文 黃炳南

為什么正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)參數(shù)值是PRA：-2.38±1.00D和NRA：+2.00±0.50D？因?yàn)樵趩窝壅{(diào)節(jié)幅度高于+8.00D，特別是高于+10.00D時(shí)，正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)并不是測(cè)量調(diào)節(jié)類功能的，而是測(cè)量?jī)?nèi)外直肌融像力功能。

正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)是在40cm距離，使用最佳視力上一行視標(biāo)，500lux光照度環(huán)境，調(diào)節(jié)在+2.50D的作用下，通過變化球鏡來(lái)誘發(fā)眼睛調(diào)節(jié)的變化。為了保證視物清晰，在集合需求量不變的情況下，調(diào)節(jié)與球鏡等量的變化會(huì)引起AC/A比值改變，導(dǎo)致集合也跟著變化，但又要求集合需求量不能改變，從而只能通過內(nèi)外直肌融像力來(lái)克服AC/A比值的變化，當(dāng)內(nèi)外直肌融像力無(wú)法克服AC/A比值所帶來(lái)的集合變化時(shí)，融像趨向復(fù)視，視標(biāo)就變模糊了。

為何不是由于調(diào)節(jié)無(wú)法使用而使視標(biāo)變得模糊呢？測(cè)量單眼的調(diào)節(jié)幅度時(shí)，除非有老花存在，一般都大于8.00D。當(dāng)AMP小于8.00D時(shí)，PRA受調(diào)節(jié)力不足的影響，觀察的視標(biāo)就會(huì)因調(diào)節(jié)不到位而出現(xiàn)模糊。但如果AMP大于10.00D時(shí)，那出現(xiàn)的模糊值就不應(yīng)該是調(diào)節(jié)方面的問題，而是外直肌融像力的問題（圖1）。

圖1 正相對(duì)性調(diào)節(jié)意義

正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)都與近眼位、AC/A比值、CA/C比值、近距正負(fù)相對(duì)性集合等內(nèi)容相關(guān)。每一個(gè)都有各自的意義，如下所述：

近眼位：40cm時(shí)的眼位，是在有+2.50D調(diào)節(jié)量下，眼睛無(wú)融像功能參與下相對(duì)放松（內(nèi)外直肌相對(duì)放松）時(shí)，雙眼相對(duì)的位置偏斜。使用棱鏡分離法測(cè)量的平均值為BI：3±3△。

AC/A比值：調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)之比。是三聯(lián)運(yùn)動(dòng)的正向關(guān)系比值，平均AC/A比值為4±2△/D。每1.00D的調(diào)節(jié)量引起眼睛的集合變化量為4個(gè)棱鏡度上下波動(dòng)2個(gè)棱鏡度。

CA/C 比值：集合性調(diào)節(jié)與集合之比。是三聯(lián)運(yùn)動(dòng)的反向關(guān)系比值，平均CA/C 比值為0.67±0.33D/12△。每12個(gè)集合棱鏡變化量會(huì)引起0.67D調(diào)節(jié)變化量。在10歲時(shí)為最大值：1.00D/12△，以后慢慢下降，到出現(xiàn)老視時(shí)為零。那么0.67D/12△=0.0558D/△。

近距正負(fù)相對(duì)性集合（PRC、NRC）：大腦控制眼睛的融像功能，有模糊、破裂、恢復(fù)3種狀態(tài)，平均模糊值為BO：16±5△，BI：13±4△。

熟知這些數(shù)據(jù)后，再來(lái)分析為何正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)的參數(shù)值首先使用的都是平均值，因?yàn)橛靡暪δ艿闹虚g值進(jìn)行計(jì)算與比較，這樣才能更好理解為何這樣。下面模擬正常視功能下的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

一位20歲青年為正視眼，眼部情況如下：

PD：64mm

AC/A：4△/D

遠(yuǎn)眼位BI：1△

近眼位BI：3△

調(diào)節(jié)反應(yīng)：+0.50D

遠(yuǎn)融像儲(chǔ)備BI：X/7/4

BO：9/18/10

近融像儲(chǔ)備BI：13/21/13

BO：16/20/13

AMP：OD:12.50D OS：12.50D

單眼調(diào)節(jié)靈敏度：OD：13次/周/分

OS：13次/周/分（國(guó)際法）

雙眼調(diào)節(jié)靈敏度：10次/周/分（國(guó)際法）

集合靈敏度：15次/周/分

NRA：+2.00D

PRA：-2.38D

首先，由于眼位的存在，所以BO與BI的模糊值中，已經(jīng)含眼位（BI：3△）的影響，所以后面會(huì)加減。如圖2所示，近距正相對(duì)性集合中BO為16△時(shí)變模糊，但由于是在融像下進(jìn)行測(cè)量，就需要克服眼位后才可以融像，所以內(nèi)直肌總共用力BO：16△+3△=19△，后再加上CA/C的影響是BO：19△×0.0558D/△=1.06D，此1.06D為CA/C比值所影響后增加的調(diào)節(jié)量，所以1.06D×4D/△=4.24△，那么內(nèi)直肌BO：16△-4.24△=11.76△。由于集合增加了19△，可引起調(diào)節(jié)量增加1.06D作用，AC/A比值引起了集合增加，所以BO為16△的模糊點(diǎn)內(nèi)含有4.24△的調(diào)節(jié)誘發(fā)性集合，而真實(shí)作用的只有11.76△。

圖2

由于調(diào)節(jié)量增加了1.06D，為了看40cm的調(diào)節(jié)量（+2.50D）不變，眼睛就需要放松1.06D調(diào)節(jié)量，所以近距BO模糊點(diǎn)的出現(xiàn)在調(diào)節(jié)量為+1.44D、大腦調(diào)節(jié)緊張1.06D的CA/C狀態(tài)下，其測(cè)量BO為16△模糊值不變。

近距負(fù)相對(duì)性集合中BI為13△時(shí)變模糊，是在融像下進(jìn)行的測(cè)量，需要矯正眼位后外直肌才能用力去融像，所以內(nèi)直肌總共用力為BI：13△-3△=10△，加上AC/A 比值的影響B(tài)I：10△×0.0558D/△=0.558D×4△/D=2.232△，那么外直肌力為BI：13△-2.232△=10.768△。實(shí)測(cè)出來(lái)的13△中，含有CA/C作用影響，需要減去后才是真實(shí)值。所以真實(shí)作用只有10.768△。

由于調(diào)節(jié)減少了0.558D，為保證+2.50D，所以眼睛就需要增加0.558D的調(diào)節(jié)量，所以近距BI模糊點(diǎn)出現(xiàn)在調(diào)節(jié)大致為2.50D+0.558D=+3.058D，大腦調(diào)節(jié)放松0.558D的CA/C狀態(tài)下，其測(cè)量BI為13△模糊值不變。

負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)NRA：+2.00D，有8△的集合減少，為了融像，內(nèi)直肌增加+8△+3△=11△集合，即大概增加了11△×0.0558D/△=0.61D作用，雙眼作用下相當(dāng)于放松了+2.61D，已經(jīng)大于+2.50D的距離需求量。在近用集合需求量為15△的情況下，BO：2.61D×4△/D=10.44△，此值小于內(nèi)直肌的融像模糊11.76△的值，因+2.50D為最高值，所以無(wú)法更高了。如患者BO模糊值為11△（最低值），CA/C為最高1D/12△=0.0833D/△，那么眼睛產(chǎn)生的調(diào)節(jié)量為：11△+3△（眼位）=14△×0.0833D/△=1.162D。40cm調(diào)節(jié)需求量為+2.50D時(shí)，眼睛最多產(chǎn)生的調(diào)節(jié)量為2.50D-1.162D=+1.338D，所以NRA低值為+1.50D，高值為CA/C為0時(shí)的+2.50D，如果CA/C為平均值時(shí)，就是+2.00D。受到距離的影響，所以NRA的值并不能很正確地反應(yīng)內(nèi)直肌融像力，只有在高PRA時(shí)，才更有意義。

正相對(duì)性調(diào)節(jié)PRA：-2.38D，即有-2.38D×4△/D=+9.52D的集合增加，為了融像，外直肌增加9.52△-3△=6.52△作用，那么大概減少6.25△×0.0558D/△=0.349D的作用，當(dāng)眼睛增加調(diào)節(jié)量，雙眼作用下也相對(duì)緊張：-2.38D+（-0.349D）=-2.73D。在近用集合需求量為15△時(shí)，BI使用力為2.73D×4△=10.915△，此值與10.768△已經(jīng)很接近，如使用10.768△來(lái)反算得出2.345D，所以參數(shù)值為-2.37D或-2.38D。由于AC/A正常值為4△/D，那么±4△也相同于±1.00D的AC/A比值作用。

結(jié)果：正負(fù)相對(duì)性調(diào)節(jié)分別是測(cè)量?jī)?nèi)外直肌融像力，PRA是測(cè)量外直肌模糊點(diǎn)，而NRA是測(cè)量?jī)?nèi)直肌模糊點(diǎn)，由于NRA測(cè)量時(shí)距離所致，更高的值是無(wú)法測(cè)量到的，所以使用NRA來(lái)評(píng)估比PRA評(píng)估可信度差。PRA、NRA測(cè)量是以球鏡的變化值來(lái)間接測(cè)量了內(nèi)外直肌的融像力，即內(nèi)外直肌模糊點(diǎn)的值是利用AC/A比值作用下的球鏡表達(dá)方式。