方媛，李臻

(華北理工大學(xué)附屬遵化市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北 遵化 064200)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)嚴(yán)重威脅患者生命安全，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢。雖然在擴(kuò)冠狀動(dòng)脈、抗栓、抗凝、再灌注及調(diào)脂等治療措施下，急性心肌梗死的臨床預(yù)后有了明顯改善，但總體效果仍欠佳。急性心肌梗死后容易發(fā)生心力衰竭，合并有癥狀心力衰竭累積發(fā)生率高達(dá)31.4%[1]，心力衰竭患者在確診后5年內(nèi)死亡率高于50%[2]。重組人腦利鈉肽是近年來臨床上治療心力衰竭的常用藥物，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，有效減輕患者心臟負(fù)荷[3]，沙庫巴曲纈沙坦是一種雙重抑制劑，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS)，達(dá)到舒張血管、減輕心臟負(fù)荷及減少水鈉潴留等效果，抑制腦啡肽酶的活性，增強(qiáng)利鈉肽，具有排鈉利尿、擴(kuò)張血管等作用[4]。沙庫巴曲纈沙坦可明顯改善心力衰竭患者預(yù)后，被國內(nèi)外多個(gè)心力衰竭指南所推薦[5]。目前，單用重組人腦利鈉肽或沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療急性心肌梗死合并心力衰竭臨床報(bào)道較多，本研究探討重組人腦利鈉肽與沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)用對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭患者心室重構(gòu)及心功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年5 月至 2021 年5月于華北理工大學(xué)附屬遵化市人民醫(yī)院住院的急性ST段抬高型心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)合并心力衰竭的患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組患者30例。對(duì)照組男性18 例，女性12 例；年齡 34～75(64.53±5.57)歲；Killip分級(jí)為Ⅱ級(jí) 21例，Ⅲ級(jí)9例；發(fā)病至治療時(shí)間 4～12(8.62±2.05)h；梗死部位為前壁15例、下壁9例及其他6例；行急診冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)患者28例，行靜脈溶栓患者2例。觀察組男性19 例，女性11例；年齡 48～74(65.67±5.49)歲；Killip分級(jí)為Ⅱ級(jí) 20例，Ⅲ級(jí)10例；發(fā)病至治療時(shí)間 3～14(7.64±3.51)h；梗死部位為前壁14例、下壁10例及其他6例；行急診PCI患者27例，行靜脈溶栓患者3例。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡30～75歲，急性心肌梗死根據(jù)第四版“心肌梗死全球定義”確診；(2)心力衰竭根據(jù)癥狀、體征、胸部X線片、心臟彩色多普勒超聲及NT-ProBNP等確診；(3)Killip分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)≤40%，且既往無心肌梗死及心力衰竭病史；(4)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)此研究均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并由其他心血管疾病(如心肌病、心臟瓣膜病及先天性心臟病)引發(fā)的心力衰竭及心源性休克；(2)嚴(yán)重肝腎功能衰竭；(3)對(duì)治療藥物過敏，用藥依從性差或中途退出。

1.2 方法

所有患者均給予一般治療及抗心力衰竭治療。觀察組在此基礎(chǔ)上給予重組人腦利鈉肽，先給負(fù)荷量1.5 μg/kg，后以維持量0.015 μg/(kg·min)持續(xù)泵入72～96 h；同時(shí)給予沙庫巴曲纈沙坦鈉片，起始劑量25或50 mg，根據(jù)血壓情況每2周調(diào)整一次劑量，調(diào)整劑量至最大耐受量200 mg，2次/d，口服1個(gè)月。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上僅應(yīng)用重組人腦利鈉肽，用法用量同觀察組，根據(jù)病情需要，對(duì)照組使用依那普利或/坎地沙坦起始劑量分別為2.5 mg、2次/d，2 mg、1次/d，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量至最大耐受量分別為10、8 mg，口服1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采集患者治療前后靜脈血，比較2組患者治療前、治療1個(gè)月后血清氨基末端B型利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平；(2)比較2組患者治療前、治療 1個(gè)月后的心室重構(gòu)及心功能指標(biāo)，包括左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)及LVEF；(3)2組患者治療30 d后，在患者無心絞痛發(fā)作、心力衰竭等癥狀基本消失及臨床表現(xiàn)穩(wěn)定且能自主運(yùn)動(dòng)后，觀察并比較2組患者6 min步行距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組AMI患者臨床基線資料比較

2組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病及高脂血癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05；表1)。

表1 2組患者基線臨床資料比較

2.2 2組患者LVESD、LVEDD及LVEF比較

治療后，2組LVEDD、LVESD水平較治療前均降低，LVEF水平較治療前均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組LVEDD、LVESD水平顯著低于對(duì)照組，LVEF水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表2)。

表2 2組LVEDD、LVESD及LVEF水平比較

2.3 2組患者血清 NT-proBNP水平和6 min步行距離比較

治療后，觀察組 NT-proBNP水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(353.15±66.23)和(389.46±54.21)pg/ml)，P<0.05]；觀察組6 min步行距離長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(441.17±32.18)和(334.76±31.16)m，P<0.05]。

3 討 論

近年來我國AMI的發(fā)生率和病死率呈現(xiàn)快速上升的趨勢[6]，盡管臨床上及時(shí)有效的溶栓、早期急診介入治療，使得AMI病死率有所下降[7]。但AMI后發(fā)生的急性或慢性射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭仍然是公共衛(wèi)生的主要難題[8]，因此，當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，及早干預(yù)和有效限制心肌梗死范圍、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)并減少心力衰竭的發(fā)生，對(duì)AMI患者的預(yù)后至關(guān)重要。

心臟重構(gòu)使心臟收縮及舒張功能受損，導(dǎo)致壓力和容量負(fù)荷過重，是心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)[9]，它貫穿了心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的全過程。心肌梗死后由于心肌細(xì)胞壞死、細(xì)胞外基質(zhì)損傷，在神經(jīng)體液失衡、細(xì)胞因子表達(dá)、氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)等作用下發(fā)生細(xì)胞凋亡和纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)。治療前2組LVEDD、LVESD水平均較高，表明急性心肌梗死后發(fā)生心室重構(gòu)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和利鈉肽系統(tǒng)失衡在心室重構(gòu)致心力衰竭的發(fā)病過程中起重要作用[10]。重組人腦利鈉肽抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等過度激活，減輕心臟毒性，延緩心室重構(gòu)，改善心功能[11]；沙庫巴曲纈沙坦鈉對(duì)血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶雙重抑制，達(dá)到血管舒張、心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和促尿鈉排泄等效果[12]。雖然急性心肌梗死合并急性心力衰竭患者BNP、NT-proBNP分泌處于非常高的水平，但與機(jī)體過度應(yīng)激反應(yīng)相比，仍然存在BNP相對(duì)不足和(或)BNP抵抗[13]，難以代償急劇惡化的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，出現(xiàn)與外周血管阻力增加以及心臟充盈壓升高相關(guān)的鈉水潴留。此外，嚴(yán)重心力衰竭時(shí)，BNP因腦啡肽酶或清除受體而清除增加，BNP的生物學(xué)效應(yīng)也明顯減弱[14]。重組人腦利鈉肽與沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)用可以上調(diào)BNP水平，減少BNP清除。PIONEER-HF研究證實(shí)：對(duì)于急性失代償性心力衰竭患者，沙庫巴曲纈沙坦鈉可于住院期間早期應(yīng)用[15]。TRANSITION研究則證實(shí)，院內(nèi)與院外起始應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉耐受性均良好[16]。PIONEER-HF、TRANSITION研究為心力衰竭患者住院期間盡早應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉提供了堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。急性心肌梗死合并心力衰竭患者及早應(yīng)用重組人腦利鈉肽，可發(fā)揮重組人腦利鈉肽起效快，迅速緩解癥狀優(yōu)勢，讓患者順利度過危險(xiǎn)期，沙庫巴曲纈沙坦鈉雖起效慢，但可持續(xù)獲益，盡早啟用沙庫巴曲纈沙坦鈉，可以在停用重組人腦利鈉肽后，盡快發(fā)揮血管緊張素Ⅱ受體和腦啡肽酶抑制作用，兩者有效銜接，起到協(xié)同互補(bǔ)作用，即有短期效果，又能長期獲益，可明顯提高療效。治療后1個(gè)月，2組的LVEDD和LVESD都降低，而LVEF則明顯上升，且觀察組變化更顯著，表明重組人腦利鈉肽與沙庫巴曲纈沙坦鈉聯(lián)用可更有效改善左心室功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。PARADISE-MI是專門設(shè)計(jì)針對(duì)急性心肌梗死合并心力衰竭患者相關(guān)研究，將確立沙庫巴曲纈沙坦在心肌梗死后心力衰竭治療中的地位[17]。急性心肌梗死合并心力衰竭的患者因心肌壞死、心室重構(gòu)，收縮期排血減少，心室容量和壓力負(fù)荷過重，NT-proBNP的合成與釋放增加，血漿NT-proBNP水平明顯升高。NT-proBNP為心力衰竭診斷重要生化指標(biāo)[18]，也是心力衰竭獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可評(píng)估心力衰竭患者的預(yù)后，如水平升高或不降，則再住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加[19]。治療前2組NT-proBNP水平均較高，治療后1個(gè)月，2組NT-proBNP水平均降低，觀察組降低更明顯，表明聯(lián)合應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉片和重組人腦利鈉肽可以明顯改善預(yù)后。6 min步行距離為評(píng)價(jià)心力衰竭活動(dòng)耐量的重要指標(biāo)[20]，也可評(píng)估心力衰竭患者的癥狀改善程度[21]。觀察組與對(duì)照組相比6 min步行距離延長，與治療后患者心功能改善有關(guān)，同時(shí)，兩藥聯(lián)合治療使生活質(zhì)量明顯改善。

綜上，重組人腦利鈉肽與沙庫巴曲纈沙坦鈉片聯(lián)用使急性心肌梗死合并心力衰竭患者明顯獲益，心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)，心功能改善，生活質(zhì)量提高。但兩者對(duì)血壓均有一定的影響，在兩者同時(shí)應(yīng)用時(shí)，需關(guān)注患者的血壓。