孫永莉，李娜娜

（山東省魯南眼科醫(yī)院眼整形科，山東 臨沂，276000）

先天性上瞼下垂是臨床常見(jiàn)的眼部疾病，根據(jù)肌力大小可分為輕、中、重度，重度上瞼下垂患者因上瞼部分或全部遮擋瞳孔，存在視物聳眉、仰頭視物、額紋加深等特殊面容，對(duì)患者的身心造成不良影響，如不及時(shí)糾正可引起形覺(jué)剝奪性弱視，嚴(yán)重影響視力發(fā)育。對(duì)于重度上瞼下垂，經(jīng)典的手術(shù)方式為額肌瓣懸吊術(shù)，然而具有較高的手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，2002年，Holmstr?m 和 Santanelli 首先報(bào)道了上穹窿聯(lián)合筋膜鞘（conjoint fascial sheath，CFS）懸吊法矯正上瞼下垂[1]，并受到關(guān)注。我們對(duì)自2019年1月至2019年12月收治的40例（56眼）重度先天性上瞼下垂患者均采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)治療，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共40例（56眼）患者，均為重度上瞼下垂患者，其中1例為復(fù)發(fā)性上瞼下垂。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)眼提上瞼肌肌力均≤4mm。（2）Bell征（）。（3）排除重癥肌無(wú)力、下頜瞬目綜合征、斜視、眼外肌麻痹等眼部及全身疾患。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，包括：視力與屈光狀態(tài)、提上瞼肌肌力、瞼裂高度、眼瞼閉合程度、眼球運(yùn)動(dòng)情況，眼前后節(jié)的檢查等。

2.2 手術(shù)操作

根據(jù)患者配合程度選擇麻醉方式，為減少出血，局麻藥物使用2%利多卡因和1:10萬(wàn)腎上腺素。根據(jù)健側(cè)重瞼線或瞼板高度設(shè)計(jì)切口，沿劃線處切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離眼輪匝肌，橫行剪開(kāi)眶隔，適量切除疝出的眶脂肪，暴露提上瞼肌腱膜。于瞼結(jié)膜面注射利多卡因，以“水分離”結(jié)膜和米勒氏肌。在瞼板上緣離斷提上瞼肌腱膜，沿結(jié)膜表面向上分離至穹隆部，并分離顯露白色發(fā)亮的聯(lián)合筋膜鞘（見(jiàn)圖1），用4-0滌綸編織線將提上瞼肌腱膜帶聯(lián)合筋膜鞘行5針褥式縫線固定于瞼板中上方，使上瞼緣位于角膜上緣下1mm，剪除多余的提上瞼肌腱膜。用6-0尼龍線縫合切口上下緣輪匝肌帶提上瞼肌腱膜殘端，用7-0尼龍線間斷縫合皮膚切口帶深部組織形成重瞼。局麻患者坐位觀察患側(cè)上瞼提升的高度，與健側(cè)對(duì)稱或略高1mm。所有患者均未做下瞼Frost縫線。

圖1 聯(lián)合筋膜鞘 (箭頭所指)

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后72h患眼間斷冰敷，清潔換藥，1周拆線?；颊咝g(shù)后通常短期內(nèi)存在眼瞼閉合不全，囑患者白天用抗生素滴眼液及人工淚液，睡前涂紅霉素眼膏包眼。

2.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1）矯正完全：雙眼瞼裂高度基本一致，或上瞼位于角膜上緣或角膜上緣下 1～2mm。2）過(guò)矯：上瞼位于角膜上緣上；欠矯：上瞼位于角膜上緣下 2mm以上。3）復(fù)發(fā)：患側(cè)眼瞼位置明顯低于健側(cè)或位于術(shù)前水平。

2.5 并發(fā)癥

過(guò)矯、欠矯、結(jié)膜脫垂、倒睫、瞼外翻、暴露性角膜炎等。

3 結(jié)果

本組40例（56眼），男性18例（22只眼），女性22例（34只眼）。年齡5-31歲，平均年齡17.50±4.30歲。術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間8.20±3.50個(gè)月。治愈56只患眼（100%），輕微過(guò)矯1只眼（0.02%）?；颊咧鲃?dòng)閉眼時(shí)，眼瞼閉合正常的恢復(fù)時(shí)間平均為(15.02±5.79)d。有2例（2只眼）出現(xiàn)顳上穹隆結(jié)膜脫垂，經(jīng)用皮質(zhì)類固醇激素眼水點(diǎn)眼治療1周后結(jié)膜脫垂消失，患者對(duì)外觀滿意，總體有效率100%。輕微過(guò)矯患者術(shù)后配合練習(xí)閉眼及上瞼按摩觀察半年后外觀滿意。對(duì)于本組病例中的復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者，在手術(shù)修復(fù)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)上瞼瘢痕嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)中于顯微鏡下尋找到聯(lián)合筋膜鞘，應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)，術(shù)后半年無(wú)復(fù)發(fā)，重瞼形態(tài)自然。本組病例均未做下瞼Frost縫線，未出現(xiàn)暴露性角膜炎、上瞼退縮、復(fù)視等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)切口未出現(xiàn)明顯的瘢痕增生，重瞼線弧度、高度基本對(duì)稱。典型病例見(jiàn)圖（2.3）。

4 討論

上瞼下垂是一種比較常見(jiàn)的眼部疾病，對(duì)于重度上瞼下垂常用的手術(shù)方法有加強(qiáng)提上瞼肌-米勒肌力量的術(shù)式、利用額肌力量懸吊的術(shù)式及近年新興的聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)[2,3]。加強(qiáng)提上瞼肌力量的手術(shù)主要包括：提上瞼肌縮短、提上瞼肌前徙及折疊等，這類手術(shù)的原理符合上瞼運(yùn)動(dòng)的生理解剖，動(dòng)力來(lái)源合乎眼瞼運(yùn)動(dòng)的生理方向。

圖2 復(fù)發(fā)性上瞼下垂患者術(shù)前術(shù)后外觀照

圖3 先天性上瞼下垂患者術(shù)前術(shù)后外觀照

上瞼下垂矯正術(shù)的術(shù)式選擇主要取決于上瞼下垂的程度、提上瞼肌的功能以及醫(yī)生的手術(shù)偏好、經(jīng)驗(yàn)和可利用的材料等。為保留上瞼提升的生理性、功能性及美容性，對(duì)于一些重度先天性上瞼下垂的患者也可行超常量提上瞼肌縮短，但因個(gè)體差異，每個(gè)人的肌肉發(fā)育程度不同，而肌肉的彈性和短縮量呈一定比例關(guān)系，一旦超過(guò)一定界限，肌肉彈性急劇下降，眼瞼被牽拉的力量急劇增加，更易發(fā)生眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎等并發(fā)癥[4]。而且超常量縮短提上瞼肌，手術(shù)分離暴露范圍廣，會(huì)改變上瞼韌帶的懸掛固定系統(tǒng)，破壞力學(xué)平衡，改變力學(xué)方向[5]，影響術(shù)后眼瞼的自然度。更有研究表明這可能會(huì)加重上瞼對(duì)眼球的壓力而引起屈光不正，影響視力[6]。用額肌懸吊術(shù)矯正重度上瞼下垂其臨床效果確切，但是也有其缺點(diǎn)：術(shù)后患者眼瞼上抬的方向變?yōu)榇怪毕蛏希~肌收縮的方向），不符合生理，而且易出現(xiàn)眼瞼臃腫、長(zhǎng)期瞼裂閉合不全、雙眼運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差，眼瞼形態(tài)不夠自然，并發(fā)癥較多。

聯(lián)合筋膜鞘懸吊術(shù)治療上瞼下垂是近幾年備受?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的術(shù)式，聯(lián)合筋膜鞘是附著于結(jié)膜上穹窿的一條致密而富有彈性的結(jié)締組織，其來(lái)源于提上瞼肌筋膜鞘、上直肌、Tenon囊，接受動(dòng)眼神經(jīng)支配，動(dòng)力來(lái)源是提上瞼肌和上直肌的聯(lián)合作用[2]。邢新團(tuán)隊(duì)[7]建立重度上瞼下垂模型（20眼新鮮眼眶標(biāo)本），認(rèn)為CFS 懸吊術(shù)機(jī)制由CFS本身的靜態(tài)性懸吊與提上瞼肌及上直肌的動(dòng)態(tài)性懸吊組成，而提上瞼肌比上直肌的上瞼提升作用更強(qiáng)。若提上瞼肌具備一定功能，則術(shù)后動(dòng)態(tài)懸吊的主要力量由提上瞼肌提供，提上瞼肌肌肉收縮功能很差時(shí)術(shù)后懸吊的力量以上直肌為主。CFS的厚度僅有(1.1±0.1)mm[6]，若單純懸吊CFS術(shù)后因患兒哭鬧及縫線的切割作用使如此薄的組織出現(xiàn)縫線撕脫而引起上瞼位置回退。

我院目前采用聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)治療先天性重度上瞼下垂，主要有以下優(yōu)點(diǎn)：1.將CFS與提上瞼肌及Muller’s肌復(fù)合體縫合于瞼板中上1/3處，借助提上瞼肌增加懸吊組織的厚度及上瞼提升的力量，復(fù)發(fā)率低。2.本術(shù)式保留原有的神經(jīng)支配不變，保持提上瞼肌原有的力學(xué)方向，可避免因額肌瓣懸吊面神經(jīng)支配導(dǎo)致睜眼協(xié)同性紊亂[8]，手術(shù)的生理性及自然度更好。3.對(duì)于本組病例中上瞼下垂復(fù)發(fā)的患者，雖上瞼瘢痕增生較重，結(jié)構(gòu)紊亂，可再次找到回退的CFS重新懸吊，術(shù)后效果滿意。與文獻(xiàn)報(bào)道的患者術(shù)后出現(xiàn)欠矯或復(fù)發(fā)，再次手術(shù)時(shí)也可找到回退的 CFS 組織重新進(jìn)行懸吊一致[9]，可見(jiàn) CFS 的組織結(jié)構(gòu)清晰，可重復(fù)操作性強(qiáng)。4.術(shù)后瞼裂閉合不全的恢復(fù)時(shí)間短，無(wú)需行Frost縫線，暴露性角膜炎發(fā)生率較低。

CFS 懸吊術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式，也存在一定的缺陷。（1）術(shù)后較易發(fā)生上穹隆結(jié)膜脫垂，一方面與手術(shù)機(jī)制本身有直接的關(guān)系，將 CFS 從結(jié)膜上穹窿縫合到瞼板上緣，使上穹窿至瞼板上緣之間的結(jié)膜皺縮卷曲容易導(dǎo)致脫垂，另一方面在手術(shù)分離范圍廣，損傷了結(jié)膜的懸吊系統(tǒng)。（2）CFS與上直肌毗鄰，若解剖層次不清，術(shù)中縫合固定到上直肌，會(huì)出現(xiàn)眼位異常及復(fù)視。(3)謹(jǐn)慎應(yīng)用于兒童患者，因目前未有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明兒童CFS結(jié)構(gòu)發(fā)育健全。本組患者中最小年齡為5歲，隨訪期間效果良好，遠(yuǎn)期效果尚需臨床大樣本長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，應(yīng)用聯(lián)合筋膜鞘懸吊協(xié)同提上瞼肌縮短術(shù)矯正重度先天性上瞼下垂，術(shù)后外觀自然，恢復(fù)較快，切實(shí)有效，但要求對(duì)眼瞼解剖熟悉，精細(xì)操作，同時(shí)正確把握其手術(shù)適應(yīng)證。本組病例較少，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于該術(shù)式的研究也較少，所以對(duì)其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)癥的觀察仍需要進(jìn)一步的研究和更長(zhǎng)期的臨床隨訪.

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突