吳 琦，許云峰，趙嘉晶，樓 映，陳 元

（1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院?超聲科，?中醫(yī)科，上海 200062；2.上海市兒童醫(yī)院超聲科，上海 200062；3.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200060）

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率19%～68%，其中惡性結(jié)節(jié)占5%～15%［1］。影像學(xué)檢查對該病的早期發(fā)現(xiàn)及診斷有重要作用，常用的影像學(xué)方法有核素掃描、MRI、CT 及超聲等，其中超聲的診斷效果最佳［2］。超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)具有敏感度高、操作簡單、費用低、無創(chuàng)、可重復(fù)、患者易接受的優(yōu)點，在臨床已得到廣泛應(yīng)用，但目前關(guān)于不同中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征的報道較少。本研究擬探討甲狀腺結(jié)節(jié)2 種常見中醫(yī)證型（氣郁痰阻型和痰結(jié)瘀血型）與超聲形態(tài)學(xué)特征（大小、數(shù)量、內(nèi)部回聲、血流信號等方面）之間的關(guān)系，為中醫(yī)辨證分型及早期干預(yù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年2 月至2020 年3 月在上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院經(jīng)超聲檢查確診的甲狀腺結(jié)節(jié)119 例患者的中醫(yī)證型資料、超聲形態(tài)學(xué)特征等，其中男27 例，女92 例；年齡25～85 歲，平均（61.37±11.07）歲。119 例中，氣郁痰阻型60 例，痰結(jié)瘀血型59 例。

1.2 納入標準 ①符合甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標準［3］。②年齡＞18 歲。③性別不限。④血清促甲狀腺素（TSH）、血清游離T3（FT3）、血清游離T4（FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）均為陰性；其中實驗室檢查包括外院檢查結(jié)果。⑤參照中醫(yī)診斷標準［4］，中醫(yī)辨證分型為氣郁痰阻型和痰結(jié)瘀血型。

1.3 排除標準 ①惡性腫瘤病史；②心、肝、肺、腎等重要臟器功能不全；③甲狀腺功能亢進或減退；④甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）及甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）增高；⑤無法配合檢查者。

1.4 儀器與方法 采用Philips Affiniti-50 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～9.0 MHz。患者取仰臥位，頭部后仰充分暴露頸部，將探頭置于甲狀軟骨下方，從上至下行橫切面及縱切面掃查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流信號，結(jié)節(jié)多發(fā)者觀察最大結(jié)節(jié)。檢查過程中囑患者勿做吞咽動作，以便獲得清晰圖像。二維超聲檢查后行CDFI 檢查，仔細觀察病灶的血流分布情況，并將圖像全部保存至工作站。

1.5 觀察指標 觀察甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量（多發(fā)和單發(fā)）、大小（按最大徑分為≤10 mm 和＞10 mm）、形態(tài)（規(guī)則和不規(guī)則）、縱橫比（＜1 和≥1）及血流分布情況。血流分布情況按半定量進行分類［5］：0 類，無明顯血流信號；1 類，短條狀或點狀少量血流信號；2類，通常為2～3 條條狀血流信號，同時走行規(guī)則；3 類，通常為≥3 條條狀血流信號，同時走行不規(guī)則，血管分布無規(guī)律。TI-RADS 分類標準：1 類，未探及結(jié)節(jié)；2 類，良性結(jié)節(jié)；3 類，可能為良性結(jié)節(jié)，無惡性結(jié)節(jié)征象；4 類，有1～4 種惡性結(jié)節(jié)征象；5 類，有5 種惡性結(jié)節(jié)征象，其中惡性結(jié)節(jié)征象主要包含極低回聲、微鈣化、邊界不清楚、縱橫比大于1、淋巴結(jié)異常腫大。將TI-RADS 1～3 類歸為良性結(jié)節(jié)，4、5 類歸為惡性結(jié)節(jié)［6］。良性結(jié)節(jié)征象：存在較多單發(fā)結(jié)節(jié)且被膜完整，結(jié)節(jié)邊界呈現(xiàn)出較清晰整齊的橢圓形，內(nèi)部混合型回聲清晰均勻［7］。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的連續(xù)性變量以表示，非正態(tài)則用M（P25，P75）表示；分類變量的結(jié)果以百分比（%）表示。組間連續(xù)性變量比較行t 檢驗或方差分析；分類變量比較則行χ2檢驗；若理論頻數(shù)＜5，則采用Fisher確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 種中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲形態(tài)學(xué)特征及TI-RADS 分類比較見表1，2。2 種中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），痰結(jié)瘀血型多為單發(fā)，氣郁痰阻型多發(fā)居多；血流分類差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中氣郁痰阻型2、3 類占58.3%（35/60）（圖1），痰結(jié)瘀血型0、1 類占69.5%（41/59）（圖2）；大小、形態(tài)（縱橫比）、邊界及內(nèi)部回聲差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。2 種證型甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分類比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 女，54 歲，左側(cè)甲狀腺實性結(jié)節(jié)，氣郁痰阻型圖1a，1b 分別為二維超聲和CDFI 圖，結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號豐富圖2 女，63 歲，右側(cè)甲狀腺內(nèi)以實性為主的囊實混合性結(jié)節(jié)，痰結(jié)瘀血型圖2a，2b 分別為二維超聲和CDFI 圖，結(jié)節(jié)內(nèi)幾乎未見血流信號

表1 2 種中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)超聲形態(tài)學(xué)特征比較 例（%）

表2 2 種中醫(yī)證型甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS 分類比較 例（%）

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇，是因情志、飲食及水土失宜，致氣滯痰凝、血瘀壅結(jié)頸前，以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要特征的一類疾病［8］。中醫(yī)認為其主要病機為痰、氣、瘀凝滯，三者合而為患［9］。中醫(yī)藥治療該病有一定優(yōu)勢，且注重個體差異，從臨床癥狀及體質(zhì)方面進行辨證論治［10-11］。但中醫(yī)診斷主要靠望聞問切，對癭病即甲狀腺結(jié)節(jié)的辨證分型缺乏統(tǒng)一的標準及衡量各型差異的客觀指標，在一定程度上影響了療效的評估和治療方案的規(guī)范，因此，探求證型的客觀化、豐富中醫(yī)辨證手段是現(xiàn)代中醫(yī)研究甲狀腺結(jié)節(jié)的一個重要方向，而高頻超聲能為中醫(yī)辨證分型及治療提供客觀依據(jù)。

本研究在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，將甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診斷資料與現(xiàn)代超聲技術(shù)精確測量結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)參數(shù)結(jié)合進行對比分析；結(jié)果表明2 種證型的結(jié)節(jié)大小和回聲差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；數(shù)量、血流信號及TI-RADS 分類差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。痰結(jié)瘀血型以單發(fā)居多，這與中醫(yī)情志抑郁氣滯血瘀的病因病機相吻合，TI-RADS 分類中總體評分較低。氣郁痰阻型在TI-RADS 分類評分較高，血流信號豐富居多，且結(jié)節(jié)內(nèi)伴鈣化灶也較痰結(jié)瘀血型多，病變內(nèi)鈣化灶多為營養(yǎng)不良性鈣化，與結(jié)節(jié)生長速度和新生血管有關(guān)，結(jié)節(jié)生長速度過快，新生血管生成不足易導(dǎo)致結(jié)節(jié)缺血壞死、鈣鹽物積聚沉積形成，這也是惡性腫瘤的重要特征［12］。文獻報道，甲狀腺癌病灶與其他惡性腫瘤相似，內(nèi)部血供豐富，血管形態(tài)多為不規(guī)則或樹枝狀［13］。因此，氣郁痰阻型惡性的概率較痰結(jié)瘀血型高，更應(yīng)密切觀察，縮短隨診時間。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中醫(yī)證型與超聲表現(xiàn)的相關(guān)性分析有助于指導(dǎo)臨床診治［14］。

綜上所述，不同中醫(yī)證型的甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征有明顯差異，掌握其超聲特征為中醫(yī)辨證分型、早期干預(yù)治療及療效觀察提供了客觀依據(jù)。傳統(tǒng)中醫(yī)診斷與現(xiàn)代超聲檢查相結(jié)合，既拓寬了中醫(yī)辨證的思路，也豐富了辨證的內(nèi)涵，有利于提高中醫(yī)診治甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的臨床療效［15］。

本研究的不足：僅對痰結(jié)瘀血型及氣郁痰阻型甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點進行初步分析，樣本量較小；隨訪過程中部分證型發(fā)生改變，結(jié)節(jié)的超聲圖像變化是否與證型改變有關(guān)需進一步觀察分析。