程 睿，陳海波，2，錢 華，2，許茂盛，2

（1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像科，浙江 杭州 310006）

克羅恩?。–rohn’s disease，CD）是一種原因不明的慢性、反復性腸道炎癥性疾病，可累及胃腸道任何部位，其中小腸是最常見的部位，單獨累及小腸者占30%～40%［1］。CD 發(fā)生率近年來呈遞增趨勢［2］，病程遷延，常反復發(fā)作，并伴纖維化和潰瘍，甚至貫穿腸壁全層、侵犯腸系膜和局部淋巴結，且并發(fā)癥多、致殘率高。準確評價CD 的炎癥活動度對病情判定、后續(xù)治療及并發(fā)癥的處理十分重要。筆者總結現(xiàn)有評價小腸CD 炎癥活動度的方法，以期為臨床診斷和治療決策提供參考。

1 內鏡檢查

內鏡檢查是診斷和評價小腸CD 的常用且可靠的方法，目前常用的內鏡檢查有膠囊內鏡（capsule endoscopy，CE）、小腸鏡和結腸鏡等。

1.1 CE CE 是一種重要的非侵入性檢查方法，其臨床應用顯著改變了小腸的內鏡檢查范圍，可對普通腸鏡無法到達的腸道進行腔內可視化檢查。在此之前，臨床無法獲得小腸全程的內鏡圖像，只能將短節(jié)段圖像進行拼接。CE 具有更高的圖像分辨力、更快的幀速率和更強的實時分析能力，可進一步提高CD 的檢出率，但檢查時需提醒患者實時觀察糞便情況，及時檢測膠囊是否排出體外。

相關組織專門為炎性腸病開發(fā)了CE 評分系統(tǒng)——CE CD 活動指數(shù)（CECDAI）。這是一種比路易斯評分（Lewis score，LS）更簡單的評分系統(tǒng)，且2 種評分之間存在很強的相關性，但CECDAI 更能靈活反映炎癥和臨床活動度［3］。

另外，CE 安全可靠，檢查成功率高，膠囊滯留風險低，一旦發(fā)生滯留可使用類固醇減輕炎癥促進膠囊排出［4-5］，但其無法進行治療操作和軟組織活檢，存在一定局限性。

1.2 小腸鏡 目前，臨床常用雙氣囊小腸鏡檢查腸道［6］。雙氣囊小腸鏡可抵達回腸中下段，部分可達回腸末端，經(jīng)口和經(jīng)肛進鏡相結合的方式可實現(xiàn)對全小腸黏膜的觀察，有助于盡早評價小腸CD 活動度。Jeon 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，小腸鏡診斷CD 發(fā)病部位和活動度的準確率為90.7%，表明其在CD 診治中具有較高的臨床應用價值。

雙氣囊小腸鏡不僅可直接觀察小腸黏膜，了解病變的形態(tài)和范圍，還能對病變進行活檢。但檢查時患者常會感到不適，甚至在檢查后出現(xiàn)惡心、腹脹和腹痛等不良反應。

1.3 結腸鏡 對于疑似CD 患者，初步評估應包括結腸鏡檢查和回腸末端檢查［8］。結腸鏡檢查不僅能直接觀察回腸末端和結腸，還可進行活檢。當懷疑炎性腸病時，建議活檢標本取受累黏膜和正常黏膜2 個部位［8］。內鏡和組織學特征結合有助于炎性腸病的診斷、CD 與潰瘍性結腸炎的鑒別及排除具有相似表現(xiàn)的其他疾?。?］。

結腸鏡檢查是一種較為安全的方法，且不良事件發(fā)生率較低。其不足是：僅能觀察至回腸末端，無法再向上探查，限制了對小腸上部疾病的觀察；發(fā)生腸腔狹窄或腸粘連時，觀察范圍也會進一步受限；不適用于嚴重結腸炎和中毒性巨結腸患者。

2 實驗室檢查

目前，臨床上常用來評價CD 活動度的實驗室檢查主要包括C 反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、糞鈣衛(wèi)蛋白（FC）等。

2.1 CRP 血清CRP 是機體受到炎性刺激時由肝臟合成的蛋白，是評估CD 炎癥活動度的參考指標。CRP 檢查成本低，操作便捷，通過簡單的血液檢查即可獲得，其水平與炎癥活動有一定的相關性。但有研究發(fā)現(xiàn)，CRP 用于評估CD 內鏡下活動度的敏感度和特異度為49%及92%，低敏感度限制了其應用［9-10］。同時，CRP 在預測內鏡緩解方面并不可靠，CRP 假陰性（＜3 mg/L）的頻率幾乎是CD 簡化內鏡評分（SESCD）的2 倍。

2.2 ESR 炎癥反應時ESR 會加快，所以活動期CD 患者的ESR 較緩解期患者高［11］。但ESR 的升高不僅受炎癥反應影響，貧血、紅細胞增多癥等影響紅細胞比容的疾病也會造成ESR 升高，這降低了其評估CD 炎癥活動度的準確性及特異度［12］。另外，在生理狀態(tài)下ESR 也會出現(xiàn)波動，因此其不能有效評估CD 炎癥活動度。

2.3 FC 人體發(fā)生炎癥時，中性粒細胞會釋放鈣衛(wèi)蛋白。因此，若CD 患者糞便中檢測到FC 可直接提示炎癥位于腸道，幫助臨床評價。宋為娟等［13］選取128 例CD 確診患者，用酶聯(lián)免疫法檢測FC，分析疾病炎癥程度、活動度等指標。結果顯示，重、中度炎癥組FC 水平均高于輕度炎癥組；中、輕度活動期FC水平均高于緩解期，且中度活動期FC 水平高于輕度活動期，差異均有統(tǒng)計學意義。上述結果從一定程度上說明FC 可作為CD 病情評估的無創(chuàng)標志物，為全民篩查潛在炎性腸病患者提供更大可能。

FC 取材容易、檢測方便，有望減少腸鏡檢查的次數(shù)，減輕檢查帶來的不適，且能較好地反映腸道炎癥的活動度，但其缺乏特異性，無法單獨作為疾病診斷的依據(jù)，且非甾體類抗炎藥及質子泵抑制劑（PPI）等制劑對FC 值有一定影響，因此在檢測時應停藥，減少干擾因素，盡量保證數(shù)值準確性。

3 影像學檢查

醫(yī)學影像學檢查是無創(chuàng)性評價CD 炎癥活動度的常用方法，包括小腸X 線造影、CT 小腸成像（CT enterography，CTE）、MRI 小腸成像（MRI enterography，MRE）、PET-CT 等。其中，CTE 和MRE 被美國胃腸病學會和北美放射學會列為主要的影像評價方法［14］。CTE 和MRE 可顯示小腸CD 的病變部位、炎癥活動度等，結合臨床表現(xiàn)，可更準確地評價小腸CD 炎癥活動度，從而指導治療，提高治療效果。值得注意的是，影像學上的活動性與非活動性疾病表現(xiàn)并非與組織學、內鏡或臨床表現(xiàn)等同，其存在一定關系，同時也存在差異［14］。

3.1 CTE 研究表明，CD 患者的影像表現(xiàn)與對應的組織學炎癥密切相關［15］，CT 在橫斷面觀察CD 時，可發(fā)現(xiàn)小腸炎癥和穿透性并發(fā)癥，為CD 診斷提供有利證據(jù)［14］。CD 的影像學表現(xiàn)與炎癥活動度有關：腸壁不對稱增厚、異常強化和水腫是CD 炎癥的特征性表現(xiàn)［14］，其中腸壁增厚在腸系膜側表現(xiàn)較明顯，在CTE圖像上呈斑片狀強化［16］。另外，可存在腸腔狹窄，并伴隨近端腸腔擴張或活動性炎癥的征象。因此，CTE診斷CD 符合率較高，不僅能觀察CD 患者的腸道炎癥分布、腸壁異常強化情況和小腸穿透性并發(fā)癥，也可評估腸系膜靜脈閉塞程度及是否存在小腸靜脈曲張［14］，為臨床診斷和治療方案的選擇提供參考依據(jù)，具有較高的臨床價值。但CTE 需注射對比劑，對比劑過敏患者禁用；另外，有輻射損害的風險，應盡量避免頻繁檢查。雖然影像學上認為同時存在節(jié)段性腸壁強化和腸壁異常增厚是CD 活動性炎癥的反應［15］，但許多其他因素，如感染性腸炎、移植性自體排異疾病、放射性腸炎、非甾體抗炎藥所引起的腸病等也可出現(xiàn)上述征象［17］，會對病因的判斷造成干擾。

3.2 MRE 高場強MRI 設備和快速成像序列的開發(fā)應用和消化道口服對比劑的不斷改進，使MRE 圖像具備了更高的SNR，且呼吸和運動偽影減少，圖像更優(yōu)質。另外，MRE 對軟組織有極佳的分辨力、能多平面成像，且無電離輻射，越來越多地應用于小腸疾病的診斷中。MRE 成像技術有DWI、磁化傳遞成像（magnetization transfer，MT）及腸蠕動描記法成像等。DWI 可在腸壁微環(huán)境水平進行水分子隨機運動的定性和定量功能性分析，且無需注射對比劑。CD 炎癥會造成腸壁內水分子的運動降低，進而引起DWI 信號升高、ADC 值降低［18］。因此，ADC 值隨著CD 活動度的增高而下降。另外，緩解期、輕度及中重度CD的ADC 值差異有統(tǒng)計學意義［19］，由此可知DWI 能較好地評估CD 炎癥活動度。在MT 方面，標準化磁化傳遞率隨腸纖維化加重而升高，且在無纖維化、輕度、中度及重度腸壁纖維化間差異有統(tǒng)計學意義［19］。MRI 活動指數(shù)（MaRIA）將腸壁增厚、增強、水腫和黏膜潰瘍作為CD 內鏡嚴重程度指數(shù)評分的獨立預測因子，隨后在獨立隊列和臨床試驗環(huán)境中得到驗證［20］。因此，MaRIA 可用于評估CD 的炎癥活動度。但在切除節(jié)段小腸的患者中，整體評分并不準確，因此MaRIA 更適合評價完整小腸的炎癥活動度。有研究建立了簡化的MaRIA 評分，其敏感度90%，特異度81%（AUC 0.91），可更快捷地評估CD 中的炎癥和嚴重程度［20］。

MRI 既能準確評估小腸黏膜情況，還能全面顯示小腸和鄰近結腸受累情況，提供更多有關病情分期、分型的評估信息。T1WI 圖像可用于評價腸壁的強化特征；增厚的腸壁在T2WI 圖像上表現(xiàn)為典型的靶征，且腸壁內還可見多發(fā)的等信號小結節(jié)，表現(xiàn)為典型的肉芽腫征。MRI 橫斷面觀察時發(fā)現(xiàn)的小腸腸壁T2WI 高信號、彌散受限、腸周水腫、腸壁增厚和腸壁潰瘍通常與內鏡和組織學所提示的炎癥嚴重程度密切相關［14］。郭淑棟等［21］篩選了22 例完成MRE 檢查的活動性CD 患者，其中輕度7 例、中度9 例、重度6 例，Spearman 相關分析顯示，MRE 診斷CD 輕、中、重度與臨床CD 活動指數(shù)相關系數(shù)分別為r=0.873、0.826、0.899（均P＜0.05）。由此得出：MRE 與臨床CD 活動指數(shù)具有相關性，可準確評估活動性CD 的活動度分級，為臨床治療提供參考。

在鑒別CD 的炎性改變與腸壁纖維化方面，脂肪抑制T2WI 也有獨特的功能。炎癥時，腸壁和腸間隙出現(xiàn)水腫，脂肪抑制T2WI 呈明顯高信號，而腸壁纖維化則呈低信號，有助于兩者的鑒別［19，22］。Hectors等［23］研究表明，定量參數(shù)ADC 是具有診斷價值的區(qū)分正常和異常腸壁的獨立參數(shù)，實驗的AUC 為0.800，若聯(lián)合應用多個參數(shù)［容積轉移常數(shù)（Ktrans）、血管外細胞外間隙容積分數(shù)（ve）、灌注分數(shù)、ADC］，則會有更高的準確度（AUC=0.963）。另外，ADC 圖低信號對檢測CD 具有良好的敏感度：在一項對38 例CD 患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，ADC 值閾值為2.1×10-3mm2/s，敏感度88.8%，特異度95.0%［24］。DWI 信號增高且伴ADC 圖信號減低時，才能被認為是有意義的DWI 彌散受限，即有CD 炎性病變的存在。

MRE 成像清晰且無輻射損傷，能有效評價病變炎癥活動度，為臨床制訂CD 的治療方案提供早期、精準的影像學依據(jù)。但MRI 檢查時間長、費用高；此外，MRI 適用人群有局限性，無法檢查體內有金屬植入物的患者等。

4 小結

綜上所述，小腸CD 炎癥活動度的各種評價方法各有優(yōu)缺點（表1），可相互補充，尚無法完全替代。小腸鏡或結腸內鏡檢查是診斷CD 的金標準，但檢查過程較困難且常引起患者不適，加之CD 經(jīng)常復發(fā)需多次檢查，故不適合頻繁使用。膠囊內鏡檢查成功率高、效果好，膠囊滯留發(fā)生較少，臨床應用有一定優(yōu)勢。CRP 和ESR 特異度低，且受其他生理因素影響，其結果僅供參考。FC 對炎癥評估的準確度高，費用較低，檢查結果可為臨床提供重要的參考價值，故可作為CD 的一項常規(guī)檢查項目。CTE 檢查過程快速、結果客觀，但不適用于碘過敏者，全腹掃描輻射劑量大也不宜頻繁檢查。MRE 無電離輻射且能有效評價病變，在CD 的炎癥活動度評估和療效預測中有較大優(yōu)勢，但檢查費時且價格較高。因此，臨床工作中，應充分了解上述方法的優(yōu)缺點，聯(lián)合應用，為臨床診斷和治療提供更多有價值的信息。

表1 小腸CD 炎癥活動度各種評估方法的優(yōu)勢與不足