鄒君惠， 楊 玥， 劉 婷， 李楠楠， 張賢平

不動桿菌是一類專性需氧的革蘭陰性桿菌，在自然界和醫(yī)院環(huán)境中都廣泛存在。作為一類重要的條件致病菌，不動桿菌常常定植于患者和醫(yī)務(wù)人員的皮膚，容易引起免疫功能低下患者醫(yī)院感染，是呼吸機相關(guān)肺炎[1]和導(dǎo)管相關(guān)血流感染[2]的主要致病菌之一。目前已有超過50種不動桿菌被發(fā)現(xiàn)[3]，其中以鮑曼不動桿菌導(dǎo)致的感染最多見[4]，而一些少見不動桿菌導(dǎo)致的嚴重感染也日漸增多。烏爾新不動桿菌于2001年被捷克學(xué)者首次發(fā)現(xiàn)[5]，隨后在法國[6]、德國[7]、日本[8]、匈牙利[9]等地均有相關(guān)病例被報道，國內(nèi)目前相關(guān)病例報道僅2篇[10-11]。本文回顧性分析了2015年1月—2020年9月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院確診的14例烏爾新不動桿菌感染病例，以期提高對烏爾新不動桿菌感染的認識和重視。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月—2020年9月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院確診的烏爾新不動桿菌感染患者。

1.2 研究方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 參照美國疾病控制預(yù)防中心/健康照護安全網(wǎng)絡(luò)（CDC/NHSN）2008年發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]進行感染相關(guān)診斷。研究對象需滿足以下條件：①符合各部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如血流感染滿足血培養(yǎng)陽性，同時患者至少有發(fā)熱（＞38.0℃）、寒戰(zhàn)、低血壓（收縮壓≤90 mmHg）三項癥狀之一；泌尿道感染患者至少有發(fā)熱（＞38.0℃）、尿頻、尿急、排尿困難、恥骨壓痛等癥狀之一，同時尿培養(yǎng)陽性；無癥狀性菌尿患者無泌尿道感染癥狀，但兩次尿培養(yǎng)結(jié)果均為同一菌種；腹腔內(nèi)感染患者至少有發(fā)熱（＞38.0℃）、惡心、嘔吐、腹痛或黃疸癥狀之二，同時引流液培養(yǎng)陽性；起搏器囊袋感染滿足囊袋區(qū)有膿性分泌物或局部至少有紅腫、皮溫升高、疼痛或壓痛三項癥狀之二，同時分泌物培養(yǎng)陽性。②標(biāo)本培養(yǎng)得到的陽性菌為烏爾新不動桿菌。③排除污染或定植情況。按照感染來源，分為社區(qū)感染和醫(yī)院感染，由于烏爾新不動桿菌感染尚無明確潛伏期，故以入院 48 h為界，入院48 h內(nèi)發(fā)生的感染為社區(qū)感染，入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染[13]。

1.2.2 資料采集及療效判定 收集患者的人口統(tǒng)計學(xué)資料、入住科室、臨床表現(xiàn)及診斷、基礎(chǔ)疾病、實驗室檢查結(jié)果、藥敏試驗結(jié)果、治療方案、病情變化及預(yù)后等資料。本研究參考2015年版《抗菌藥物臨床試驗技術(shù)指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件[14-16]，將臨床療效分為臨床治愈、臨床無效和不確定三類。臨床治愈：治療結(jié)束后癥狀、體征、影像學(xué)及實驗室檢查均恢復(fù)正常；臨床無效：治療結(jié)束后癥狀和體征持續(xù)、不完全消失或惡化，或有相關(guān)新發(fā)癥狀或體征；不確定：因缺少數(shù)據(jù)，無法確定治愈或無效。

1.2.3 菌株培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗 將合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板（血標(biāo)本先于全自動血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，出現(xiàn)陽性報警后轉(zhuǎn)種于血瓊脂平板），37.0℃培養(yǎng)18～24 h，分離純化優(yōu)勢菌，使用VITEK 2-Compact全自動細菌分析系統(tǒng)及配套鑒定卡（均購自法國生物梅里埃公司）進行鑒定。采用標(biāo)準(zhǔn)K-B法進行藥敏試驗，結(jié)果判讀參照當(dāng)年CLSI抗菌藥物敏感性試驗執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)[17-22]。本報道中對于頭孢哌酮-舒巴坦的藥敏判定參考頭孢哌酮[23]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn)

14例確診患者中男10例，女4例，年齡33～91歲，平均年齡（65.2±11.8）歲。其中13例（92.9%）患者存在基礎(chǔ)疾病，位居前三位的分別為惡性腫瘤（8例，57.1%）、高血壓病（7例，50.0%）、糖 尿 ?。?例，21.4%）。5例（35.7%）患者為社區(qū)感染，9例（64.3%）患者為醫(yī)院感染，確診為醫(yī)院感染的患者分別來自普外科（5例，35.7%）、老年科（2例，14.3%）和泌尿外科（2例，14.3%）。

確診患者中5例（35.7%）為血流感染，3例（21.4%）為泌尿道感染，4例（28.6%）為腹腔內(nèi)感染（2例為膽道感染、2例為腹膜炎），2例（14.3%）為起搏器囊袋感染。5例血流感染患者均出現(xiàn)發(fā)熱，且均為醫(yī)院感染，其中3例有中心靜脈導(dǎo)管置入史。3例泌尿道感染患者中2例存在尿路刺激征，1例為無癥狀性菌尿，1例有泌尿道導(dǎo)管置入史。4例腹腔內(nèi)感染患者都存在腹腔內(nèi)惡性腫瘤，2例膽道感染患者中1例有腹痛，1例有腹脹；2例腹膜炎患者，感染均繼發(fā)于手術(shù)后胰瘺，均有腹脹，其中1例有腹痛。2例起搏器囊袋感染患者均有起搏器囊袋表面皮膚紅腫、破潰，局部有膿性分泌物。見表1。

表1 14例烏爾新不動桿菌感染患者一般資料及臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical details of Acinetobacter ursingii infection in 14 patients

2.2 藥敏試驗結(jié)果

對每位患者的送檢培養(yǎng)標(biāo)本進行菌種鑒定，確定為烏爾新不動桿菌后進行藥敏試驗，結(jié)果顯示14株烏爾新不動桿菌菌株均不是多重耐藥菌。見表2。

表2 14株烏爾新不動桿菌藥敏試驗結(jié)果Table 2 Antimicrobial susceptibility of 14 strains of Acinetobacter ursingii

2.3 治療及臨床療效

所有患者確診后均使用抗菌藥物進行治療，14例患者中13例達到臨床治愈，1例自動出院無法評價。2例起搏器囊袋感染患者中，1號患者予萬古霉素治療6 d后改為頭孢他啶，治療10 d后達到臨床治愈；2號患者予萬古霉素，治療25 d后達到臨床治愈。3例泌尿道感染患者均予頭孢菌素類抗菌藥物（或頭孢菌素復(fù)方制劑），治療5～9 d 后均達到臨床治愈。5例血流感染患者中4例予碳青霉烯類藥物（或聯(lián)合替考拉寧、頭孢菌素等），除1例患者（6號）自動出院無法進行療效評價外，其余患者（7～10號）治療10～14 d后均達到臨床治愈。2例腹膜炎患者均予萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮-舒巴坦，治療11～12 d后達到臨床治愈。2例膽道感染患者中，13號患者予頭孢哌酮-舒巴坦，治療6 d后達到臨床治愈，14號患者予左氧氟沙星，治療7 d后達到臨床治愈。

14例患者中2例未按照藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，1例為起搏器囊袋感染患者（2號），1例為膽道感染患者（13號），其余12例患者中，7例采用敏感抗菌藥物進行單藥治療，5例采用敏感抗菌藥物與其他抗菌藥物聯(lián)合治療。見表1。

3 討論

烏爾新不動桿菌是一種少見不動桿菌，絕大部分分離自人體，但亦可引起水生動物感染，自然特性尚不明確，其引發(fā)的相關(guān)感染罕見，但在世界各地均有散發(fā)病例。有研究表明，烏爾新不動桿菌在臨床送檢標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)的不動桿菌中占2.6%～4.5%[4,24]，大部分來自于免疫功能低下患者的血液培養(yǎng)標(biāo)本。既往報道的烏爾新不動桿菌感染多為醫(yī)院感染，以血流感染、腹腔內(nèi)感染較為多見[10]，其感染危險因素包括血管內(nèi)插管、廣譜抗菌藥物治療、長期住院等[25]。值得注意的是，本研究納入的14例烏爾新不動桿菌感染患者中8例（57.1%）合并惡性腫瘤，該臨床特征在近期日本一項研究中同樣被報道[3]，該研究分析了不同基因型不動桿菌血流感染的臨床特征，發(fā)現(xiàn)83%的烏爾新不動桿菌血流感染患者合并惡性腫瘤，與鮑曼不動桿菌、醫(yī)院不動桿菌及塞弗特不動桿菌（A.seifertii）相比顯示出其獨特性[3]。我國臺灣一項為期9年的回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，相較于鮑曼不動桿菌血流感染患者，烏爾新不動桿菌血流感染患者合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病更為多見[26]，但兩者之間的相關(guān)性還需進一步研究論證。

烏爾新不動桿菌的多重耐藥性在各研究中差異較大。荷蘭一項為期8年的前瞻性研究表明，實驗室檢出的烏爾新不動桿菌中40%為多重耐藥菌[4]，而大多數(shù)臨床研究的藥敏試驗結(jié)果提示其多重耐藥菌檢出率遠低于鮑曼不動桿菌[3,8-9,27-28]，但亦有檢出耐碳青霉烯類烏爾新不動桿菌的報道。2012年日本學(xué)者報道了首例耐碳青霉烯類烏爾新不動桿菌血流感染[29]， 2017年荷蘭學(xué)者也報道了3例散發(fā)的耐碳青霉烯類烏爾新不動桿菌感染[30]。盡管我院近年檢出的14株病原菌均不是多重耐藥菌，但對頭孢菌素呈現(xiàn)較高耐藥率，與既往研究一致[7,26]，這可能與不動桿菌耐藥機制中產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶有關(guān)[10]。

烏爾新不動桿菌感染的治療尚無明確共識。但有研究表明，其感染后14 d及28 d的死亡率遠低于鮑曼不動桿菌[26]?！吨袊U曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》認為，對于鮑曼不動桿菌血流感染，抗菌治療應(yīng)持續(xù)至末次血培養(yǎng)陰性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10～14 d[31]。本研究中4例達到臨床治愈的血流感染患者平均療程為12.3 d，亦在此范圍內(nèi)。對于鮑曼不動桿菌泌尿道感染，一般療程為7 d，導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染推薦療程為10～ 14 d，無癥狀性菌尿不推薦常規(guī)進行抗菌治療[31]。本研究中導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者的療程為7 d，尿道斷裂后尿路感染療程為9 d，無癥狀性菌尿療程為5 d，這與鮑曼不動桿菌泌尿道感染的療程有較大差異，但考慮到納入患者的病情均較復(fù)雜，需個體化治療，故尚不足以總結(jié)烏爾新不動桿菌泌尿道感染的治療特點。對于鮑曼不動桿菌腹腔內(nèi)感染，建議輕中度感染患者癥狀好轉(zhuǎn)后療程≤ 4 d，重度感染療程為7～10 d[32]。本研究中，2例重度感染患者平均療程為11.5 d（11、12號），2例輕、中度感染患者平均療程為6.5 d（13、14號），與鮑曼不動桿菌感染相比療程較長。鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染較少見，一般采取局部治療與全身治療相結(jié)合的方法，尚無確定的推薦療程[31]。本研究中2例起搏器囊袋感染患者除使用抗菌藥物治療外，亦接受定期傷口換藥，促進感染控制。由以上對比可見，烏爾新不動桿菌感染與鮑曼不動桿菌感染的治療方案有類似之處，故臨床醫(yī)師面對烏爾新不動桿菌感染，可結(jié)合感染部位及患者具體情況，參考鮑曼不動桿菌的治療方案進行治療。

本研究報道的病例多數(shù)達到臨床治愈，但其中部分患者抗菌藥物選擇并非完全合理。盡管鮑曼不動桿菌感染支持大劑量、聯(lián)合用藥的治療方案，常用舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素物復(fù)方制劑、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素類抗菌藥物等，但這建立在其對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率達50%以上的基礎(chǔ)上[31]，烏爾新不動桿菌目前耐藥率尚低，應(yīng)遵循藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。這14例患者中，除2例患者未按照藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥物外， 5例患者在無明確指征情況下采用聯(lián)合用藥，聯(lián)合應(yīng)用的藥物以糖肽類藥物為主（3例）。糖肽類藥物為治療耐藥革蘭陽性菌的首選，但具有腎毒性及耳毒性，應(yīng)謹慎使用。同時，在檢出菌株對非限制使用級藥物，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星[33]具有較高敏感性的前提下，仍然選用限制使用級及特殊使用級藥物較多[33]，并且不動桿菌耐藥機制復(fù)雜，這種選擇容易導(dǎo)致相關(guān)菌株在抗菌藥物壓力下產(chǎn)生耐藥性，故應(yīng)盡早進行病原學(xué)檢查,并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果盡可能選擇針對性強、窄譜、不良反應(yīng)小的抗菌藥物。

綜上所述，烏爾新不動桿菌雖是少見的條件致病菌，但應(yīng)引起臨床重視，否則會延誤診治，增加患者治療費用，延長住院時間。臨床醫(yī)師應(yīng)加強重視，做好規(guī)范化診療，減少其臨床危害。