李 心，李養(yǎng)群

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形二科，北京 100144）

隱匿性陰莖（Concealed Penis）是一種是陰莖外觀短小而海綿體發(fā)育正常的外生殖器畸形疾病，診斷需排除其他陰莖畸形，如尿道下裂或上裂、特發(fā)性小陰莖及肥胖患者陰莖體部分埋藏于恥骨前脂肪堆的情況[1]。隱匿性陰莖多見于兒童，在我國(guó)兒童中的發(fā)病率約為0.68%[2]。Matsuo[3]等報(bào)道日本新生兒隱匿陰莖發(fā)病率為2%～5%，而至4～5歲時(shí)則下降至0.3%。成年人也可發(fā)生獲得性隱匿性陰莖（Adult acquired buried penis），多為后天因素所致。其中病態(tài)肥胖是最常見的病因[4-8]，有報(bào)道[9]稱接受手術(shù)治療的男性中87%是肥胖的。目前青少年肥胖率在不斷增加，成人隱匿性陰莖的發(fā)病率可能會(huì)穩(wěn)步上升[10]。除此之外，還可能由其他病因引起，例如化膿性汗腺炎、醫(yī)源性原因（例如擇期手術(shù)、感染、硬化性苔蘚、陰囊淋巴水腫和外傷性事件）[11]。隱匿性陰莖的患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如排尿困難、陰莖痛性勃起、性交困難、泌尿系感染、男性生殖器硬化性苔蘚病[12]、陰莖癌[13,14]，甚至給患者帶來(lái)嚴(yán)重的心理障礙及自卑。因此早期診斷及治療十分關(guān)鍵。但隱匿陰莖的分類分型、命名、病因尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，手術(shù)治療的方式和時(shí)機(jī)也還存在很多爭(zhēng)議，對(duì)臨床的診治造成困擾。因此，本文主要對(duì)隱匿性陰莖的病因及治療展開綜述。

1 分類及分型

隱匿性陰莖是一個(gè)總稱，其分類及分型方式有很多種。Casale[15]等將隱匿性陰莖按照不同的病理改變分為三種：先天性型、手術(shù)疤痕型、肥胖型。Maizels[16]等將隱匿性陰莖分為：埋藏陰莖，蹼狀陰莖，束縛陰莖和小陰莖。程帆[17]等根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)及可能的病因?qū)㈦[匿性陰莖分為：先天性隱匿性陰莖、束縛陰莖、埋藏陰莖、蹼狀陰莖。先天性隱匿陰莖患者無(wú)手術(shù)史。束縛陰莖患者有陰莖手術(shù)史，術(shù)后瘢痕形成限制陰莖外伸；埋藏陰莖患者存在嚴(yán)重的肥胖；蹼狀陰莖患者亦無(wú)手術(shù)史，陰莖陰囊角處皮膚呈蹼狀。小陰莖與內(nèi)分泌異常有關(guān)，不宜歸于隱匿陰莖。Crawford[18]等將隱匿性陰莖分為完全型和部分型。在臨床實(shí)際工作中，不同的分類及分型手術(shù)方式不同，進(jìn)行分類及分型的目的也是為了制定個(gè)體化的手術(shù)方案。

2 病因及發(fā)病機(jī)制

關(guān)于隱匿性陰莖的病因，很多學(xué)者對(duì)其進(jìn)行研究，但尚不完全清楚。在兒童中，隱匿性陰莖通常是由陰莖的 Dartos 筋膜缺乏彈性引起的[19]。Srinoit[20]等認(rèn)為74%的隱匿性陰莖患者的 Dartos 筋膜組織學(xué)異常，使得其變得無(wú)彈性，從而阻止陰莖向前伸展并將其卡在恥骨下。Cromie[21]認(rèn)為發(fā)育不全的 Dartos 筋膜僅附著在陰莖的冠狀溝上，陰莖皮膚回縮導(dǎo)致皮膚無(wú)法充分附著在陰莖軸上。陳于明[1]等認(rèn)為是肉膜直接附著于陰莖體的前端甚至頸部，而 Camper’s 筋膜脂肪層的下移、肉膜與深筋膜間的脂肪組織異常堆積及肉膜的增厚、彈性差，加重了隱匿的程度。Hadidi[22]等認(rèn)為陰莖懸韌帶的異常附著也可導(dǎo)致隱匿性陰莖。在成人中，隱匿性陰莖多與肥胖相關(guān)。恥骨上方的脂肪組織過(guò)度堆積，導(dǎo)致陰莖體被包裹覆蓋[16,23,24]。除此之外，還可能由生殖器淋巴水腫、生殖器汗腺炎，以及包皮環(huán)切術(shù)、男性生殖器硬化性苔蘚病、外傷造成的瘢痕引起[6,15,16,25]。需要注意的是，隱匿性陰莖既可以為單一因素所致，亦可為多種因素綜合作用的結(jié)果。

3 治療方法

關(guān)于隱匿性陰莖的治療還存在很多爭(zhēng)議，究竟是保守治療還是手術(shù)治療、如何選擇治療方案及時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.1 保守治療

有報(bào)道稱許多繼發(fā)于恥骨上或恥骨前脂肪過(guò)多的隱匿性陰莖的青春期前兒童不需要手術(shù)矯正[24,26]。這些男孩中的大多數(shù)會(huì)隨著成長(zhǎng)而失去多余的脂肪墊，到青春期時(shí)看起來(lái)很正常。一項(xiàng)研究[27]對(duì)14名包皮手術(shù)后瘢痕攣縮導(dǎo)致的埋藏陰莖兒童患者使用局部類固醇乳膏治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)11人表現(xiàn)出瘢痕軟化，2人需要簡(jiǎn)單切除疤痕，只有3人需要手術(shù)矯正。唐達(dá)星[28]通過(guò)皮質(zhì)激素軟膏保守治療不典型隱匿性陰莖短期內(nèi)可見明顯療效，但遠(yuǎn)期效果還有待長(zhǎng)期觀察。王繼前[29]等通過(guò)隨訪回顧75例輕、中度隱匿性陰莖病例，認(rèn)為輕中度的隱匿性陰莖可隨年齡增長(zhǎng)而于青春期改善或痊愈，青春期前可行保守治療擴(kuò)張包皮口或僅行包皮背側(cè)切開術(shù)。然而有報(bào)道[30]稱，隱匿陰莖隨年齡增大而自愈的可能性不存在，其嚴(yán)重程度與年齡沒有相關(guān)性。由于保守治療的效果不確切，手術(shù)仍是治療的主要手段。

3.2 術(shù)前評(píng)估

每個(gè)患者的病因不同，嚴(yán)重程度不同，術(shù)前需充分評(píng)估患者致病的原因、有無(wú)包皮手術(shù)史、有無(wú)包皮皮膚不足及無(wú)其他合并癥[31]。術(shù)前需充分查體，包括了解患者陰莖靜態(tài)及牽拉長(zhǎng)度、下腹部及陰阜有無(wú)脂肪堆積、陰莖背側(cè)與恥骨聯(lián)合有無(wú)粘連、陰莖腹側(cè)與陰囊有無(wú)粘連彎曲、有無(wú)包莖及包皮外口狹窄、有無(wú)包皮龜頭炎、有無(wú)排尿不暢及勃起疼痛等情況。對(duì)于患者及家屬而言，術(shù)后陰莖大小及外觀能否改善、是否會(huì)影響日后生育能力、是否有明顯的手術(shù)疤痕、是否會(huì)復(fù)發(fā)等等十分重要。因此主刀醫(yī)生需充分了解陰莖的解剖結(jié)構(gòu)，并根據(jù)畸形的類型和可用皮膚覆蓋量來(lái)制定個(gè)體化的手術(shù)治療方案，使患者獲得良好的整形效果。

3.3 手術(shù)指征

目前公認(rèn)的手術(shù)指征如下：（1）包皮外口嚴(yán)重狹窄，保守治療無(wú)效；（2）陰莖皮膚嚴(yán)重缺失；（3）排尿困難及包皮龜頭感染；（4）影響美觀，嚴(yán)重影響患兒及家長(zhǎng)心理健康[32]。

3.4 手術(shù)方式

隱匿性陰莖的手術(shù)方式有很多種，包括經(jīng)典的Shiraki 術(shù)[33]、Johnston 術(shù)、Devine 術(shù)、Brisson 術(shù)、Borsellino 術(shù)、Sugita 術(shù)及其各種改良術(shù)式等。每種手術(shù)方式都有其優(yōu)勢(shì)，但缺點(diǎn)包括無(wú)法釋放 Dartos 筋膜、游離皮瓣壞死、術(shù)后水腫嚴(yán)重、新暴露的陰莖干覆蓋不足、美容效果不佳以及由于切口小而無(wú)法固定陰莖基部等。因此手術(shù)必須遵循四個(gè)重要步驟：（1）完全脫去陰莖根部和解開束縛帶；（2）真皮和 Dartos 筋膜必須固定在陰莖根部較深的筋膜上；（3）必須恢復(fù)陰莖恥骨角和陰莖陰囊角；（4）必須重建包皮以提供皮膚覆蓋[26]。其中最大的挑戰(zhàn)在于如何展開切開的皮膚并將其重建回去。

4 整形外科治療

除了使陰莖得到充分的延長(zhǎng)，如何使陰莖外觀更加自然美觀，是整形外科醫(yī)生需要考慮的問(wèn)題。

4.1 恥骨和陰囊角的重建

隱匿性陰莖的手術(shù)矯正通常分為腹側(cè)入路和背側(cè)入路兩種。無(wú)論那種入路方式，最后都需進(jìn)行恥骨或陰囊角的重建，以獲得良好的外觀功能恢復(fù)。從冠狀周切口開始，完成陰莖脫套和腹側(cè)腱索釋放，最后進(jìn)行包皮環(huán)切術(shù)，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕影響美觀的問(wèn)題[22,34]。對(duì)此，有學(xué)者基于中線對(duì)稱原則，將陰莖腹側(cè)吻合口置于包皮腹側(cè)中線，術(shù)后陰莖腹側(cè)外觀更接近正常[35]。Borsellino等[36]通過(guò)沿陰囊中縫增加了一個(gè)切口，在不切開陰莖軸腹側(cè)皮膚的情況下完全和直接地切除 Dartos 筋膜的異常纖維帶。其優(yōu)點(diǎn)在于沒有對(duì)陰莖皮膚進(jìn)行任何切口，易于控制出血，避免使用皮瓣、移植物和腹側(cè) Z 形成形術(shù)。除了腹側(cè)和背側(cè)入路，余偉民[37]等發(fā)現(xiàn)，某些輕度隱匿性陰莖（通過(guò)在陰莖根部施加壓力可以改善陰莖外觀）是陰莖干暴露不足和陰莖皮膚固定不良導(dǎo)致的，可通過(guò)陰莖根部的雙側(cè)弧形切口進(jìn)行簡(jiǎn)單修復(fù)。大多數(shù)束縛帶出現(xiàn)在陰莖皮膚的近端背側(cè)。沿 Buck 筋膜進(jìn)行近端解剖，以將陰莖從深層束縛中解脫出來(lái)?？梢酝ㄟ^(guò)倒 “V” 字形切口解剖陰莖基部背側(cè)的束縛帶，以避免脫套或廣泛解剖。程帆[17]等認(rèn)為陰莖懸韌帶與陰莖的附著位置異?？蓪?dǎo)致其發(fā)生。相比于其他復(fù)雜的手術(shù)方式，懸韌帶松解術(shù)可較滿意地解決隱匿陰莖，術(shù)后并發(fā)癥少?；诖嗽?，通過(guò)陰莖根部倒“V” 字形切口可便于切斷部分懸韌帶，有助于拉伸陰莖長(zhǎng)度。優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，沒有對(duì)患者的陰莖皮膚進(jìn)行任何脫手套或重組，術(shù)后水腫較輕。缺點(diǎn)是切口下有空洞，但大部分會(huì)康復(fù)。李養(yǎng)群[38]等在整形外科原則指導(dǎo)下，通過(guò)陰莖背側(cè)根部小切口，切斷增厚的陰莖淺懸韌帶，將陰莖皮膚脫套，釋放精索筋膜內(nèi)脂肪填充下腹部脂肪窩，將陰莖根部?jī)蓚?cè)皮膚固定于恥骨下，根據(jù)患者情況聯(lián)合下腹部脂肪抽吸術(shù)的手術(shù)方式治療隱匿性陰莖，獲得良好的外形及功能狀態(tài)。也有學(xué)者在切斷陰莖懸韌帶后，通過(guò)醫(yī)用硅膠制成的墊片、脫細(xì)胞真皮基質(zhì)、Z 成形術(shù)或V-Y 成形術(shù)的方式填充恥骨下間隙[39-41]。

4.2 轉(zhuǎn)移皮瓣技術(shù)

重度隱匿性陰莖在矯正過(guò)程中伸展陰莖后均存在不同程度的包皮缺損情況，主要是陰莖腹側(cè)皮膚缺損。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[42,43]通過(guò)陰莖背側(cè)包皮轉(zhuǎn)移皮瓣的方法治療重度隱匿性陰莖。該技術(shù)充分利用了陰莖背側(cè)和包皮內(nèi)板的皮膚，修補(bǔ)陰莖腹側(cè)的皮膚，減少了既往術(shù)式陰莖根部縫合過(guò)緊，陰莖外觀整形不滿意或陰莖腹側(cè)形成直線瘢痕，導(dǎo)致陰莖屈曲畸形的問(wèn)題。也有研究[44]通過(guò)推進(jìn)肌皮陰囊皮瓣技術(shù)矯治隱匿性陰莖。術(shù)后外觀良好、患者及家屬滿意度高，可用于腹側(cè)皮膚缺損難以覆蓋的情況。若陰莖背側(cè)皮膚缺損過(guò)多，可通過(guò)腹側(cè)皮瓣或陰囊皮瓣轉(zhuǎn)移至背側(cè)的方式來(lái)矯正。

4.3 中厚皮片移植（split-thickness skin graft，STSG）

由于陰莖的皮膚很薄，皮下脂肪很少，當(dāng)陰莖皮膚缺損較多時(shí)，中厚皮片成為十分理想的組織供體。常用的采集部位如大腿外側(cè)無(wú)毛皮膚。1976年，Levitt[45]等描述了一種使用中厚皮片移植修復(fù)醫(yī)源性小陰莖的技術(shù)。Gillett[46]等通過(guò)對(duì)陰莖干皮膚不足的患者采用中厚皮片移植，取得了出色的美容和功能效果。

4.4 Z 成形術(shù)與V-Y 成形術(shù)

吳其肯[47]等通過(guò) Z 成形術(shù)聯(lián)合脂肪抽吸術(shù)治療隱匿性陰莖，手術(shù)要充分顯露出攣縮的肉膜層，實(shí)現(xiàn)皮下分離，保證陰莖海綿體自動(dòng)回納入包皮；并去除恥骨前區(qū)多余的脂肪，能夠取得顯著治療效果，可加快患者康復(fù)速度，改善生活質(zhì)量，安全有效，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善術(shù)后外觀評(píng)分，提升術(shù)后陰莖伸長(zhǎng)長(zhǎng)度。謝勝[48]等采用 Devine 聯(lián)合陰莖陰囊交界V-Y 成形術(shù)治療重度隱匿性陰莖，手術(shù)的要點(diǎn)是沿腹側(cè)切口至能充分解除狹窄環(huán)處，腹側(cè)皮膚的缺短可利用豐富的陰囊皮膚來(lái)彌補(bǔ)，可以避免轉(zhuǎn)移皮瓣導(dǎo)致的外觀臃腫、水腫、皮瓣壞死可能，可以很好的改善外觀。

4.5 脂肪抽吸術(shù)及脂肪切除術(shù)

埋藏陰莖患者常伴有嚴(yán)重的下腹部或陰阜脂肪堆積。單純通過(guò)吸脂手術(shù)治療埋藏陰莖目前仍有爭(zhēng)議，但聯(lián)合下腹部脂肪抽吸術(shù)或脂肪切除術(shù)可獲得較好的矯正外觀。有學(xué)者[49]通過(guò)對(duì)20例成人肥胖型隱匿性陰莖患者進(jìn)行經(jīng)恥骨上“Ω”形切口脂肪切除術(shù)。該手術(shù)通過(guò)恥骨上“Ω”形切口祛除恥骨前脂肪墊，同時(shí)反向脫套松懈陰莖肉膜纖維索帶及陰莖根部固定。術(shù)后下腹部外形自然平坦，陰毛重新長(zhǎng)出后可覆蓋切口而手術(shù)切口隱蔽，無(wú)陰莖回縮等并發(fā)癥，患者術(shù)后滿意度高。對(duì)于下腹部脂肪抽吸術(shù)，術(shù)中可用美蘭標(biāo)記吸脂范圍，于皮下注射吸脂腫脹液，至皮膚發(fā)白變硬。尖刀作腹股溝韌帶局部皮膚切口，以吸脂針插入皮下脂肪層，在脂肪層由深至淺呈扇形抽吸，直至外形滿意。

4.6 包皮環(huán)切術(shù)

隱匿性陰莖通常是包皮環(huán)切術(shù)的禁忌。包皮環(huán)切術(shù)后的隱匿性陰莖患者，除了疤痕會(huì)導(dǎo)致包皮外口狹窄，還會(huì)導(dǎo)致包皮相對(duì)不足。通過(guò)陰莖外部和內(nèi)部進(jìn)行小的皮膚切口，而無(wú)需對(duì)陰莖基部進(jìn)行深切口，可獲得足夠的陰莖皮膚覆蓋[50]。對(duì)于術(shù)前有包皮外口狹窄、包皮瘢痕的患者，可術(shù)中通過(guò)環(huán)狀切開包皮外板，完整切除多余包皮外板和陳舊性瘢痕，達(dá)到充分松解的目的。

5 手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見。陳于明[1]認(rèn)為應(yīng)推遲到12～14歲以后，因?yàn)樾荷眢w內(nèi)雄激素水平逐漸提高，陰莖發(fā)育較快，有相當(dāng)部分的小兒隱匿陰莖會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而自愈，加上會(huì)陰部脂肪的重新分布,是患兒隱匿陰莖自愈的關(guān)鍵年齡段。程帆[17]等認(rèn)為：除了出現(xiàn)排尿困難、泌尿系感染、陰莖痛性勃起、性交困難等情況外，對(duì)兒童病人先進(jìn)行包皮口擴(kuò)張術(shù)/松解術(shù)，待青春期后仍不能隨發(fā)育而自行矯正時(shí)，再行矯正術(shù)。隱匿性陰莖患者多伴有嚴(yán)重的生理及心理障礙，且保守治愈可能性較低，因此筆者建議手術(shù)應(yīng)在學(xué)齡前進(jìn)行。對(duì)于新生兒的隱匿性陰莖，可先繼續(xù)觀察，因?yàn)橛捎趷u骨前脂肪的減少和下腹部的延長(zhǎng)，可能會(huì)發(fā)生自發(fā)消退。成人獲得性隱匿性陰莖，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

6 手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防

隱匿性陰莖術(shù)后近期常見的并發(fā)癥有包皮水腫、傷口血腫，少見的有皮瓣壞死、痛性勃起、尿瘺等。包皮水腫多為陰莖背側(cè)根部的淋巴回流及淺靜脈回流障礙所致[51]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖，避免損傷陰莖背側(cè)的血管、神經(jīng)，可通過(guò)加壓包扎或盡可能少保留內(nèi)板來(lái)防治，一般數(shù)周或數(shù)月后逐漸消退。血腫應(yīng)術(shù)中注意結(jié)扎止血，術(shù)后良好陣痛。皮瓣壞死較少見，一般先予抗感染治療，創(chuàng)面護(hù)理，多在2～3周自行愈合，多無(wú)需后期植皮修補(bǔ)。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括包皮內(nèi)板贅生、轉(zhuǎn)移皮瓣贅生、陰莖皮膚分布不均勻、嚴(yán)重瘢痕、復(fù)發(fā)等。包皮內(nèi)板贅生的處理經(jīng)驗(yàn)是要盡量切除陰莖 Buck 筋膜外及包皮內(nèi)板的異常肉膜組織，內(nèi)板覆蓋時(shí)避免松弛，并進(jìn)行加壓包扎。轉(zhuǎn)移皮瓣贅生的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前精確定位和設(shè)計(jì)，術(shù)中仔細(xì)裁剪去除多與的皮瓣及蒂組織。復(fù)發(fā)是由于術(shù)中沒有有效固定陰莖根部，導(dǎo)致術(shù)后陰莖再次內(nèi)陷，或者因?yàn)楸Ａ暨^(guò)多包皮外板形成包皮縮窄環(huán)瘢痕，形成限制性包莖[52]。

7 小 結(jié)

隱匿性陰莖發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在兒童中多為先天性，成人也可導(dǎo)致繼發(fā)性隱匿性陰莖，多由肥胖導(dǎo)致，且目前發(fā)病率逐年上升，常需要手術(shù)干預(yù)。術(shù)前需充分評(píng)估，了解患者既往有無(wú)包皮環(huán)切術(shù)史，是否為下腹部及陰阜脂肪過(guò)度堆積導(dǎo)致陰莖埋藏等。目前手術(shù)治療方法很多，且手術(shù)方式各有利弊，尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)在整形外科的治療原則下，根據(jù)患者的病情制定個(gè)體化的方案，甚至聯(lián)合多種手術(shù)方案，可取得不錯(cuò)的美容效果。