黃曉碧 徐艷艷

作者單位： 230051 安徽合肥 安徽省兒童醫(yī)院兒童心血管科

1 病例資料

患兒，男性，8歲，因“發(fā)熱8天”于2021年1月31日入院?；純喝朐呵?天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.0℃，呈弛張熱型，口服布洛芬后體溫可降至正常，病程中有一過性皮疹，現(xiàn)已消退，在當?shù)蒯t(yī)院先后給予頭孢克肟和阿莫西林克拉維酸鉀口服治療1周，仍反復發(fā)熱，熱型不規(guī)則，且出現(xiàn)球結膜充血，楊梅舌等表現(xiàn)，考慮“川崎病可能”，遂轉入我院進一步治療。入院查體：體溫37.8℃，心率105次/分，呼吸20次/分，體質量26.5 kg，血壓96/62 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。雙眼球結膜充血、無滲出，口唇干裂，可見楊梅舌，雙側頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結，較大約2.5 cm×2.0 cm，心肺腹查體無異常，手足無硬腫。入院當天實驗室檢查示:白細胞計數(shù)19.39×109/L，中性粒細胞比84.8%，血紅蛋白 121 g/L,血小板346×109/L，C反應蛋白99.6 mg/L，血沉 72 mm/h，清蛋白24.7 g/L，丙氨酸氨基轉移酶 103.2 IU/L,尿白細胞76個/HPF；心肌酶及凝血功能未見異常。經(jīng)胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography ,TTE)示左冠狀動脈主干(left main coronary artery,LMCA)內徑3.1 mm，左前降支(left anterior descending branch ,LAD)內徑3.2 mm，左回旋支(left circumflex branch, LCX)內徑2.7 mm，右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)開口內徑3.5 mm,近中段擴張，最寬處內徑8.5 mm，各房室腔大小正常，無心包積液。結合患兒臨床表現(xiàn)及影像學資料，入院診斷：川崎病(Kawasaki disease,KD)，冠狀動脈動脈瘤(coronary artery aneurysm,CAA)。入院當天給予靜注人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin ,IVIG)2 g/(kg·d)及口服大劑量阿司匹林30 mg/(kg·d)標準治療，患兒在IVIG治療72 h后仍反復高熱，最高體溫達38.8℃，復查TTE示冠狀動脈內徑較前增寬，再次使用IVIG 2 g/(kg·d)并聯(lián)合英夫利昔單抗5 mg/kg，甲潑尼龍2 mg/kg和低分子肝素100 μ/(kg·d) 治療，病情穩(wěn)定2周后出院，繼續(xù)口服阿司匹林，美托洛爾及華法林，并監(jiān)測國際標準化比值(international standardization rate,INR)于1.5～2.5。病程1個月復查心電圖示竇性心律，TTE示RCA最寬處內徑20 mm，可見稍高回聲，考慮冠狀動脈內血栓形成，調整低分子肝素用量至200 μ/(kg·d)，加用氯吡格雷1 mg/(kg·d)口服。病程2個月患兒晨起出現(xiàn)胸痛、嘔吐、大汗、面色蒼白等癥狀，持續(xù)約30 min后癥狀稍緩解，再次入住我科復查TTE示LMCA內徑2.8 mm，LCX內徑2.4 mm，LAD內徑2.8 mm，遠端擴張，最寬處內徑13.0 mm，RCA開口內徑3.8 mm，近中段擴張，最寬處內徑21 mm，可見片狀高回聲，冠狀動脈內血栓形成，左室收縮功能減低，室壁運動減弱。見圖1。心電圖：竇性心律，前壁、高側壁ST-T變化。見圖2。心臟標志物檢查：肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)17.63 ng/mL(0～0.06 ng/mL)，肌紅蛋白 301.6 ng/mL(0～48.8 ng/mL)，肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CK-MB)128 U/L(0～30 U/L), N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)999.9 pg/mL(0～250 pg/mL)均升高?？紤]存在急性非ST段抬高型心肌梗死，給與靜脈泵入硝酸甘油0.5 μg/(kg·min)和米力農0.25 μg/(kg·min)治療，2周后復查心電圖示竇性心律，Ⅲ導聯(lián)可見病理性Q波，下壁導聯(lián)T波倒置，肢體導聯(lián)低電壓。見圖3。TTE示左室收縮功能恢復正常，cTnI 0.033 ng/mL，CK-MB 11 U/L，NT-proBNP 759.2 pg/mL。并繼續(xù)給與抗血小板、抗凝、β-受體阻滯劑和血管緊張素轉換酶抑制劑藥物口服，隨訪中患兒無血栓及出血事件發(fā)生。

注：A為LMCA、LAD和LCX近端未見擴張，B為LAD遠端明顯擴張，C為RCA近中端明顯擴張并可見冠狀動脈內血栓形成。

注：竇性心律，前壁、高側壁ST-T變化。

注：竇性心律，病理性Q波(Ⅲ)、下壁導聯(lián)T波倒置、肢體導聯(lián)低電壓。

2 討論

KD是一種以全身血管炎為主要病理改變的疾病,多見于5歲以下兒童，未治療的患兒中約30%可能會導致冠狀動脈病變[1]，冠狀動脈病變的患兒可并發(fā)冠狀動脈血栓或狹窄，是兒童獲得性心臟病的主要病因。本例患兒病程中有發(fā)熱8天、皮疹、淋巴結腫大、球結膜充血、楊梅舌臨床表現(xiàn)，TTE可見巨大CAA，依據(jù)2017年美國心臟病學會診斷標準[2]，KD、CAA診斷明確。

IVIG聯(lián)合阿司匹林是KD的標準治療方案，但約10%～15%的患兒對IVIG無反應，需要使用糖皮質激素、英夫利昔單抗等二線藥物治療[2]，從而迅速控制發(fā)熱和減輕冠狀動脈病變。血漿NT-proBNP升高[3]、IVIG無反應[4]等是KD并發(fā)CAA的危險因素，冠狀動脈血栓和狹窄的風險和CAA的大小相關[5]，聯(lián)合使用抗凝和抗血小板藥物可以降低CAA患兒血栓事件發(fā)生。本例患兒在使用IVIG治療前已出現(xiàn)CAA，且對IVIG治療無反應，雖積極給與補救治療，TTE監(jiān)測冠狀動脈仍在進一步擴張,故需早期診斷和及時治療KD，從而減輕冠狀動脈的損傷。

該患兒在病程2個月突發(fā)胸痛，心電圖表現(xiàn)新發(fā)ST-T變化，TTE提示冠狀動脈血栓形成、左室收縮功能減低，CK-MB、cTnⅠ升高，根據(jù)文獻[6]診斷急性心肌梗死。兒童心肌梗死較罕見[5]，且部分KD合并CAA患兒可以形成明顯的側枝循環(huán)，不會導致典型心肌缺血癥狀[7]，故需及時完善心臟標志物、心電圖、TTE等檢查，早期識別急性心肌梗死。盡管積極管理此類患兒，急性心肌梗死仍不能完全避免，這些患兒隨著年齡的增長風險越大[8]，故后期需積極行冠狀動脈旁路移植術等方法重建冠狀動脈血流[9]，避免再發(fā)心肌梗死甚至心臟破裂[10]。因此，對于KD合并CAA患兒存在長期的心血管并發(fā)癥風險，需要長期的在?？崎T診隨診，早期診斷和治療心肌梗死，以改善預后。