曲彥平

濟(jì)源市中醫(yī)院，河南 濟(jì)源 459000

肩手綜合征屬于腦卒中患者的常見并發(fā)癥，主要是患者中風(fēng)后1～3個(gè)月出現(xiàn)[1]。肩手綜合征主要表現(xiàn)為患側(cè)肩、腕、指、手疼痛，活動(dòng)受限，上肢水腫，肩關(guān)節(jié)脫位等臨床綜合征，隨著病情加重，患者甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮等癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[2]。對(duì)肩手綜合征予以早期干預(yù)，對(duì)促進(jìn)腦卒中患者機(jī)體功能康復(fù)具有重要意義。目前，臨床針對(duì)該并發(fā)癥尚無確切的特效方法，主要給予肩吊帶、按摩、良肢位擺放、康復(fù)療法等，但不能獲得確切療效[3-4]。為探尋更有效的干預(yù)手段，本研究對(duì)患者予以針灸結(jié)合作業(yè)療法干預(yù)，以求進(jìn)一步提升療效及患者生活質(zhì)量，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月濟(jì)源市中醫(yī)院治療的肩手綜合征患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組50例。對(duì)照組中，男29例，女21例；年齡56～78(67.8±2.7)歲。研究組中，男31例，女20例；年齡53～76(67.3±2.4)歲。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬同意參加本研究，同時(shí)簽署知情同意書，本研究已獲取本院倫理委員會(huì)的審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)完善CT、MRI等檢查，結(jié)合臨床癥狀(手現(xiàn)疼痛、浮腫、肩疼痛、肩手運(yùn)動(dòng)機(jī)能受限)，參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，確診肩手綜合征[5-6]，均為肩手綜合征I期。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒；年齡≤80歲；無局部血管病，局部無外傷感染，手指屈曲受限，皮溫上升；發(fā)病時(shí)間≤3個(gè)月，發(fā)生中風(fēng)次數(shù)≤2次；無心、肺、肝、腎及血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)病程2個(gè)月以上者；生命體征不穩(wěn)定，存在機(jī)體外傷、感染，惡性腫瘤者；患有肌肉或者關(guān)節(jié)疾病者。

1.5 治療方法對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療?；颊吡贾粩[放，患側(cè)肩關(guān)節(jié)處于向前、向上形態(tài)，避免其下降、退縮，在康復(fù)師指導(dǎo)下，患者在床上進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、前伸、外展，雙手握拳交叉，雙臂伸直，肘部屈伸、上舉，旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)等[7-8]。每次30 min，每天3次，每周5～6次，連續(xù)治療6周?？祻?fù)治療期間對(duì)患有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等疾病的患者予以降血壓、調(diào)血脂、保護(hù)心臟等藥物干預(yù)。

研究組給予針灸結(jié)合作業(yè)療法治療。協(xié)助患者仰臥，盡量伸直上肢，選取患肢曲池、合谷、外關(guān)、肩髃、尺澤、肩髎等穴位施針，選長50 mm、直徑 0.4 mm 的毫針消毒后對(duì)以上諸穴垂直刺入，小幅度捻轉(zhuǎn)針體，以得氣為準(zhǔn)，針刺要避免損傷脈絡(luò)，每次30 min，每天1次，每周5次，治療6周。作業(yè)療法：在軟癱期，主要進(jìn)行健側(cè)上肢帶動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如木釘板訓(xùn)練、撿物、推球；在痙攣期，主要進(jìn)行抑制痙攣，入滾筒訓(xùn)練、推巴氏球訓(xùn)練等，借助健側(cè)開展雙側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，實(shí)施肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)的組合性訓(xùn)練[9]；在恢復(fù)期，增強(qiáng)肩部、手部的協(xié)調(diào)力、耐力、肌力，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，可進(jìn)行擦黑板、推磨砂板訓(xùn)練，依據(jù)上肢恢復(fù)程度擴(kuò)大磨砂板的角度[10]，鍛煉手部精細(xì)功能，如串珠、夾豆、擰螺絲，并訓(xùn)練中結(jié)合刷牙、梳頭等，促使肩手協(xié)調(diào)性以及靈活性的提升。每次40 min，每天1次，每周5次，持續(xù)治療6周[11]。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用肩手綜合征評(píng)估量表評(píng)估兩組患者臨床療效。顯效：肩手活動(dòng)可至正常范圍，肩部、手部關(guān)節(jié)無水腫、無疼痛，肌肉無萎縮，無明顯的活動(dòng)受限；有效：肩部、手部疼痛、水腫癥狀基本消失，關(guān)節(jié)輕微活動(dòng)受限，手部肌肉萎縮不明顯；無效：疼痛、關(guān)節(jié)水腫等癥狀以及體征均未見改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限，肌肉出現(xiàn)嚴(yán)重萎縮、水腫。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標(biāo)運(yùn)用SF-36生活質(zhì)量量表評(píng)估兩組患者生活質(zhì)量，包括生理職能、軀體疼痛總體健康、活力等共8個(gè)維度，每項(xiàng)滿分是100分，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好。

觀察兩組患者日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能及評(píng)分及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分。運(yùn)動(dòng)功能以Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(fugl-meyer assessment scale，F(xiàn)MA)評(píng)估，量表有50條目，每條0～2分，共0～100分，得分越高運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。<33分為嚴(yán)重障礙；33～43分為明顯障礙；44～54分為中度障礙；55～64分為輕度障礙；>64分為無運(yùn)動(dòng)障礙。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分：0分：肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，且活動(dòng)能力喪失；1分：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不足正常范圍1/2，且伴隨疼痛；2分：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在正常活動(dòng)范圍的1/2以上，活動(dòng)時(shí)伴疼痛；3分：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如且無疼痛。日常生活能力通過改良Barthel指數(shù)評(píng)估，內(nèi)容包括洗漱、穿衣、飲食等10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，滿分100分，得分越高患者日常生活能力越強(qiáng)。

觀察兩組患者肩部疼痛度變化情況，在肩部外展、屈曲、內(nèi)旋、外旋時(shí)通過疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)價(jià)患者疼痛度，將標(biāo)記刻度的紙條讓患者自行標(biāo)記，共0～10分，代表無痛至最痛。

通過《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者各項(xiàng)體征指標(biāo)進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)分，每項(xiàng)計(jì)0～4分，得分越高表示證候越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩手綜合征患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組肩手綜合征患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組肩手綜合征患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組肩手綜合征患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分)

2.3 兩組肩手綜合征患者治療前后FMA評(píng)分、改良Barthel指數(shù)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組肩手綜合征患者治療前后FMA評(píng)分、改良Barthel指數(shù)及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分比較 分)

2.4 兩組肩手綜合征患者治療前后肩部疼痛評(píng)分比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組肩手綜合征患者治療前后肩部疼痛評(píng)分比較 分)

2.5 兩組肩手綜合征患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組肩手綜合征患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分)

3 討論

肩手綜合征也被稱作交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，其發(fā)病機(jī)制主要是發(fā)生急性腦血管病后，對(duì)血運(yùn)中樞造成了影響，使患肢交感神經(jīng)興奮性提高，血管發(fā)生痙攣，導(dǎo)致局部營養(yǎng)障礙[12]?；颊邥?huì)表現(xiàn)出肩肘疼痛、關(guān)節(jié)水腫等癥狀。目前，西醫(yī)主要通過藥物或康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，但收效欠佳，可能是病變部位為肢體遠(yuǎn)端，常規(guī)藥物不能直達(dá)病灶，不能發(fā)揮理想的療效[13-14]。

肩手綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)癱”“痹證”等范疇，其病機(jī)是中風(fēng)后血瘀，經(jīng)脈受阻，氣血虛，氣血運(yùn)行不暢，筋肌失榮，濕寒邪氣入侵關(guān)節(jié)，導(dǎo)致肩、手、肘、腕疼痛水腫[15-16]。針灸能激活陽明經(jīng)穴，活血行氣、疏通脈絡(luò)，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，提升局部營養(yǎng)供應(yīng)水平，改善患肢活動(dòng)受限、疼痛、水腫，提升局部血液循環(huán)水平，從而提高血運(yùn)，使組織重新生長，病情改善[1]。作業(yè)活動(dòng)是作業(yè)療法的主要核心，其活動(dòng)都具有目標(biāo)性。作業(yè)療法主要強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的感覺及運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練，并使患者社會(huì)、心理、日常生活的能力得到康復(fù)，從而提升其生活質(zhì)量[17]。

針灸能有效刺激患肢穴位，實(shí)現(xiàn)通絡(luò)益氣、活血舒筋的作用，改善疼痛、麻痹癥狀，提升治療效果[18]。同時(shí)，作業(yè)療法將作業(yè)或者運(yùn)動(dòng)當(dāng)作干預(yù)手段，刺激殘疾的肢體，實(shí)現(xiàn)最大限度的改善，提升患者自理、工作、生活等能力，提高其生活質(zhì)量。兩種方法結(jié)合能顯著提高療效，改善患者生活質(zhì)量[19]。

本研究結(jié)果表明，無論是采用常規(guī)康復(fù)治療，還是針灸結(jié)合作業(yè)療法治療，肩手綜合征患者的日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況都能得到改善，疾病癥狀得到明顯緩解，與常規(guī)康復(fù)治療比較，針灸結(jié)合作業(yè)療法的療效更加明顯。分析原因可能是針灸治療通過借助不同針刺手法，可分別或者同時(shí)興奮各種傳入纖維，參與至針感的傳導(dǎo)，以外周感覺傳入模式對(duì)神經(jīng)環(huán)路興奮性進(jìn)行調(diào)整，刺激神經(jīng)側(cè)支長芽，使新突觸長出，實(shí)現(xiàn)大腦皮層功能重組，使運(yùn)動(dòng)模式恢復(fù)，針灸講究辨證取穴，從整體對(duì)人體機(jī)能進(jìn)行調(diào)節(jié)[20-21]。在結(jié)合作業(yè)療法后，進(jìn)一步促進(jìn)患者日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的提升，刺激受損的肩手功能，使其恢復(fù)。訓(xùn)練中通過應(yīng)用輔助器具進(jìn)行訓(xùn)練，能有效避免患肢出現(xiàn)廢用性改變，并避免出現(xiàn)并發(fā)癥，刺激受損的神經(jīng)使其再生[22-23]。同時(shí)，通過作業(yè)療法的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，可有效擴(kuò)大或者維持上肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，刺激上肢機(jī)能及伸肌的活動(dòng)性，加速靜脈血液回流。此外，作業(yè)療法能鍛煉刺激到肩胛帶的肌肉，使肌肉穩(wěn)定性提升，進(jìn)而強(qiáng)化肌肉在肩關(guān)節(jié)的附著力，緩解癥狀[24]。

綜上所述，對(duì)肩手綜合征患者施以針灸結(jié)合作業(yè)療法干預(yù)，可提高療效，改善患者生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及肩部活動(dòng)能力，還可減輕疼痛，降低中醫(yī)證候評(píng)分。