王亞飛 洪名云

長期以來控制性超促排卵過程中扳機(jī)日血清孕酮水平的升高一直困擾著臨床醫(yī)師，扳機(jī)日血清孕酮水平對胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局的影響也一直是近年來研究的熱點(diǎn)。目前，關(guān)于扳機(jī)日血清孕酮在什么水平會對胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響以及究竟有何影響尚無定論，臨床往往以1.5 ng/mL作為扳機(jī)日血清孕酮的界值來決定是否進(jìn)行新鮮胚胎移植[1]。本研究通過回顧性研究，探討扳機(jī)日血清孕酮水平對胚胎質(zhì)量的影響，比較不同扳機(jī)日血清孕酮水平新鮮胚胎移植后妊娠結(jié)局的差異，并探索扳機(jī)日血清孕酮水平升高的相關(guān)因素，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月至2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院接受卵泡期長效長方案助孕的511例對象的周期資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤38歲;②促排卵方案為卵泡期長效長方案。③受精方式包括體外受精(in vitro fertilization，IVF)或單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射術(shù)(intra cytoplasmic sperm injection，ICSI) 。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口服避孕藥控制周期者; ②合并子宮畸形者; ③夫婦任何一方染色體核型異常；④子宮內(nèi)膜形態(tài)、功能異常等；⑤自身免疫性疾病。

1.2 方法

1.2.1 控制性超促排卵方案 入選對象均采用卵泡期長效長方案，于月經(jīng)第3天注射促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist ，GnRH-a；法國益普生的達(dá)菲林，或日本武田的抑那通)3.75 mg進(jìn)行降調(diào)節(jié)，35天后檢查血卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2),并行經(jīng)陰道超聲測量子宮內(nèi)膜厚度及雙側(cè)卵巢竇卵泡大小并計(jì)數(shù)。當(dāng)滿足FSH≤5 U/L、LH≤5 U/L且E2≤50 ng/mL，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)僅為竇卵泡，大小為5 mm左右且生長均勻時(shí)開始注射促性腺激素(gonadotropin，Gn；默克雪蘭諾的果納芬，或麗珠制藥的麗申寶)啟動促排卵。當(dāng)主導(dǎo)卵泡的平均直徑1個>19 mm，或2個>18 mm，或3個>17 mm的當(dāng)天21∶00～21∶30肌肉注射人絨毛促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG；珠海麗珠制藥)6 000～10 000 U扳機(jī)，36小時(shí)后在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺取卵，然后常規(guī)進(jìn)行IVF/ICSI。在實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)3～5 d后，行胚胎移植或全胚冷凍后復(fù)蘇胚胎移植。胚胎移植后第12～14天抽血檢查β-HCG水平，移植后第28～30天行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)存在孕囊即著床，可見心管搏動即為臨床妊娠。

1.2.2 分組 根據(jù)扳機(jī)日血清孕酮水平將對象分為兩組，A組扳機(jī)日血清孕酮≥1.5 ng/mL，共207個周期；B組扳機(jī)日血清孕酮水平<1.5 ng/mL，共304個周期，比較獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精數(shù)、正常受精率、優(yōu)胚率差異。再將所有新鮮胚胎移植周期篩選出，根據(jù)扳機(jī)日血清孕酮分為兩組，A1組扳機(jī)日血清孕酮≥1.5 ng/mL，共16個周期，B1組扳機(jī)日血清孕酮水平<1.5 ng/mL，共304個周期，比較胚胎著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率差異。

1.3 觀察指標(biāo) 胚胎評估：卵裂期胚胎采用peter評分系統(tǒng)[2]，Ⅰ級及Ⅱ級稱為優(yōu)質(zhì)胚胎。囊胚期胚胎采用Gardner評分系統(tǒng)[3]，細(xì)胞數(shù)為6～10，囊胚評分≥3 BB均視為優(yōu)質(zhì)囊胚。

正常受精：加精16～20 h后觀察卵子有2個原核；正常受精率=正常受精數(shù)/成熟卵子數(shù)×100%；優(yōu)胚率=優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；胚胎著床率=總孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 A組和B組對象基礎(chǔ)特征比較 A、B組對象年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、Gn啟動劑量、Gn時(shí)間、Gn總劑量、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組身體質(zhì)量指數(shù)高于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組對象基本特征及促排卵用藥情況比較

2.2 A組和B組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 A、B組正常受精率、優(yōu)胚率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組獲卵數(shù)、成熟卵母細(xì)胞數(shù)、正常受精卵數(shù)均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組對象實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 A1組和B1組對象基礎(chǔ)特征比較 A1、B1組對象年齡、不孕年限、身體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、Gn啟動劑量、Gn時(shí)間、Gn總劑量、扳機(jī)日內(nèi)膜厚度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 新鮮胚胎移植兩組對象基本特征及促排卵用藥情況比較

2.4 A1組和B1組妊娠結(jié)局比較 B1組胚胎著床率、臨床妊娠率均高于A1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；A1組流產(chǎn)率遠(yuǎn)高于B1組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組對象妊娠結(jié)局比較

2.5 扳機(jī)日血清孕酮升高的相關(guān)因素分析 以扳機(jī)日血清孕酮水平是否升高為因變量(不升高=0，升高=1)，以年齡、不孕年限、身體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)LH、Gn啟動劑量、Gn時(shí)間、Gn總劑量、獲卵數(shù)為自變量，自變量均為連續(xù)賦值變量，納入單因素logistic回歸分析。再將單因素logistic回歸分析中P<0.200的因素納入多因素logistic回歸分析中，結(jié)果顯示身體質(zhì)量指數(shù)、獲卵數(shù)均是扳機(jī)日血清孕酮升高的影響因素(P<0.05)。見表5、6。

表5 扳機(jī)日血清孕酮水平升高的單因素logistic回歸分析結(jié)果

表6 扳機(jī)日血清孕酮水平升高的多因素logistic回歸分析結(jié)果

2.6 身體質(zhì)量指數(shù)預(yù)測扳機(jī)日血清孕酮水平升高ROC曲線 將扳機(jī)日血清孕酮水平≥1.5 ng/mL設(shè)為孕酮升高，以扳機(jī)日血清孕酮水平是否升高作為狀態(tài)變量，身體質(zhì)量指數(shù)作為檢驗(yàn)變量做ROC曲線。ROC曲線下面積為0.606(95%CI：0.557～0.656)。以ROC曲線靠左上方約登指數(shù)的最大切點(diǎn)作為最佳截?cái)嘀?，身體質(zhì)量指數(shù)的最佳截?cái)嘀禐?1.38 kg/m2，該值的敏感度為58.9%，特異度為58.5%。見圖1。

圖1 身體質(zhì)量指數(shù)與扳機(jī)日血清孕酮水平升高的ROC曲線

3 討論

盡管GnRH-a在超促排卵中已廣泛應(yīng)用，但卵泡后期依然有5%～30%出現(xiàn)血清孕酮水平升高[4]。尋找導(dǎo)致扳機(jī)日血清孕酮水平升高的因素，探索扳機(jī)日血清孕酮水平升高對胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局產(chǎn)生何種影響一直是輔助生殖領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。

3.1 扳機(jī)日血清孕酮水平升高的影響因素 孕酮是女性體內(nèi)的重要激素，生理狀態(tài)下，在增殖期早期體內(nèi)孕酮的主要來源是腎上腺皮質(zhì)，分泌量較少。隨著卵泡的不斷生長，增殖期晚期，在逐漸升高的LH的刺激下，卵泡膜細(xì)胞內(nèi)膽固醇經(jīng)線粒體內(nèi)細(xì)胞色素P450側(cè)鏈裂解酶催化產(chǎn)生孕烯醇酮，在相關(guān)酶的作用下將一部分孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為孕酮，血液中孕酮水平不斷上升，此時(shí)卵巢分泌的孕酮開始占據(jù)主導(dǎo)地位[5]。孕酮在妊娠前改善子宮內(nèi)膜容受性以及對的妊娠支持中起著不可替代的作用[6]。

有研究[7]認(rèn)為，在超促排卵過程中持續(xù)高劑量的外源性FSH刺激導(dǎo)致顆粒細(xì)胞中的3β-羥基類固醇脫氫酶和17β-羥基類固醇脫氫酶活性增加，但17α-羥化酶的表達(dá)不會增加。在FSH刺激下，3β-羥基類固醇脫氫酶活性增加，將孕烯醇酮轉(zhuǎn)化為孕酮，但由于17α-羥化酶的表達(dá)并未增加，孕酮不能在顆粒細(xì)胞中進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為雄烯二酮，因此造成孕酮在體內(nèi)堆積，引起促排卵過程中扳機(jī)日血清孕酮水平的升高。

本研究中多因素logistic回歸分析顯示，身體質(zhì)量指數(shù)也是扳機(jī)日血清孕酮升高的影響因素；ROC曲線顯示，身體質(zhì)量指數(shù)的曲線下面積為0.606，95%CI：0.557～0.656，約登指數(shù)最大值所對應(yīng)的身體質(zhì)量指數(shù)值為21.38 kg/m2，該值的敏感度為58.9%，特異度為58.5%。當(dāng)身體質(zhì)量指數(shù)>21.38 kg/m2時(shí)，扳機(jī)日血清孕酮水平的升高風(fēng)險(xiǎn)會下降。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[8]發(fā)現(xiàn)，扳機(jī)日血清孕酮水平升高周期的特點(diǎn)是女性身體質(zhì)量指數(shù)略有增加，年齡較低，基礎(chǔ)FSH較低，基礎(chǔ)孕酮較高，而且往往獲得更多成熟卵母細(xì)胞。最近的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)[9]也發(fā)現(xiàn)，女性身體質(zhì)量指數(shù)、扳機(jī)日血清E2、FSH及Gn刺激總天數(shù)均與扳機(jī)日血清孕酮水平的升高有關(guān)。但也有研究[10]指出，女性身體質(zhì)量指數(shù)并不會對扳機(jī)日血清孕酮水平產(chǎn)生影響。低身體質(zhì)量指數(shù)反而會增加扳機(jī)日血清孕酮水平升高，可能是由于在啟動超促排卵時(shí)，低身體質(zhì)量指數(shù)促排卵周期的啟動量往往是足量甚至超量啟動，這就造成促排過程中募集到的卵泡數(shù)量更多，在卵泡期后期即便每個卵泡分泌少量孕酮也會造成扳機(jī)日血清孕酮水平的升高。

本研究還提示，獲卵數(shù)會對扳機(jī)日血清孕酮水平產(chǎn)生影響，這與眾多學(xué)者所得結(jié)果相同。Bosch等[11]在一項(xiàng)研究中指出促排卵周期中扳機(jī)日血清孕酮水平與卵母細(xì)胞的數(shù)量呈正相關(guān)，Kyrou等[12]的研究同樣發(fā)現(xiàn)超促排卵過程中同步發(fā)育的卵泡較多會引起扳機(jī)日血清孕酮水平的升高，此外該研究還指出卵巢刺激時(shí)間較長也會導(dǎo)致扳機(jī)日血清孕酮水平的升高。

3.2 扳機(jī)日血清孕酮水平升高對胚胎質(zhì)量的影響 本研究提示，當(dāng)扳機(jī)日血清孕酮水平以1.5ng/mL為界值時(shí)，扳機(jī)日血清孕酮升高與否并不會對正常受精率及優(yōu)胚率產(chǎn)生影響。刁俊榮等[13]、殷慧群等[14]、沈曉月等[15]的研究結(jié)果同樣如此。

早在1989年Feldberg等[16]就得出扳機(jī)日血清孕酮水平升高組的正常受精率、卵裂率均顯著降低。同樣，Vanni等[17]對986例采用拮抗劑方案促排卵助孕的周期資料進(jìn)行雙中心回顧性研究后發(fā)現(xiàn)，扳機(jī)日血清孕酮水平>1.49 ng/mL時(shí)會對胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)不同促排卵方案中扳機(jī)日血清孕酮水平的升高可能會對胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不同影響。但吳惠華等[18]的研究提示，扳機(jī)日血清孕酮水平升高都會對胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，這種影響與促排卵方案無關(guān)。還有研究[19]認(rèn)為，不論人群卵巢反應(yīng)性如何，扳機(jī)日血清孕酮水平均會降低優(yōu)質(zhì)胚胎率，但是不同卵巢反應(yīng)人群胚胎質(zhì)量受到影響的界值并不相同，在卵巢正常反應(yīng)人群中，扳機(jī)日血清孕酮水平超過1.5 ng/mL時(shí)優(yōu)胚率就會明顯下降，而在卵巢高反應(yīng)人群中，扳機(jī)日血清孕酮水平超過1.8 ng/mL時(shí)才會對胚胎質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。此外，Racca 2018年的一項(xiàng)回顧性研究[20]分析發(fā)現(xiàn)，扳機(jī)日血清孕酮水平的升高會造成卵裂期胚胎的利用率線性下降，而對于囊胚，扳機(jī)日血清孕酮水平≥1.50 ng/mL時(shí)胚胎利用率才出現(xiàn)顯著下降。

3.3 扳機(jī)日血清孕酮水平升高對妊娠結(jié)局的影響 扳機(jī)日血清孕酮水平的升高會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不利影響基本已形成共識[21]，但界值并不固定。因此依據(jù)不同界值研究對妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果不盡相同。本研究以扳機(jī)日血清孕酮1.5 ng/mL作為界值對所有新鮮胚胎移植周期的研究對象進(jìn)行分組，結(jié)果提示扳機(jī)日血清孕酮水平升高會降低新鮮胚胎移植周期的胚胎著床率和臨床妊娠率，盡管兩組流產(chǎn)率的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是可以看出扳機(jī)日血清孕酮水平升高組的流產(chǎn)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于孕酮水平未升高組。2018年一項(xiàng)1 022個周期的回顧性研究[22]同時(shí)納入采用激動劑方案和拮抗劑方案促排卵的研究對象，以1.57 ng/mL作為扳機(jī)日血清孕酮水平的界值，結(jié)果提示著床率并未受到影響，而臨床妊娠率則出現(xiàn)降低，流產(chǎn)率明顯增加，由此可知扳機(jī)日血清孕酮水平的升高并未對子宮內(nèi)膜容受性造成影響，但是可能對胚胎的發(fā)育潛力有不良影響。曾儀等[23]將所有納入研究的對象扳機(jī)日血清孕酮水平按照一定區(qū)間進(jìn)行分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低孕酮區(qū)間臨床妊娠率及活產(chǎn)率均高于高孕酮區(qū)間。Shufaro等[24]則發(fā)現(xiàn)，當(dāng)扳機(jī)日血清孕酮水平大于研究對象第93百分位孕酮水平時(shí)才會出現(xiàn)對妊娠率的不利影響；并且發(fā)現(xiàn)如果晚卵泡期孕酮水平增加是由于卵泡生長及成熟中斷產(chǎn)生孕酮堆積的結(jié)果,則對妊娠結(jié)局會有不利影響，但如果是過多卵泡同時(shí)被募集的結(jié)果，則不會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生明顯影響。

綜上所述，扳機(jī)日血清孕酮水平升高對胚胎質(zhì)量并無影響，但會降低胚胎著床率和臨床妊娠率，因此，對于扳機(jī)日血清孕酮水平≥1.5 ng/mL者，全胚冷凍可能仍是最好的策略。此外，在超促排卵時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制啟動劑量，控制卵泡發(fā)育個數(shù)，使獲卵數(shù)與孕酮升高風(fēng)險(xiǎn)兩者得到平衡，以便獲得更高的收益。