任之強(qiáng)，何升華，張秀芳，王業(yè)廣，孫志濤，賴居易

深圳市中醫(yī)院骨二科，深圳 518034

2007年，Ruetten等［1］提出改良經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PEID）治療L5/S1節(jié)段椎間盤突出癥（LDH），該技術(shù)有效解決了由于L5關(guān)節(jié)突肥大、高髂嵴等因素導(dǎo)致經(jīng)椎間孔入路工作通道難以置入的難題［2-3］。隨著椎板間技術(shù)的不斷發(fā)展，已得到越來越多脊柱外科醫(yī)師的認(rèn)可。但經(jīng)椎板間入路相比經(jīng)椎間孔入路，由于工作通道常位于硬膜囊和神經(jīng)根之間，臨床發(fā)生硬膜囊擠壓導(dǎo)致馬尾綜合征的風(fēng)險更高，而脊柱內(nèi)窺鏡下并發(fā)馬尾綜合征的后果往往是災(zāi)難性的。因此，經(jīng)椎板間入路須在大量開放手術(shù)的經(jīng)驗基礎(chǔ)上實(shí)施才能更加安全，且不適用于內(nèi)窺鏡技術(shù)的初學(xué)者。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，如何避免工作通道擠壓硬膜囊及馬尾神經(jīng)成為臨床上亟待解決的重要難題。行PEID時，術(shù)者大多喜歡站在患者突出椎間盤同側(cè)操作，由于工作套管通常垂直向下旋進(jìn)，置管時容易直接擠壓硬膜囊引起馬尾損傷。本研究組在總結(jié)大量臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地提出對于肩上型或椎間孔型LDH，術(shù)者可站在突出髓核對側(cè)，讓工作套管以一定的傾斜角度避開硬膜囊，以避免置管過程中硬膜囊擠壓引起馬尾綜合征，改良入路減壓充分，硬膜囊擠壓風(fēng)險大大降低，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛伴一側(cè)下肢放射痛；②影像學(xué)檢查示L5/S1節(jié)段LDH，突出物位于神經(jīng)根肩上或椎間孔處；③經(jīng)非手術(shù)治療1個月以上效果不佳或反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄；②合并腰椎不穩(wěn)或腰椎滑脫；③突出物鈣化較重；④合并感染、腫瘤等疾病。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年4月—2020年1月本院采用改良PEID治療的L5/S1節(jié)段LDH患者35例，其中男15例、女20例，年齡為20 ～ 76（48.7±13.1）歲。所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片及CT、MRI檢查，了解突出椎間盤位置及與神經(jīng)根的解剖關(guān)系、受累神經(jīng)根的移位及硬膜囊受壓情況。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者取俯臥位，腹部懸空，調(diào)節(jié)手術(shù)床使腰椎前彎減小，用網(wǎng)格狀定位器通過C形臂X線機(jī)正位透視定位L5/S1椎間隙中央線，在椎間盤突出同側(cè)椎間隙正中旁開1 cm標(biāo)記手術(shù)切口。采用運(yùn)動感覺分離的硬膜外阻滯麻醉，麻醉后用注射器針頭輕刺患者腰部及雙下肢皮膚，患者無疼痛感且雙下肢活動正常即確認(rèn)麻醉滿意，消毒、鋪巾后沿標(biāo)記做一長約6 mm縱向切口，切開深筋膜，術(shù)者立于突出髓核對側(cè)，以一定傾斜角度置入鉛筆頭狀擴(kuò)張器至黃韌帶表面，沿擴(kuò)張器旋入工作導(dǎo)管，取出擴(kuò)張器，放入脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，旋轉(zhuǎn)推進(jìn)工作套管顯露黃韌帶，用藍(lán)鉗切除部分黃韌帶，盡可能向外側(cè)切除，以顯露神經(jīng)根。用神經(jīng)剝離器分離神經(jīng)根，將工作導(dǎo)管經(jīng)神經(jīng)根肩上推入椎管內(nèi)，旋轉(zhuǎn)工作導(dǎo)管將神經(jīng)根向內(nèi)側(cè)推移，用髓核鉗取出突出的椎間盤組織，用雙極射頻電極消融絮狀髓核并燒灼成形纖維環(huán)，嚴(yán)密止血，探查確認(rèn)神經(jīng)根、硬膜囊無受壓，取出工作導(dǎo)管及內(nèi)窺鏡，縫合切口。

術(shù)后即給予預(yù)防性抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥處理，術(shù)后第2天出院。囑患者臥床休息3周，期間每日進(jìn)行直腿抬高鍛煉預(yù)防神經(jīng)根粘連，進(jìn)行5點(diǎn)支撐或小燕飛動作加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉；3周后以臥床休息為主，適度下床站立及行走，避免久坐。

1.3 療效評價

記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［4］、日本骨科學(xué)會（JOA）評分［5］和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］評估疼痛程度及腰椎功能情況，末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［7］評價臨床療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，手術(shù)前后對比采用配對t檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，所有患者隨訪超過12個月。術(shù)中出血量為5 ～ 20（12.6±3.2）mL，手術(shù)時間為39 ～ 89（67.1±11.3）min，住院時間為2 ～ 5（3.1±0.7）d。術(shù)后各時間點(diǎn)VAS評分、JOA評分和ODI較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)療效：優(yōu)25例、良7例、可2例、差1例，療效優(yōu)良率為91.4%。所有患者未見神經(jīng)根損傷及硬膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Tab. 1 Imaging data of a typical case

表1 療效評價Tab. 1 Efficacy evaluation N=35，±s

表1 療效評價Tab. 1 Efficacy evaluation N=35，±s

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

項目Item術(shù)前Pre-operation術(shù)后1個月Postoperative 1 month術(shù)后6個月Postoperative 6 months術(shù)后12個月Postoperative 12 months腰痛VAS評分Low back pain VAS score 6.66±1.06 2.51±0.95* 2.17±1.20* 1.34±1.14*腿痛VAS評分Leg pain VAS score 4.51±3.04 1.94±0.97* 1.66±1.16* 1.09±1.42*JOA評分JOA score 12.31±2.36 18.74±3.32* 19.94±2.67* 22.09±2.91*ODI（%） 66.86±13.95 41.63±9.78* 34.09±9.92* 19.66±8.77*

3 討 論

全脊柱內(nèi)窺鏡下治療LDH是脊柱微創(chuàng)未來的發(fā)展趨勢，也是當(dāng)前脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域的熱點(diǎn)［8］。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)根據(jù)入路不同，分為經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路。經(jīng)椎間孔入路手術(shù)適應(yīng)證范圍廣，不但能夠摘除突出髓核，并且能對隱窩及椎間孔進(jìn)行有效的減壓處理［9］。但是，受到高髂嵴、L5橫突肥大及L5/S1椎間孔生理性狹窄等解剖因素的制約，L5/S1節(jié)段很難甚至無法采用經(jīng)椎間孔入路［2-3］。而L5/S1節(jié)段具有椎板間隙大的解剖特點(diǎn)，經(jīng)椎板間將工作套管置入椎管，可在內(nèi)窺鏡直視下摘除突出髓核。該技術(shù)采用與傳統(tǒng)手術(shù)相似的后路經(jīng)椎板間入路，符合術(shù)者的操作習(xí)慣，但其學(xué)習(xí)曲線陡峭，術(shù)者需較長時間才能熟練掌握該技術(shù)［10-11］。

根據(jù)突出椎間盤與神經(jīng)根的解剖關(guān)系，手術(shù)入路的選擇有腋路和肩路。對于腋下型突出，可以將內(nèi)窺鏡和工作導(dǎo)管直接置入走行神經(jīng)根腋部，但術(shù)中容易損傷神經(jīng)根及硬膜囊；對于肩上型突出，從神經(jīng)根肩部入路更為合適，由于工作套管遠(yuǎn)離硬膜囊，能夠降低神經(jīng)根及硬膜囊損傷風(fēng)險。有報道［12］顯示，由于經(jīng)椎板間入路鏡下結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難，在置入工作通道過程中有神經(jīng)根及硬膜囊損傷的風(fēng)險，這就要求術(shù)中放置工作套管進(jìn)入椎管的過程中，盡可能地避開硬膜囊，仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)根并對其予以適當(dāng)保護(hù)，盡可能減少對硬膜囊的擠壓損傷，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前PEID在穿刺及建立工作通道時有以下2種方法。Choi等［13］提出保留黃韌帶，工作套管直接經(jīng)黃韌帶進(jìn)入椎管，但其不足之處在于在放置工作套管的過程中容易擠壓椎管內(nèi)神經(jīng)組織，導(dǎo)致硬膜撕裂及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20.9%。Ruetten等［14］主張先切開黃韌帶，再置入工作套管，但咬除黃韌帶會導(dǎo)致術(shù)后椎間不穩(wěn)、瘢痕粘連等問題；其為避免神經(jīng)根擠壓傷，采用改良方式（逐層切開黃韌帶）進(jìn)入椎管，降低了硬膜囊損傷的風(fēng)險。Choi等［15］建議使用由小到大的擴(kuò)張管逐級擴(kuò)張，以防止S1神經(jīng)根的根袖撕裂。陳果等［16］建議在摘除髓核的過程中通過旋轉(zhuǎn)管道，將髓核組織旋入管道內(nèi)，再使用髓核鉗摘除髓核，以避免損傷神經(jīng)根及硬膜囊。李振宙等［17］對Choi等［15］的技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，采用經(jīng)皮完全內(nèi)窺鏡監(jiān)視下逐層切開黃韌帶進(jìn)入椎管，置入工作導(dǎo)管，明顯提高了手術(shù)的安全性。盧志軍等［18］主張通過切開黃韌帶放入液體擴(kuò)大椎管容積，再經(jīng)黃韌帶裂隙置入工作套管，充分利用工作套管的斜面和舌尖不斷調(diào)節(jié)工作套管來更好地保護(hù)神經(jīng)根。以上各種方法術(shù)者均是站在突出椎間盤同側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作。而本研究組根據(jù)L5/S1節(jié)段硬膜囊、神經(jīng)根、突出椎間盤的解剖特點(diǎn)，對于肩上型LDH設(shè)計了一種改良的經(jīng)椎板間入路，使術(shù)者站在突出椎間盤對側(cè)，在放置工作套管時，避免了垂直旋轉(zhuǎn)工作套管，而采用向外側(cè)傾斜15° ～ 30°的方式，避開硬膜囊，直接經(jīng)穿刺點(diǎn)到達(dá)神經(jīng)根肩部。本研究35例肩上型L5/S1節(jié)段LDH患者均采用改良入路PEID治療，結(jié)果顯示手術(shù)操作安全，能有效避免神經(jīng)根擠壓風(fēng)險，臨床療效滿意。

PEID經(jīng)多年發(fā)展，目前已較為成熟。有文獻(xiàn)［19-20］報道，PEID對于肩上型、腋下型、游離型LDH均能取得滿意的臨床療效。Choi等［13］報道，采用PEID治療65例L5/S1節(jié)段LDH患者，療效優(yōu)良率達(dá)90.8%。李振宙等［21］報道的PEID治療LDH療效優(yōu)良率達(dá)95%。佟智慧等［22］報道的療效優(yōu)良率為94.2%。本研究的療效優(yōu)良率為91.4%，與上述報道一致。本研究組提出術(shù)者站在突出椎間盤對側(cè)實(shí)施手術(shù)操作的方法，更適用于以下2種情況。①肩上型LDH，術(shù)者站在突出椎間盤對側(cè)，放置工作套管時采用向外側(cè)傾斜一定角度的方式直接經(jīng)穿刺點(diǎn)到達(dá)神經(jīng)根肩部，避開硬膜囊，避免了神經(jīng)擠壓風(fēng)險。②關(guān)節(jié)突過度增生內(nèi)聚，術(shù)者站在突出椎間盤同側(cè)采用垂直方式置入工作套管時，將增加置管難度及神經(jīng)損傷風(fēng)險，如術(shù)者站在突出椎間盤對側(cè)操作，則能夠比較容易去除增生關(guān)節(jié)突骨質(zhì)，并可減少置管時神經(jīng)擠壓風(fēng)險。當(dāng)然，如患者棘突過于肥大，采用此種方法以較小角度向外側(cè)傾斜置管時，則棘突可能阻擋工作通道的置入，且容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除過多，從而造成醫(yī)源性不穩(wěn)。既往文獻(xiàn)［23-24］報道也明確指出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的破壞將不同程度地影響脊柱的穩(wěn)定性。因此，對于上述2種情況以外的L5/S1節(jié)段LDH，本研究組仍建議術(shù)者站在突出椎間盤同側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作。

綜上所述，改良經(jīng)椎板間入路能夠幫助術(shù)者輕松將工作套管放置于神經(jīng)根肩上，術(shù)中較容易發(fā)現(xiàn)并切除突出椎間盤組織，便于術(shù)者進(jìn)一步向外側(cè)做關(guān)節(jié)突及椎間孔擴(kuò)大成形。由于放置工作套管時采用一定的傾斜角度越過硬膜囊，經(jīng)穿刺點(diǎn)直達(dá)神經(jīng)根肩上區(qū)域，避免了傳統(tǒng)的垂直置管擠壓硬膜囊引發(fā)馬尾綜合征的風(fēng)險，為術(shù)者臨床采用PEID治療肩上型L5/S1節(jié)段LDH提供了一種思路和方法。但本研究病例數(shù)較少、缺乏對照組、隨訪時間較短，尚需大樣本量隨機(jī)對照試驗并進(jìn)行長期隨訪以進(jìn)一步論證其安全性和有效性。