采用照顧者準(zhǔn)備度量表(Caregiver preparedness scale,CPS)[9]評(píng)價(jià)，包含8個(gè)條目，每條目評(píng)分0～4分，得分越高表示照顧者對(duì)患者的照顧準(zhǔn)備度越高，量表Cronbach’sα=0.925，適合用于評(píng)價(jià)我國(guó)家庭照顧者的照顧者準(zhǔn)備度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

觀察組37例，年齡36～67歲；對(duì)照組36例，年齡38～66歲。2組老年腸造口患者及照顧者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組老年腸造口患者及照顧者一般情況比較

2.2 2組照顧者造口護(hù)理技能掌握率比較

實(shí)施健康教育后觀察組5項(xiàng)造口護(hù)理技能掌握率均高于對(duì)照組,見表2。

表2 2組實(shí)施健康教育前后照顧者造口護(hù)理技能掌握率比較 例(%)

2.3 2組照顧者照顧能力比較

實(shí)施健康教育后，觀察組照顧者照顧能力中的應(yīng)變及提供幫助、處理個(gè)人情緒需要、調(diào)整個(gè)人及照顧需求和照顧能力總分均低于對(duì)照組，見表3。

表3 2組照顧者照顧能力評(píng)分比較 分

2.4 2組照顧者照顧準(zhǔn)備度比較

2組照顧者實(shí)施健康教育前照顧準(zhǔn)備度得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)施健康教育后觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 2組照顧者照顧準(zhǔn)備度評(píng)分比較 分

3 討論

腸造口對(duì)患者及家屬造成較強(qiáng)的視覺(jué)和心理沖擊，且大部分老年患者常伴有糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，容易引發(fā)一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致老年腸造口患者自我護(hù)理能力極低，并且由于照顧者尚未熟練掌握造口護(hù)理知識(shí)與技能，容易對(duì)照護(hù)患者產(chǎn)生抵觸和退縮心理[10-11]。FCEM模式通過(guò)重視和肯定照顧者的作用，能夠激發(fā)其主動(dòng)性和控制感，促使他們的照顧狀態(tài)由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，減少照顧者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依賴[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組5項(xiàng)造口護(hù)理技能掌握率高于對(duì)照組，說(shuō)明FCEM模式能夠促進(jìn)照顧者對(duì)造口護(hù)理技能的掌握。觀察組通過(guò)對(duì)照顧者采用個(gè)性化指導(dǎo)、督促落實(shí)照顧、強(qiáng)化指導(dǎo)等方法，以“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題-解決問(wèn)題-再挖掘-再?gòu)?qiáng)化”模式，幫助照顧者逐步克服照顧困難，樹立信心，最終使其掌握造口護(hù)理技能。

本結(jié)果顯示，觀察組照顧能力總分低于對(duì)照組，說(shuō)明FCEM模式能夠明顯提高照顧者的照顧能力，與徐穎璐[12]研究結(jié)果一致。FCEM模式以照顧者為主導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員為引導(dǎo)進(jìn)行交流分享，這給予了照顧者較多的選擇權(quán)及決定權(quán)[13]，進(jìn)而啟發(fā)他們挖掘自身解決問(wèn)題的潛力，使其積極主動(dòng)應(yīng)對(duì)各種照護(hù)問(wèn)題，從而達(dá)到提高照顧能力的目的。另外，觀察組在應(yīng)變及提供幫助、處理個(gè)人情緒需要、調(diào)整個(gè)人及照顧需求三個(gè)維度評(píng)分均低于對(duì)照組，提示醫(yī)護(hù)人員要多關(guān)注照顧者的個(gè)人心理及生理需求，向其提供人文關(guān)懷，使其感受到自己被關(guān)心、關(guān)愛(ài)，引導(dǎo)照顧者采取不同方法進(jìn)行自我減壓；為進(jìn)一步提升照顧能力，醫(yī)護(hù)人員可在QQ、微信等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上采取圖文、視頻或音頻通話等多種方式及時(shí)解決照顧者在照顧過(guò)程中逐步出現(xiàn)的問(wèn)題。

有研究顯示，觀察組照顧準(zhǔn)備度總分高于對(duì)照組，表明FCEM模式能夠提高照顧者的照顧準(zhǔn)備度。老年腸造口患者照顧者的精神壓力大并伴有焦慮、抑郁、沮喪、悲傷等情緒，而消極情緒會(huì)無(wú)形中影響他們的照護(hù)[14]。SHAHRAM等[7]研究表明FCEM模式具有可行、簡(jiǎn)單和實(shí)用性，可以減輕照顧者的壓力、焦慮和抑郁，并強(qiáng)調(diào)賦權(quán)有助于照顧者管理自己存在的心理問(wèn)題，在照顧過(guò)程中獲取更強(qiáng)的心理效力。觀察組圍繞照顧者予以心理支持，通過(guò)分享預(yù)后良好案例提高其信心，動(dòng)員親朋好友給予關(guān)心支持，這不僅可以糾正他們對(duì)腸造口的認(rèn)知偏差，還有助于他們?cè)缙谶m應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，使其獲得自我成就感和照顧的動(dòng)力，進(jìn)而提高照顧準(zhǔn)備度[15]。HENRIKSSON等[16]研究表明在照顧過(guò)程時(shí)產(chǎn)生積極照顧效果的照顧者可感知更高水平的準(zhǔn)備度，如在治療效果、精神成長(zhǎng)、技能掌握等方面。通過(guò)干預(yù)照顧者掌握了造口護(hù)理相關(guān)知識(shí)與技能，并發(fā)現(xiàn)在照顧過(guò)程中自己的照顧行為有利于患者的康復(fù)，這進(jìn)一步促使他們進(jìn)入照顧準(zhǔn)備狀態(tài)，感知到更高的照顧準(zhǔn)備度[17]。

綜上所述，本研究驗(yàn)證了FCEM模式對(duì)于提高老年腸造口患者照顧者的造口護(hù)理技能掌握率、照顧能力和照顧準(zhǔn)備度是積極有效的，效果優(yōu)于常規(guī)健康教育。但本研究樣本代表性有限，今后可擴(kuò)大調(diào)查范圍及對(duì)出院后的患者及其照顧者的生活質(zhì)量進(jìn)行跟蹤調(diào)查。