陳廣坤，張華敏，高宏杰，張磊，佟琳，馬艷，李鴻濤

中國中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700

枳實(shí)消痞丸為補(bǔ)土派李東垣所創(chuàng)，并載于《蘭室秘藏》，又名“失笑丸”?！短m室秘藏》載：“治右關(guān)脈弦，心下虛痞，開胃進(jìn)飲食?！薄稙l湖脈學(xué)》載：“關(guān)右胃寒心腹痛。”說明其可治療胃寒和腹痛?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，本方為治療脾虛氣滯、寒熱互結(jié)之心下痞滿的常用方，以心下痞滿、食少倦怠，苔膩微黃為辨證要點(diǎn)。許多研究者發(fā)現(xiàn)，方中藥物劑量變化將直接改變其辨證要點(diǎn)和療效，現(xiàn)將枳實(shí)消痞丸組方配伍特點(diǎn)闡述如下。

1 組方配伍

枳實(shí)消痞丸原方組成：干姜、炙甘草、麥芽曲、白茯苓、白術(shù)各二錢，半夏曲、人參各三錢，炙厚樸四錢，枳實(shí)、黃連各五錢。用法是研細(xì)末，湯浸蒸餅為丸，如梧桐子大，每服五七十丸，白湯下，食遠(yuǎn)服。此方為半夏瀉心湯、四君子湯和枳術(shù)湯化裁后形成。

《方劑學(xué)》[1]中關(guān)于枳實(shí)消痞丸的方藥配伍分析如下：枳實(shí)有行氣消痞之效，故為君藥；厚樸苦辛微溫，下氣除滿，故為臣藥，二者相須為用，使破氣散痞除滿之功效大大增加。黃連性偏苦寒，燥濕清熱效果明顯；半夏曲消痞散結(jié)；干姜性偏熱，可溫中散寒，溫肺化飲，故此三藥相佐，起到辛開苦降、平調(diào)寒熱的作用；麥芽曲性甘平，有消食和胃之效；最后再佐以四君子湯(即原方中的人參、白術(shù)、茯苓和甘草)益氣健脾、化濕和中。炙甘草還兼調(diào)和諸藥之效，亦為使藥。全方用藥有消有補(bǔ)，寒熱共調(diào)，體現(xiàn)了辛開苦降、消補(bǔ)兼施的配伍特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，此方以治痞為主，故用藥以消導(dǎo)為主，健脾為輔。

因患者臨床表現(xiàn)的癥狀各有不同，所以在遵從其配伍特點(diǎn)的原則下進(jìn)行藥物或劑量的加減，方能提高臨床療效。如脾虛甚者可重用人參、白術(shù)增加益氣健脾之功；腹脹痞滿者可適當(dāng)加陳皮、砂仁、木香，或增加枳實(shí)、厚樸劑量以行氣消脹除滿?？傊谂R床上需遵從“消痞不傷正、扶正不除滿”的原則，才能真正達(dá)到扶正祛邪之目的。

2 組方藥物配伍特點(diǎn)分析

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，以“枳實(shí)消痞丸”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，時(shí)間為1981年1月1日至2022年2月10日，共檢索到183篇文獻(xiàn)，其中期刊論文170篇，畢業(yè)論文9篇，會(huì)議論文4篇。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，文獻(xiàn)共涉及疾病名58種，出現(xiàn)182次。

2.1 藥物性味歸經(jīng)分析根據(jù)《中藥學(xué)》[2]中藥物的功效屬性分類，枳實(shí)消痞丸藥物分為理氣藥、消食藥、溫里藥、溫化寒痰藥、清熱燥濕藥、利水消腫藥、化濕藥、補(bǔ)氣藥等，共8種，其中涉及補(bǔ)氣藥種類為3味。

從組方藥物性味歸經(jīng)分析，藥性涉及甘(5次)、辛(4次)、苦(4次)、酸(1次)、淡(1次)，以甘、辛、苦為主。甘入脾胃、辛入肺、苦入心。甘以補(bǔ)中益氣，辛以行氣消滯，苦以燥濕清熱，與方劑健脾胃、消痞之功效基本一致。所有藥物均入脾經(jīng)，80%的藥物歸胃經(jīng)，肺經(jīng)(5次)、心經(jīng)(4次)、大腸經(jīng)(3次)、腎經(jīng)(2次)、肝膽經(jīng)(1次)，說明方劑以調(diào)治脾胃疾病為主。藥性看似以平(4次)、溫(4次)較多，熱、寒和微寒各1次，認(rèn)為性味以甘、溫為主，但黃連以量為最，其寒調(diào)和方中之溫[3]。因此，從藥物的性味歸經(jīng)屬性來看，與組方功效具有一致性。

2.2 藥物功效分類分析按枳實(shí)消痞丸10味中藥的主治病癥范圍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，涉及內(nèi)科、外科、婦科、五官科等病癥詞共計(jì)59個(gè)，其中涉及內(nèi)科病癥詞為41個(gè)，外科9個(gè)，婦科5個(gè)，急癥2個(gè)，五官科1個(gè)，其他1個(gè)?？芍摲剿幬镆哉{(diào)節(jié)內(nèi)科疾病為主，涉及其他主治病癥與本方癥狀關(guān)系密切程度較低。

藥物涉及的內(nèi)科疾病，包含五臟各系統(tǒng)疾病，以及氣血津液和肢體經(jīng)絡(luò)疾病。其中涉及內(nèi)科證詞中，以脾胃系統(tǒng)病癥詞最多，為16個(gè)，分別為腹痛、腹脹便秘、米面薯芋食滯、嘔吐、脾肺氣虛證、脾氣虛證、脾虛泄瀉、濕熱瀉痢、濕阻中焦、食積氣滯、四肢攣急疼痛、脘腹、脘腹脹滿、胃腸積滯、泄瀉、心下痞等；其次是氣血津液和心系統(tǒng)病癥詞，分別為8個(gè)和7個(gè)。氣血津液多為氣血不足，痰濕留飲，與脾運(yùn)化不足和脾虛生濕有關(guān)。心系疾病以心氣血不足為主，與脾化生氣血不足相關(guān)。肝、腎、肺和肢體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)疾病較少，以肝郁氣滯、腎氣不足為主，除痿癥與脾胃相關(guān)密切之外，其余病癥與本方病癥無關(guān)。因此，從功效統(tǒng)計(jì)來看，本方以調(diào)治脾胃虧虛、食積腹脹、便秘腹瀉、氣血不足等癥狀為主，與組方的功效仍具有一致性。臨床上[4]也以調(diào)理脾胃疾病為主，如慢性萎縮性胃炎、便秘、功能性消化不良、糖尿病胃輕癱、非酒精性脂肪肝病等屬于脾虛氣滯、寒熱互結(jié)之證候者。

通過以上分析，枳實(shí)消痞丸的藥物藥性平和，性味歸經(jīng)和功效均較為集中在脾胃方面，為枳實(shí)消痞丸的主治范圍提供有力的依據(jù)。

3 藥物配伍與劑量配伍特點(diǎn)

本方主要配伍特點(diǎn)在辛開苦降，干姜二錢，半夏三錢，黃連各五錢，半夏、干姜以辛溫開脾，提振脾陽生清氣，重用黃連苦寒以燥濕瀉胃中濁熱。三者之間形成寒熱互制，黃連以制干姜、半夏辛熱，干姜、半夏可防黃連之熱。在劑量方面，干姜、半夏合用劑量與黃連之比為11。三者之間配伍去性留用，健脾陽以助運(yùn)化，消痞以除滿。此三藥是半夏瀉心湯辛開苦降除痞的核心藥物，辛苦之藥配伍具有促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏感、胃壁肌電活動(dòng)與自主神經(jīng)功能、改善抗氧化能力、能量代謝及基因蛋白表達(dá)等作用[5]。半夏瀉心湯[6]合方可調(diào)治脾胃升降不利、氣機(jī)痞塞導(dǎo)致的多種疾病，故此三藥也是枳實(shí)消痞丸治療痞證的重要藥對(duì)。

3.2 枳實(shí)為君，厚樸為臣枳實(shí)、厚樸為治療痞證脹滿的重要藥物，以通六腑降濁升清。清與濁本是相對(duì)的病理現(xiàn)象。濁不下，則阻礙清氣的上行；清氣下瀉，則加重脾虛，易生濕濁。因此，清與濁是相對(duì)的，也是互相產(chǎn)生的因與果。枳實(shí)消痞丸所治的痞證，從藥物組成來看，濁為主要病因，故增加厚樸四錢，枳實(shí)五錢，以除濁氣消痞滿。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所說：“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)。”痞滿者，以消積通腑為法則。故兩藥在《傷寒論》中合用[7]多用于治療腹?jié)M腹痛而病在里之證，實(shí)現(xiàn)通腑以安臟[8]。本方中兩藥劑量較大，占總方的30%，也是諸多醫(yī)家以藥量和藥效認(rèn)可枳實(shí)為君、厚樸為臣的重要依據(jù)。臨床上也可通過患者脹滿的程度，改變枳實(shí)、厚樸的劑量。

3.3 健脾以固后天之本痞證的形成是脾虛胃弱本質(zhì)的體現(xiàn)。脾虛不運(yùn)，飲食停于胃，積腐生灼熱脹滿，甚者生成濁毒[9]。濕熱困脾日久，氣機(jī)阻滯，則氣虛乏力?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！惫侍搫t補(bǔ)之，人參、茯苓、白術(shù)、甘草可健脾益氣，化濕利濁，以固后天之本。故用健脾法可治療虛痞[10]。脾氣健，散水谷精微以上輸周身正氣；胃氣降，則六腑通暢以下糟粕濁熱，即傳化物而不藏，實(shí)而不能滿。此4味藥物用量占據(jù)總方劑量的30%，且以人參用量為最，以凸顯培補(bǔ)后天之力。

3.4 消與補(bǔ)的配伍從消導(dǎo)藥與補(bǔ)益藥的屬性對(duì)比來看，厚樸、枳實(shí)、黃連、麥芽、半夏屬于消導(dǎo)藥，人參、茯苓、白術(shù)、甘草、干姜為補(bǔ)益藥，兩者用量比例約為21，以消為主，以補(bǔ)為輔。這是與人參健脾丸以補(bǔ)為主的主要區(qū)別。枳實(shí)消痞丸以枳實(shí)和消痞進(jìn)行命名，即確認(rèn)枳實(shí)作為君藥的重要性，以除主癥痞滿。痞證于本方來說為本證，脾虛為標(biāo)證，痞滿導(dǎo)致脾虛，而非脾虛導(dǎo)致痞滿。麥芽消食和胃，與枳實(shí)、厚樸、黃連共用，可消胃腑濁與熱，更顯消痞之功。大劑量黃連可制約補(bǔ)益藥之益氣助火；四君子湯可防枳實(shí)、厚樸消導(dǎo)傷正，又可制約黃連之苦寒。消補(bǔ)兼施以復(fù)脾與胃氣機(jī)的升降，消與補(bǔ)的結(jié)合治標(biāo)又治本[11]。

由此可見，枳實(shí)消痞丸中藥物劑量對(duì)方劑功效影響較大，干姜、半夏、黃連的配伍辛開苦降，為配伍的核心，體現(xiàn)中樞氣機(jī)的運(yùn)行失常。枳實(shí)為君藥，厚樸為臣藥，說明痞證為病之本。消導(dǎo)藥是補(bǔ)益藥的2倍，也充分說明了痞證在病機(jī)中的主導(dǎo)地位。增加補(bǔ)益藥是調(diào)治痞證導(dǎo)致的脾虛，也能改善脾虛與痞證互為病機(jī)的惡化加重。在臨床上，患者的脾虛與痞證的表現(xiàn)可能出現(xiàn)一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化，需要在消補(bǔ)之間權(quán)衡利弊進(jìn)行加減，達(dá)到治療的目的。

4 所含方劑配伍綜合對(duì)比分析

枳實(shí)消痞丸由半夏瀉心湯、四君子湯和枳術(shù)湯化裁而成。半夏瀉心湯寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)，主治上熱下寒之痞證，上熱多表現(xiàn)為口腔潰瘍、反酸、燒心感、食管燒灼感(胸中熱)、背熱、心煩、嘔吐、噯氣；下寒多表現(xiàn)為小腹寒、腹瀉、下肢關(guān)節(jié)冷等癥狀[12]。四君子湯具有健脾益氣之效，可治療內(nèi)科、外科、婦科、兒科及各系統(tǒng)等屬于脾胃氣虛證的病癥，如胃脘痛、痞滿、嘈雜、脾咳、胸痹、心悸、缺鐵性貧血患者、崩漏、月經(jīng)延長、閉經(jīng)、不孕癥、小兒氣虛便秘、小兒咳嗽等[13]。枳術(shù)湯具有健脾消痞之功，可調(diào)治痞滿、痞證、胃脘痛、嘈雜、吐酸、胸痛、胃緩、中氣下陷、便秘、腹痛、泄瀉、小兒厭食癥、咳喘、食積等屬于脾虛氣滯、飲食停聚之病癥[14]。三首方劑的共同特點(diǎn)均在調(diào)理脾胃，半夏瀉心湯重在調(diào)理脾胃虛弱導(dǎo)致的上下氣機(jī)失常[15]；四君子湯重在調(diào)理脾胃虛弱，運(yùn)化乏力[16]；枳術(shù)湯重在健脾以化食積，進(jìn)而消除痞滿[17]。三方的合用可以達(dá)到健脾和胃、消痞除積的目的。

因此，從組方藥物屬性、性味歸經(jīng)、藥物功效、構(gòu)成方劑的功效，均能體現(xiàn)藥物健脾胃、除痞滿的功效。

5 藥物用量經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

枳實(shí)消痞丸多適用于脾虛氣滯、食積痞滿等證型，病機(jī)表現(xiàn)在脾虛、胃熱、食積、氣滯、氣逆、氣虛等證。

脾虛不運(yùn)則表現(xiàn)為腹脹、腹?jié)M、腹痛；食積則胃脹滿或胃痛、反酸、完谷不化、腹瀉或便秘[18]；胃熱盛則胃痛、便秘、口苦口臭、燒心、食管反流而胸中灼熱口腔潰瘍、疳積、小便黃或短赤、甚至痔瘡；氣滯則胃痞、腹脹、甚者脅脹、矢氣多、頭脹等；氣逆則嘔吐、反酸、呃逆[19]；氣虛則泄瀉、完谷不化、乏力、身體與四肢瘦削[20]；脾虛則氣血化生不足，則可有心悸、頭暈、失眠、記憶力下降、免疫力下降、易外感等癥狀[21]；脾虛濕濁下注則易產(chǎn)生帶下穢臭，陰癢、腳氣等[22]。

枳實(shí)消痞丸的臨床常用劑量為枳實(shí)15 g，厚樸20 g，干姜 10 g，炙甘草10 g，麥芽12 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，姜半夏12 g，黨參12 g，黃連12 g。此方劑量常用于治療以脾虛氣滯為主的證候群。脾虛或氣虛等癥狀明顯，增加黨參和白術(shù)劑量，也可加山藥12～30 g。食積明顯，適當(dāng)選用紫蘇9～12 g，谷芽10～20 g，木香6～12 g，砂仁6～9 g，焦山楂9～12 g，陳皮6～12 g；食積且反酸者去山楂，加煅瓦楞子 30 g，海螵蛸10～15 g，白及6～15 g；胃熱反酸者，黃連用量增加至20 g，但一定要增加干姜的用量，一般是黃連與干姜的比例為1.51.0。氣滯導(dǎo)致腹脹不明顯者，枳實(shí)改12 g，厚樸15 g；腹脹明顯者，厚樸可增加至30 g，亦可增加陳皮6～12 g，香附 10～15 g，檳榔9～15 g，木香6 g，砂仁6 g等理氣藥物；上腹部疼痛者加白芍15～30 g，延胡索12～20 g。氣逆者加生姜15 g，吳茱萸3～9 g，生赭石 30 g 等；便秘者加大黃6 g，患者以利為度，則減此藥；若吐酸、便秘和胃潰瘍可改為大黃炭；便溏者減枳實(shí)、厚樸、麥芽用量，加人參、白術(shù)、茯苓、甘草、干姜等量；痔瘡嚴(yán)重者加地榆15 g，槐花15 g；口腔潰瘍者，黃連改15 g，加黃芩15 g，枳實(shí)、厚樸和補(bǔ)氣藥均減量；濕濁下注者可配合二妙散、易黃湯或八正散等。

枳實(shí)消痞丸針對(duì)中焦不運(yùn)形成的痞證，實(shí)則是整個(gè)脾胃系統(tǒng)運(yùn)化失常導(dǎo)致升清降濁引發(fā)的各種癥狀，這也是運(yùn)用脾胃為后天之本，調(diào)理各種病癥的原因之一。

筆者認(rèn)為，在臨床運(yùn)用枳實(shí)消痞丸調(diào)治脾胃疾病方面，需注意：①在飲食方面，除了禁忌煙酒、辛辣油膩、生冷之物外，甜食亦需要適可禁忌，因水果、甜食、甘薯、玉米等易助熱化酸。液體之物不可多服，增加濕氣困脾，應(yīng)適量少服；②高血壓、糖尿病等出現(xiàn)胃痞、反酸者，多不予枳實(shí)消痞丸。若證候與枳實(shí)消痞丸證候一致，且無腎陰虛證，亦可按此方加減治療。

6 預(yù)防調(diào)養(yǎng)

由于暴飲暴食、飲食不節(jié)、肥厚油膩等，食積于胃，而生腹脹、灼熱、反酸等痞證，腑氣不通。脾胃受損，日久中焦虛弱，氣機(jī)阻滯，升降失職，加重腹脹滿痛等證，或伴有燒灼感、飯后飽脹、惡心噯氣、食欲不振、大便異常，或濕濁隨胃氣上逆則上犯清竅，或濕濁隨脾氣虛則侵犯下焦等病癥。因脾虛與食積可互作為病因，故病程易纏綿反復(fù)。故在預(yù)防調(diào)養(yǎng)中，要注重引發(fā)脾胃與氣滯的病理因素。飲食有節(jié)，是保證脾胃建運(yùn)的根本；調(diào)暢氣機(jī)是運(yùn)化飲食的動(dòng)力；情志調(diào)和是氣機(jī)調(diào)暢的保障；勞逸結(jié)合、起居正常是人體陰陽調(diào)和、恢復(fù)元?dú)夤?jié)律的根本。

7 結(jié)語

枳實(shí)消痞丸可健脾消積，行氣除痞滿，基本病機(jī)為脾氣不升、胃失和降。組方配伍藥性以甘辛苦為主，入脾胃經(jīng)，治療疾病亦以脾胃病癥為主。組方配伍以枳實(shí)、厚樸為君降氣除痞滿；以四君子湯輔助健脾胃，提升脾氣；干姜、半夏、黃連和胃消痞，是調(diào)節(jié)氣機(jī)消痞的配伍核心。全方重視脾以升為健，胃以通為用的中醫(yī)理論，以恢復(fù)脾升胃降的正常功能為主。枳實(shí)消痞丸組方精妙、配伍嚴(yán)謹(jǐn)，在胃痛、吐酸、痞滿、便秘、便溏、嘔吐、口腔潰瘍等胃腸道疾病治療中，療效較佳。臨證時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的氣虛、氣滯、食積、氣逆等證候的不同，靈活加減藥物或劑量，以達(dá)到補(bǔ)瀉兼施、標(biāo)本同治的目的。在治療期間，應(yīng)避外感、節(jié)飲食、慎起居、暢情志，以起到預(yù)防調(diào)養(yǎng)作用。