譚紅偉

2型糖尿病是房顫獨(dú)立危險(xiǎn)因素

國內(nèi)外流行病學(xué)研究已證實(shí)，糖尿病是房顫發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，糖尿病病程與血糖控制水平會(huì)影響糖尿病患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與空腹血糖成U型關(guān)系，持續(xù)高血糖會(huì)導(dǎo)致房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，糖尿病治療中出現(xiàn)的低血糖同樣會(huì)導(dǎo)致房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。也就是說，血糖過低或過高都會(huì)導(dǎo)致房顫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。

具體說來，糖尿病導(dǎo)致房顫的機(jī)理主要有以下幾方面：

重塑心房結(jié)構(gòu) 心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)是導(dǎo)致房顫的重要病理生理機(jī)制之一。糖尿病患者體內(nèi)的糖基化終產(chǎn)物增加和糖基化終產(chǎn)物受體上調(diào)，會(huì)導(dǎo)致結(jié)締組織生長因子增多而引發(fā)心房纖維化。同時(shí)，心肌纖維化會(huì)導(dǎo)致心臟舒張功能障礙、心室充盈異常，這又會(huì)進(jìn)一步加重心房擴(kuò)張，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

重塑心房電 臨床在給病程較長的2型糖尿病伴房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融治療的過程中發(fā)現(xiàn)，其心房激活時(shí)間明顯延長，這說明2型糖尿病會(huì)導(dǎo)致心房電重塑。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的心房內(nèi)和房室間電機(jī)械延遲（EMD）明顯高于健康人群，而EMD是新發(fā)和復(fù)發(fā)房顫的獨(dú)立因子。而房顫會(huì)加重心房電重塑，心房電重塑又會(huì)使得房顫更加頻繁地發(fā)作，形成惡性循環(huán)，最終由陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性或永久性房顫。

改變自主神經(jīng)張力 自主神經(jīng)在心血管生理調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，自主神經(jīng)病變所致的交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)活動(dòng)失衡會(huì)對正常心律產(chǎn)生影響，而自主神經(jīng)病變是糖尿病的主要神經(jīng)并發(fā)癥。

此外，糖尿病是一種與生活方式相關(guān)的疾病，因此其通常與房顫的其他心血管危險(xiǎn)因素（如肥胖、高血壓和血脂異常）相關(guān)，從而產(chǎn)生復(fù)雜的相互作用，導(dǎo)致腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。

降糖+抗凝，降低房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

鑒于糖尿病患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議糖尿病患者應(yīng)積極進(jìn)行房顫篩查，如常規(guī)體檢或住院期間的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h或72h動(dòng)態(tài)心電圖和遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等，以早期識別和管理房顫。

現(xiàn)臨床主要采取以下方法對糖尿病合并房顫者進(jìn)行治療：

降糖治療 當(dāng)糖尿病合并房顫時(shí)，重中之重就是要積極進(jìn)行降糖治療，治療方式包括調(diào)整生活方式、口服降糖藥、注射胰島素等。大規(guī)模臨床研究表明，二甲雙胍單藥治療與較低的新發(fā)房顫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但是隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能進(jìn)一步下降，血糖控制不佳以及心房重塑會(huì)導(dǎo)致二甲雙胍的保護(hù)作用降低。

抗凝治療 進(jìn)行口服抗凝治療可顯著降低高?；颊叩淖渲泻腿硇运ㄈL(fēng)險(xiǎn)。目前，首選的心臟栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層方案是CHA2DS2-VASc評分（見下表），鑒于合并糖尿病的房顫患者發(fā)生血栓栓塞事件的可能性顯著增加，該評分將糖尿病作為卒中的危險(xiǎn)因素。臨床使用的抗凝藥物以華法林最常見，近年來推出的新型口服抗凝藥物主要有利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等。雖然目前認(rèn)為在普通人群中，華法林的安全性及有效性與新型口服抗凝藥物基本相似，但最新研究表明，糖尿病患者使用新型口服抗凝劑與華法林相比會(huì)使心血管死亡事件降低17%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率降低43%，卒中及全身性栓塞事件降低20%。因此，建議CHA2DS2-VASc評分2分及以上的糖尿病患者，使用新型口服抗凝藥。

介入治療 對有癥狀且藥物治療效果不佳的糖尿病合并房顫患者，導(dǎo)管消融是有效的治療方法，不僅可以更好地控制房顫，還能降低住院率，提高生活質(zhì)量。導(dǎo)管消融是一種微創(chuàng)手術(shù)，患者所受的創(chuàng)傷很小，一般術(shù)后第二天就能恢復(fù)正常的飲食和活動(dòng)。需要提醒的是，剛做完消融手術(shù)一段時(shí)間內(nèi)，心房肌還在恢復(fù)階段，發(fā)生心律失常的概率是比較高的，所以術(shù)后3個(gè)月還要服用抗凝藥、抗心律失常藥，以維持正常心律，防止血栓形成，進(jìn)而保證治療的長期有效性。

總之，對于糖尿病合并房顫的患者來說，了解糖尿病引發(fā)房顫的機(jī)理，有助于制定最佳的治療策略，減少發(fā)生卒中等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，降低病死率。