陳喜悅，梁曉琴

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊，261053；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬整形外科醫(yī)院，山東 濰坊，261053）

1 研究背景

當(dāng)有乳腺萎縮、先天性乳房發(fā)育不良、乳腺癌根治術(shù)、乳腺嚴(yán)重外傷等情況時，除了常規(guī)治療外，為了滿足患者社交、心理的需要，需要進(jìn)行乳腺整形，常用的方法是隆乳術(shù)[1]。傳統(tǒng)隆乳術(shù)填充物有硅凝膠、自體脂肪、石蠟等。假體植入后易發(fā)生移動，造成乳房外形差異、畸形，給患者日常生活帶來不便；且硅膠假體雖外形近似正常乳房，但植入后觸摸皮膚質(zhì)地較堅硬，偶發(fā)鈣化硬結(jié)，難以滿足患者術(shù)后期望[2]；術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是假體破裂、包膜攣縮，更有出血、致癌等潛在風(fēng)險[3,4]，并發(fā)癥出現(xiàn)后不得不取出假體進(jìn)行治療，為廣大求美者帶來二次傷害。與傳統(tǒng)填充物相比，脂肪干細(xì)胞膠因含有自體基質(zhì)成分，能促進(jìn)受區(qū)細(xì)胞生長，在創(chuàng)面修復(fù)、瘢痕治療有持續(xù)性進(jìn)展[5]；除整形方向應(yīng)用外，亦是心血管、神經(jīng)方向的熱點(diǎn)。目前科研人員為提高術(shù)后脂肪干細(xì)胞存活率，對于患者脂肪干細(xì)胞提取保存方法、不同手術(shù)所需脂肪干細(xì)胞膠成分比例等開展研究。

單純脂肪移植隆乳的缺點(diǎn)在于需要患者有足夠供體脂肪組織，然而由于個體差異，脂肪組織含量通常不易滿足需求，這時醫(yī)師需要進(jìn)行多處脂肪的抽取，通常取腰部、大腿后側(cè)的脂肪，抽取量是移植量的2-3倍[6]。若抽取多處部位仍不滿足隆乳用量，則術(shù)后效果時常得不到患者滿意，過程比起假體移植程序更為繁瑣；即使剛好足夠進(jìn)行脂肪移植，但由于術(shù)中脂肪細(xì)胞處理時的凋亡破裂、人體對脂肪細(xì)胞的吸收等因素[7]，會使移植的脂肪細(xì)胞數(shù)量進(jìn)一步降低，手術(shù)效果同樣不佳，后續(xù)要重復(fù)進(jìn)行移植以維持乳房外形[8]。

2001年Zuk[9]從脂肪組織中提取出具有分化潛能的干細(xì)胞（ADSCs），開始探索脂肪干細(xì)胞在脂肪移植中的作用；2003年，Yoshimura[10]對患者進(jìn)行干細(xì)胞與脂肪移植結(jié)合（CAL法）的隆乳術(shù)；近年來由自體脂肪提取的SVF-gel(脂肪干細(xì)胞膠)成為隆乳術(shù)新興材料。

2 作用機(jī)制

脂肪組織內(nèi)含有大量脂肪細(xì)胞與血管基質(zhì)（SVF），血管基質(zhì)中含有多種細(xì)胞與非細(xì)胞成分[11]，可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，促進(jìn)增生性瘢痕重塑，促進(jìn)游離脂肪組織再血管化。將自體脂肪移植至受區(qū)后，需經(jīng)歷壞死組織清除階段和以血管化組織再生階段[12]。術(shù)后部分脂肪細(xì)胞由于缺血、缺氧、壞死，釋放介質(zhì)，使ADSCs分化并分泌生長因子，如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、肝細(xì)胞生長因子（HGF）、FGF-2和胰島素樣生長因子1（IGF-1）等[13，14]，調(diào)控Wnt/β-catenin通路提高組織存活率并保護(hù)組織免受缺血再灌注損傷[15]。

將SVF與假體隆乳術(shù)結(jié)合，SVF-gel中的脂肪干細(xì)胞通過分泌生長因子等物質(zhì)促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)、脂肪細(xì)胞再生，與單一假體隆乳相比，SVF促進(jìn)膠原再生，在一定程度上使得自身乳房皮膚質(zhì)地改善，觸感更細(xì)膩?zhàn)匀籟16]；與脂肪顆粒移植術(shù)相比，注入的成分更純凈[17]，減少了混懸液對受區(qū)的炎性反應(yīng)，術(shù)后腫脹程度??；脂肪存活率和長期穩(wěn)定保留率高[18,19]，恢復(fù)快，減輕患術(shù)后者生活不便,使求美者本身可移植脂肪量不足又希望乳房趨向自然原生形態(tài)的矛盾得到妥善解決。

3 SVF-gel 提取方式

SVF-gel是指脂肪來源干細(xì)胞基質(zhì)膠，提取自人體脂肪組織，提純方式分為酶法和機(jī)械法[20]。前者是使用酶從脂肪組織中提取基質(zhì)細(xì)胞，用酶破壞脂肪組織內(nèi)的緊密結(jié)合，再通過離心獲得基質(zhì)部分[21]，這種基質(zhì)細(xì)胞混合物，包括脂肪干細(xì)胞和細(xì)胞基質(zhì)，稱為SVF-gel。酶法是分離SVF最有效的方法，但價格昂貴且耗時長；此外，它破壞了干細(xì)胞周圍的微環(huán)境，與鄰近細(xì)胞相互作用，促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化[22]。機(jī)械法用27號尖針將收獲的脂肪機(jī)械乳化并過濾獲得液體懸浮液[23]被認(rèn)為是SVF-gel普適性的方法，一直被臨床沿用，基本流程如下：①注射足量腫脹液后用真空吸脂機(jī)抽吸皮下深層脂肪，靜置后過濾棄去下層雜質(zhì)；②放入離心機(jī)進(jìn)行離心，可見分為三層，用注射器吸取中間的脂肪層；③連接另一注射器，進(jìn)行連續(xù)推注，使大量脂肪細(xì)胞破碎，至絮狀物質(zhì)大量產(chǎn)生時停止；④之后再次離心，離心后再次分層，中間層為低密度脂肪層，取其作為脂肪干細(xì)胞膠（SVF-gel）注射[24]。

4 臨床研究

4.1 脂肪干細(xì)胞膠填充術(shù)

脂肪單純自體移植術(shù)后因機(jī)體吸收大量移植區(qū)域脂肪，脂肪存活率低，術(shù)后隆乳區(qū)域未達(dá)術(shù)前期望，患者滿意度不高。脂肪干細(xì)胞可分化為脂肪細(xì)胞，促進(jìn)患者術(shù)后脂肪組織的再生；脂肪干細(xì)胞膠可通過分泌血管生成相關(guān)生長因子或分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管壁細(xì)胞，誘導(dǎo)脂肪組織內(nèi)形成新生血管；促進(jìn)脂肪細(xì)胞基質(zhì)環(huán)境的重塑，構(gòu)建適宜微環(huán)境；脂肪干細(xì)胞膠有旁分泌功能，通過VEGF、HGF、TGF-β等因子維持增生分化特性[25]。將脂肪干細(xì)胞膠與脂肪一同注射，利用脂肪干細(xì)胞膠中基質(zhì)組分的多種促生長作用，降低移植物損耗，保持移植脂肪術(shù)后形態(tài)[26]。

當(dāng)尋求隆乳術(shù)的患者所需填充部分較少，自體脂肪可滿足需要時，根據(jù)患者自身情況選擇大腿后側(cè)或腰部脂肪移植，取少量脂肪制備脂肪干細(xì)胞膠。由自體脂肪制備脂肪干細(xì)胞膠時體積損耗較多，自體脂肪經(jīng)加工變?yōu)橹靖杉?xì)胞膠后體積僅占10-20%。將自體脂肪與脂肪干細(xì)胞膠按比例混合注射至胸大肌間隙[27]。對于混合物比例，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，低濃度脂肪干細(xì)胞膠在移植物中起到細(xì)胞治療的作用，低比例脂肪干細(xì)胞膠(20%、40%)與自體脂肪顆粒混合物更適合于脂肪移植后移植物的存留；而高比例脂肪干細(xì)胞膠(60%、80%)在移植物中起到促進(jìn)脂肪再生的作用[28]，適用于填充由于脂肪缺失導(dǎo)致顏面部凹陷等癥狀。在臨床研究中對于以上范圍內(nèi)的脂肪干細(xì)胞膠中主要物質(zhì)濃度的最適值或脂肪顆粒與脂肪干細(xì)胞膠的最優(yōu)比值仍在研究。

4.2 脂肪干細(xì)胞膠復(fù)合填充術(shù)

當(dāng)患者自體脂肪較少，無法提供足夠脂肪時，可以同時選擇假體進(jìn)行植入，目前臨床上廣泛使用的假體為硅膠類產(chǎn)品。硅膠隆乳術(shù)在1963年就已有之[29]，因其化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、注入后與自然乳房外形相似而被廣泛應(yīng)用。

傳統(tǒng)隆乳術(shù)進(jìn)行假體與脂肪移植相結(jié)合的方法，假體選擇范圍有硅膠、硅酮外殼植入物等[30]，用假體與脂肪移植結(jié)合的方法，比起單純的脂肪移植，可以滿足自體脂肪儲備不足者的隆乳需求；與單純硅膠假體移植相比，移植后的紅腫硬結(jié)出血等并發(fā)癥明顯減少，乳頭乳暈、胸部皮膚質(zhì)地、外形更自然[31]。

PRP是一種富含血小板血漿蛋白的濃縮物，促進(jìn)血管生成，亦促進(jìn)ADSCs增殖分化[32]。PRP可以為脂肪細(xì)胞提供養(yǎng)分和適宜環(huán)境，也有抗感染作用。經(jīng)研究證實(shí)，PRP經(jīng)激活能夠釋放生長因子，促進(jìn)早期血管化、脂肪來源干細(xì)胞和前脂肪細(xì)胞向脂肪細(xì)胞增殖分化[33,34]，提高脂肪移植成活率。目前SVF-Gel結(jié)合自體血清干細(xì)胞真皮內(nèi)注射能夠表明具有有效逆轉(zhuǎn)皮膚衰老、膠原流失的功能[35,36]，關(guān)于PRP和脂肪干細(xì)胞膠同時應(yīng)用于隆乳術(shù)的文獻(xiàn)較少，關(guān)于二者濃度、比例應(yīng)用于隆乳術(shù)的選擇尚未有最佳結(jié)果，目前有研究表明，5%濃度的PRP對脂肪干細(xì)胞的增殖和分化沒有過多幫助[37],當(dāng)超過30%時對細(xì)胞增殖產(chǎn)生劑量依賴性抑制，提示過高濃度PRP并非手術(shù)所需，應(yīng)在此范圍內(nèi)尋找最適濃度。SVF對脂肪移植隆乳術(shù)的機(jī)制、SVF和PRP同時在隆乳術(shù)中使用是否有相加或協(xié)同作用尚未有系統(tǒng)性闡明。

5 展望

現(xiàn)有SVF-gel在隆乳術(shù)中的應(yīng)用日益成熟，與假體移植、單純脂肪顆粒移植、PRP聯(lián)合脂肪顆粒移植相比，它有更高的移植成活率和更加接近理想乳房的觸感，深受廣大求美者青睞。在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中，可以對細(xì)胞干細(xì)胞膠中各項(xiàng)成分進(jìn)行定量測定，由細(xì)胞水平延展至分子，探究干細(xì)胞膠組分中影響血管生成、促進(jìn)細(xì)胞分化如IGF-1、VEGF121、TGF-β等因子含量與干細(xì)胞膠作用之間的聯(lián)系；研究作用通路如Wnt/β-catenin和可能存在的其他級聯(lián)反應(yīng)，在動物實(shí)驗(yàn)中對實(shí)驗(yàn)對象進(jìn)行更加詳細(xì)的定性定量分析；臨床試驗(yàn)中對患者胸圍、術(shù)后乳房外形質(zhì)地、術(shù)后并發(fā)癥、血液學(xué)檢測、患者滿意度的Likert量表等進(jìn)行多評價指標(biāo)記錄，多角度評判不同濃度下SVF的效果優(yōu)劣。立足于當(dāng)下，在SVF-gel隆乳術(shù)的應(yīng)用上，一是可以進(jìn)行對SVF-gel中各類關(guān)鍵成分的定量分析，比對手術(shù)效果；二可以嘗試SVF-gel與其他新型材料進(jìn)行聯(lián)合使用，對于如何聯(lián)合、劑量配比進(jìn)行詳盡統(tǒng)計分析，為未來SVF-gel的探索開拓出新的前景。