卿放 方浩宇

【摘 要】 在深化醫(yī)療體制改革的大背景下，積極推進(jìn)DRGs支付方式，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕病人負(fù)擔(dān)，但同時(shí)也對醫(yī)院成本管理提出了更高的要求。為適應(yīng)支付方式的改變，文章提出運(yùn)用Case-Mix分組思路進(jìn)行成本核算與cost-variance預(yù)算偏差值分析模型來實(shí)施預(yù)算控制的成本控制方法。研究表明，Case-Mix成本核算方法與DRGs分組相適宜，以此為基礎(chǔ)的cost-variance預(yù)算偏差值分析模型通過具體分析醫(yī)院成本數(shù)據(jù)差異，追溯導(dǎo)致成本變動(dòng)的原因，找到成本控制薄弱點(diǎn)，從而為醫(yī)院成本控制提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）; 成本控制; 病例組合（Case-Mix）; 成本預(yù)算偏差（cost-variance）

【中圖分類號】 F235 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A ?【文章編號】 1004-5937（2022）10-0089-10

引 言

近年來，隨著醫(yī)保支付方式改革的持續(xù)推進(jìn)，按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)受到廣泛關(guān)注。國家醫(yī)保局在2018年12月公布的《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》中明確了未來改革工作按照“頂層設(shè)計(jì)、模擬測試、實(shí)施運(yùn)行”三步走的戰(zhàn)略部署。隨后，30個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市被公布等一系列舉措都標(biāo)志著醫(yī)保DRG支付方式改革的穩(wěn)步推進(jìn)。在DRGs醫(yī)保付費(fèi)模式下，同組疾病診療費(fèi)用基本相同，不再取決于醫(yī)療項(xiàng)目發(fā)生的多少，而是向價(jià)值醫(yī)療買單，拒絕過度和無效醫(yī)療。這給醫(yī)院傳統(tǒng)的運(yùn)營管理模式帶來重大的沖擊和挑戰(zhàn)，促使醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化成本管理?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)、以檢查補(bǔ)醫(yī)、以過度醫(yī)療補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)代已經(jīng)過去，加強(qiáng)成本管控，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方是醫(yī)院改革的大勢所趨。

目前，我國公立醫(yī)院成本控制長期存在“重收入、輕支出和結(jié)余”的現(xiàn)象，醫(yī)院成本控制工作意識薄弱。研究顯示，我國公立醫(yī)院由于存在預(yù)算管理流于表面、支出過高帶來浪費(fèi)等根本原因，普遍有成本控制方法落后、控制體系不完善與控制不到位的問題，這不僅使得醫(yī)院醫(yī)療資源浪費(fèi)、自身管理效率低下，對醫(yī)院繼續(xù)維持正常運(yùn)營造成威脅，而且也成為政府醫(yī)保改革工作的實(shí)施障礙，對社會(huì)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展造成不利影響。因此，在中國醫(yī)改浪潮下，各地衛(wèi)健委對醫(yī)院的考核已由傳統(tǒng)的收入指向型轉(zhuǎn)為成本考核型，這對我國公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理提出了更高要求，醫(yī)療成本控制的必要性和緊迫性日益凸顯。本文將使用我國國家醫(yī)療保障局發(fā)布的CHS-DRG分組制度進(jìn)行醫(yī)院病組分類，采用Case-Mix成本核算模型，對DRGs下的公立醫(yī)院成本進(jìn)行更加細(xì)致清晰的分類核算，提煉cost-variance預(yù)算偏差值分析模型，分析醫(yī)院運(yùn)營過程中實(shí)際成本數(shù)據(jù)與預(yù)算數(shù)據(jù)差異值，找出造成成本變動(dòng)的原因，為公立醫(yī)院成本控制提供思路，從而提升醫(yī)院管理水平，提高醫(yī)療資源利用效率與服務(wù)質(zhì)量。

一、文獻(xiàn)綜述

（一）DRGs支付的研究進(jìn)展

DRGs（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)組合）是一種疾病分類方法，該方法將臨床治療過程相似或醫(yī)療資源消耗相近的病例分為一組，從而對發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用依據(jù)治療過程特征進(jìn)行分組歸類。美國耶魯大學(xué)Robert B.Fetter教授及其研究團(tuán)隊(duì)于1967年首次提出該方法，最初目的是控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。作為DRGs的發(fā)源地，美國自1982年起每年對DRGs版本進(jìn)行修訂，共經(jīng)歷了六個(gè)關(guān)鍵階段[ 1 ]，現(xiàn)已進(jìn)入改良的國際化階段（International Refined DRGs），2015年版本的MS-DRG（Medicare Serverity-Diagnosis Related Group）共包含753個(gè)DRG組別[ 2 ]。DRGs疾病分組方法在各國都有不同程度的運(yùn)用與發(fā)展，如英國、德國、澳大利亞等都紛紛建立了本土化的DRGs分組方法與付費(fèi)制度。

我國對DRGs分組系統(tǒng)的研究起步較晚，于20世紀(jì)80年代末國內(nèi)學(xué)者才陸續(xù)開始進(jìn)行DRGs相關(guān)理論研究，后續(xù)形成四大主流版本，分別為側(cè)重于醫(yī)保管理的BJ-DRGs、關(guān)注醫(yī)療服務(wù)與績效評價(jià)的CN-DRG、面向市地級與縣級醫(yī)院的CR-DRG、研究我國全部疾病譜的C-DRG[ 3 ]。隨著DRGs分組方法在全國各地不斷試點(diǎn)實(shí)施，許多城市也先后進(jìn)行本地針對性的實(shí)踐運(yùn)用研究。其中，許巖等[ 4 ]選用澳大利亞精細(xì)化疾病診斷相關(guān)組建立上海市級醫(yī)院基于危重度的病種分組器實(shí)現(xiàn)系統(tǒng);錢大為等[ 5 ]參照北京及德國的DRGs分組方法創(chuàng)建符合吉林市醫(yī)療環(huán)境的JL-DRGs系統(tǒng);謝宇等[ 6 ]從經(jīng)濟(jì)學(xué)視角研究DRGs的內(nèi)涵原理和國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀，對比上海與北京兩地DRGs開展工作狀況，提出建立權(quán)威統(tǒng)一的疾病分組器的建議。2019年，國家醫(yī)療保障局陸續(xù)發(fā)布《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》和《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）》，DRGs支付的推進(jìn)工作隨之深入化、完善化。實(shí)踐證明DRGs模式為我國醫(yī)療費(fèi)用控制做出了顯著貢獻(xiàn)，建立DRGs體系已經(jīng)成為一項(xiàng)重大改革措施，這標(biāo)志著DRGs醫(yī)保付費(fèi)將成為我國醫(yī)保控費(fèi)的重要一環(huán)。

（二）我國公立醫(yī)院成本控制研究進(jìn)展

我國對醫(yī)院成本控制研究起步較晚。在醫(yī)院成本控制的定性描述研究中，蘇紅[ 7 ]進(jìn)行了醫(yī)院成本控制因素分析，提出醫(yī)院成本管理需要考慮成本效益觀念，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)提升研究與醫(yī)院日常運(yùn)營資源分配耗用工作，從而達(dá)到最大收益效果;林燕[ 8 ]建立支出預(yù)算層級管理架構(gòu)，倡導(dǎo)醫(yī)院采取支出預(yù)算一體化管理的方式來更有效地完成管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo);吳云良等[ 9 ]重視員工激勵(lì)在公立醫(yī)院成本控制實(shí)踐過程中所起的重要作用，并強(qiáng)調(diào)以事前控制為主導(dǎo)的成本管控思路。在成本控制的具體措施和方法方面：李麗[ 10 ]提出醫(yī)院成本控制與預(yù)算管理流程的關(guān)鍵點(diǎn)，構(gòu)造醫(yī)院預(yù)算、編制、審核、實(shí)施和考核細(xì)節(jié)流程圖，為醫(yī)院精確實(shí)施預(yù)算管理達(dá)到成本管控提供有效路徑;曲磊[ 11 ]提出醫(yī)院成本控制包含費(fèi)用控制、消耗控制與經(jīng)營控制，并針對我國成本控制現(xiàn)有問題提出建立成本中心、優(yōu)化成本控制流程、有效合理編制預(yù)算控制成本等措施。總之，醫(yī)院成本控制研究已逐漸得到醫(yī)學(xué)學(xué)者以及醫(yī)療政策制定者的廣泛關(guān)注。另外，將DRGs與醫(yī)院管理內(nèi)容相結(jié)合的研究也較為熱門。李明等[ 12 ]研究結(jié)合單病種臨床路徑在DRGs成本控制績效，評價(jià)應(yīng)用于控制臨床管理中的效果，認(rèn)為能夠節(jié)約衛(wèi)生資源、提高患者滿意度;李詠梅[ 13 ]將RBRVS和DRGs方法結(jié)合運(yùn)用于醫(yī)院精細(xì)化績效管理;陳園園等[ 14 ]研究TOPSIS法、綜合指數(shù)法和秩比法對醫(yī)院醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)的應(yīng)用效果;王娟等[ 15 ]研究得出DRGs能夠有效優(yōu)化手術(shù)分級與手術(shù)績效的結(jié)果。

（三）現(xiàn)有研究評述

綜上所述，雖然公立醫(yī)院的成本控制越來越受到廣泛的關(guān)注，但整體來看，目前的研究成果仍然有限，并且大多研究僅僅局限在理論層面，很少有針對DRGs系統(tǒng)的成本控制的實(shí)際操作和具體運(yùn)用的研究。另外，在研究方法方面，現(xiàn)有研究定性描述較多，較少有模型構(gòu)建類內(nèi)容，理論與模型結(jié)合研究較少，并且實(shí)證案例運(yùn)用不多。因此，我國DRGs病例組合與公立醫(yī)院成本控制相關(guān)研究應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐的結(jié)合探索，避免一味地理論探討，應(yīng)學(xué)習(xí)借鑒國外研究方法與運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)我國DRGs改革推進(jìn)工作的進(jìn)一步開展與完善，提升國內(nèi)醫(yī)院管理效率。鑒于此，本文將DRGs分組系統(tǒng)下成本控制分為成本核算以及預(yù)算分析板塊進(jìn)行理論研究與現(xiàn)實(shí)運(yùn)用，豐富了現(xiàn)有文獻(xiàn)內(nèi)容。本文運(yùn)用的Case-Mix成本核算模型與cost-variance預(yù)算偏差值分析模型，為公立醫(yī)院進(jìn)行DRGs成本控制管理提供現(xiàn)實(shí)參考，同時(shí)對醫(yī)院提高管理質(zhì)量以及國家推進(jìn)醫(yī)保支付改革具有重要意義。

二、DRGs下公立醫(yī)院成本控制方法體系

（一）DRGs下公立醫(yī)院成本控制思路

DRGs下醫(yī)院成本控制工作思路可分為三大部分，分別為DRGs分組、DRGs成本核算與DRGs預(yù)算管理，如圖1所示。

DRGs分組思路是醫(yī)院進(jìn)行成本控制的基礎(chǔ)，其中，DRGs病例分組能夠?yàn)獒t(yī)院建立完善合理的資源消耗路線圖，幫助醫(yī)院更好地進(jìn)行成本費(fèi)用的歸集與分配;DRGs成本核算思路為醫(yī)院成本控制提供方法與手段，作為成本控制工作的中間核心部分，醫(yī)院通過采用這種思路來進(jìn)行成本費(fèi)用的計(jì)算，得出最終成本數(shù)據(jù);而DRGs預(yù)算管理思路則位于醫(yī)院成本控制工作的前端與后端，主要起前期預(yù)算控制與后續(xù)反饋的作用，對預(yù)算數(shù)據(jù)與實(shí)際發(fā)生值的比較分析能夠幫助醫(yī)院分析成本偏差原因，定位偏離正常軌跡的浪費(fèi)源頭，從而對自身運(yùn)營狀況作出有效的評估，并利于針對性改進(jìn)工作的及時(shí)進(jìn)行，能夠有效提高醫(yī)院管理水平，改善醫(yī)療服務(wù)效率。

（二）CHS-DRG分組系統(tǒng)

針對我國醫(yī)院現(xiàn)實(shí)情況，制定更適應(yīng)于我國本土實(shí)施的DRGs系統(tǒng)，國家醫(yī)療保障局制定國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）系統(tǒng)，2019年公布的ADRG分組系統(tǒng)則具有更加優(yōu)化穩(wěn)定的特點(diǎn)。

CHS-DRG系統(tǒng)將總病例分為兩大組，即“器官移植、呼吸機(jī)使用超過96小時(shí)、年齡小于29天、主要診斷或其他診斷為HIV或者嚴(yán)重創(chuàng)傷”病例與其他病例。前者形成“MDCA、MDCP、MDCY及MDCZ”組別，單獨(dú)進(jìn)行分類工作;而后者適用于絕大部分病例情況。首先按照“主要診斷、病例個(gè)體的性別因素”將病例分入不同的MDC診斷大類（分為不同的MDC，其中生殖系統(tǒng)診斷分為MDCN與MDCM），其次在主要診斷大類（MDC）分類基礎(chǔ)上，按照病案首頁的主要診斷和手術(shù)操作因素進(jìn)一步分為不同的ADRG分組，最后依據(jù)“病例的個(gè)體因素（如年齡、新生兒出生、體重），有無并發(fā)癥與合并癥及其嚴(yán)重程度，離院方式等”與臨床過程緊密相關(guān)的節(jié)點(diǎn)因素將病例分至更細(xì)致的最終DRG組別（圖2）。

（三）Case-Mix成本核算模型

1.成本分配思路

Case-Mix（病例組合）成本核算模型是運(yùn)用DRGs分組系統(tǒng)醫(yī)院適宜采用的成本核算思路方法。依據(jù)治療形式的不同，醫(yī)院患者分為門診與住院兩大類，這兩類病人對醫(yī)院資源消耗的程度與種類各有差異。由于DRGs病例分組系統(tǒng)僅適用于住院病例，因此在借鑒Thompson等[ 16 ]的模型上，本文建立醫(yī)院成本分配模型，見圖3。

2.成本核算模型

基于DRGs分組基礎(chǔ)，Case-Mix成本核算方法能夠在醫(yī)院成本與病人消耗醫(yī)療資源之間建立起一座聯(lián)系橋梁?？紤]到將不同參數(shù)造成的實(shí)際成本變動(dòng)以更為直觀的角度呈現(xiàn)出來，本文采取Gemma等[ 17 ]提出的成本核算模型，將醫(yī)院成本分為資源價(jià)格變動(dòng)、醫(yī)療資源消耗量、DRGs患者分類、患者數(shù)量四大方面加以分析，并建立成本核算模型（1）：

cost=∑ij（n*pi*rij*cj） ?（1）

其中：cost指醫(yī)院成本值;n代表年度醫(yī)院接收患者總數(shù)量;pi，rij，cj參數(shù)均針對序號為i的DRG組別內(nèi)患者對象值，pi為該組內(nèi)患者數(shù)量占總體DRG患者總量的百分比例，rij表示i組DRG組別患者采取治療所耗用的醫(yī)療資源（不同i對應(yīng)特定j），cj為患者接受的序號為j的醫(yī)療手段價(jià)格（見表1）。

參數(shù)1：患者數(shù)量（n）

代表醫(yī)院接收的總體住院病人數(shù)量，醫(yī)院本身對此具有較小的控制力，該參數(shù)由社會(huì)爆發(fā)性事件與醫(yī)院社會(huì)特征共同決定。其中醫(yī)院社會(huì)特征通常指醫(yī)院本身對就診者造成的吸引力，如醫(yī)院地理位置以及擁有的患者口碑、醫(yī)師質(zhì)量等;而爆發(fā)性事件通常具有低預(yù)測性，如流感瘟疫等突發(fā)性、無規(guī)律特點(diǎn)的事件，爆發(fā)后會(huì)對整個(gè)醫(yī)療行業(yè)有所影響。

參數(shù)2：DRGs患者組別（p）

參數(shù)p代表在醫(yī)院采用的DRGs分組方案下，不同DRG組別在整體DRGs患者數(shù)量中各自所占的比例，該部分內(nèi)容由患者和醫(yī)師兩方面決定，但占主要決定角色的是患者?；颊叻矫嬗绊懸蛩貫獒t(yī)院接收患者本身的疾病特質(zhì)，如所患疾病類型以及疾病危重程度等，該部分影響通常還具有季節(jié)性等其他特征;醫(yī)師方面則代表醫(yī)院醫(yī)師對患者的診斷作用，即對患者病情判斷以及治療方案的制定，醫(yī)師通常具有單方面決定性作用，因此醫(yī)院對此控制能力較強(qiáng)。

參數(shù)3：醫(yī)療資源消耗（r）

參數(shù)r連接參數(shù)p與參數(shù)c，能夠在受患者角度影響為主的病種類別（p）和受醫(yī)院角度影響較多的治療價(jià)格（r）之間建立關(guān)聯(lián)。該參數(shù)代表在實(shí)施過程中，特定DRG組別對醫(yī)療資源的實(shí)際耗用量，能夠描述特定DRGs病種的特征以及反映醫(yī)院治療效率。由于不同病種患者所患疾病種類不同，而需要進(jìn)行的相應(yīng)醫(yī)療檢查與采取的針對治療方案都不盡相同，并且病情的治愈過程通常復(fù)雜多變，患者自身因素，如身體素質(zhì)與伴隨的合并癥、并發(fā)癥等，以及醫(yī)護(hù)人員的治療效率等因素都會(huì)對治療效果有不同程度的交叉影響，因此不同DRGs病種間患者的醫(yī)療時(shí)長以及資源消耗通常有較大差異。由于存在的各患者臨床治療過程差異較為抽象，難以用數(shù)學(xué)術(shù)語進(jìn)行描述，如采取的治療方案不同等方面，該參數(shù)在許多研究文獻(xiàn)中通常用住院時(shí)長（Length Of Stay，LOS）來進(jìn)行估計(jì)。

參數(shù)4：消耗資源價(jià)格（c）

參數(shù)c表示醫(yī)院對全體患者所提供的診斷、治療、護(hù)理三方面各程序的價(jià)格，而患者對其沒有決定性影響。該參數(shù)表示醫(yī)院對不同DRG組別患者的直接醫(yī)療成本。不同治療手段價(jià)格都為醫(yī)院制定并向外界提供的確定值，而該價(jià)格變動(dòng)既可由醫(yī)院方面引起，如醫(yī)院擁有的設(shè)備種類以及先進(jìn)程度決定這些設(shè)備能夠提供的醫(yī)療服務(wù)種類以及對應(yīng)醫(yī)治價(jià)格;也可由外部市場因素帶來，如行業(yè)技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療設(shè)備革新、通貨膨脹等。

（四）cost-variance預(yù)算偏差值分析模型

在公立醫(yī)院成本控制工作中，預(yù)算工作的正確開展是其中一項(xiàng)重要組成部分。首先，高質(zhì)量的預(yù)算控制能夠幫助醫(yī)院更好地進(jìn)行未來醫(yī)療資源的分配與使用，使其實(shí)現(xiàn)最大化價(jià)值，降低不必要的消耗，達(dá)到更高的運(yùn)營效果;其次，分析醫(yī)療預(yù)算與成本之間差異的形成原因，能夠幫助醫(yī)院找到成本控制薄弱點(diǎn)，了解自身運(yùn)營狀況，并針對這些變動(dòng)采取應(yīng)對改善措施，制定更科學(xué)的預(yù)算，并在下一次發(fā)生時(shí)再次進(jìn)行比較分析，從而改進(jìn)缺陷，達(dá)到醫(yī)院成本控制的良性循環(huán)，帶來更好的管控效果。因此，醫(yī)院需要建立有效的預(yù)算分析方法，幫助醫(yī)院定位管理上的缺漏與不足并加以改正，同時(shí)促進(jìn)政府醫(yī)保額度制定工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者、政府三者共贏局面，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利。

在Case-Mix成本核算模型基礎(chǔ)上，本文采取Gemma等[ 17 ]建立的cost-variance（成本預(yù)算偏差）預(yù)算變動(dòng)分析模型（2）：

其中cost表示醫(yī)院當(dāng)年實(shí)際發(fā)生的成本數(shù)據(jù)，cost'表示醫(yī)院根據(jù)以前年度歷史數(shù)據(jù)對當(dāng)年進(jìn)行預(yù)估的成本預(yù)算。上述模型將預(yù)算與成本變動(dòng)差異分為4部分：i對應(yīng)參數(shù)c的變動(dòng)影響，即特定診斷、治療、護(hù)理程序價(jià)格調(diào)整所帶來的變動(dòng);ii表示r參數(shù)變動(dòng)影響，為預(yù)測與實(shí)際患者醫(yī)療資源消耗特征（住院時(shí)長）變動(dòng);iii代表DRG組別患者數(shù)量比例（p）預(yù)測與實(shí)際差別帶來的影響;iv代表患者整體數(shù)量（n）預(yù)測與實(shí)際的不同帶來的差異。

三、案例研究

本文選取四川省成都市某公立醫(yī)院普通外科（三）科室數(shù)據(jù)，采用Case-Mix成本核算模型，對該科室2018年實(shí)施住院手術(shù)過程中各DRG病組患者所接受的特征手術(shù)（typical operation）所發(fā)生成本進(jìn)行DRGs分組成本核算，在此基礎(chǔ)上合理估計(jì)2019年預(yù)算額，并使用cost-variance預(yù)算偏差值分析模型對預(yù)算額與2019年實(shí)際成本變動(dòng)差額進(jìn)行分析。

（一）研究樣本及基本情況

參照國家醫(yī)療保障局2019年發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案（核心組ADRG）》，本文將樣本患者按照各自病種特征分組，進(jìn)一步按照接受的特征手術(shù)種類（typical operation）統(tǒng)計(jì)患者數(shù)量（nto），并統(tǒng)計(jì)各DRG組別患者占總患者比例（p）及平均占用手術(shù)室時(shí)長（Length Of Occupied Operation Room，LOOOR），見表2。

同時(shí)，將普通外科（三）2018年及2019年間各手術(shù)的發(fā)生次數(shù)（k）、平均占用手術(shù)室時(shí)長（LOOOR）、單位時(shí)間手術(shù)費(fèi)用（CLOOOR），以及對應(yīng)接受手術(shù)的男性患者數(shù)量（m）與女性患者數(shù)量（f）統(tǒng)計(jì)，見表3。

（二）數(shù)據(jù)分析

1.分析模型建立

由于只分析各DRG病組手術(shù)患者所接受的特征性手術(shù)（typical operation）對該醫(yī)院普通外科（三）科室的醫(yī)療成本變動(dòng)影響，因此對前文建立的cost-variance預(yù)算變動(dòng)分析模型，實(shí)證部分只研究特征性手術(shù)（ito+iito+iiito+ⅳto）部分成本變動(dòng)，并未對特征性手術(shù)以外如其他附加手術(shù)或護(hù)理等成本變動(dòng)進(jìn)行分析，建立模型（3）：

2.分析結(jié)果

（1）局部分析

對樣本數(shù)據(jù)運(yùn)用cost-variance預(yù)算偏差值分析模型，得出分析結(jié)果（如表4）。

由表4可知，2019年普通外科（三）科室實(shí)施特征手術(shù)的預(yù)測成本與實(shí)際成本總差異為251 527.70元，這是由預(yù)測成本2 288 896.30元與實(shí)際成本2 540 424.00元共同決定的。計(jì)算可得，2019年實(shí)際發(fā)生成本為2018年實(shí)際發(fā)生成本的123%，因此可看出該兩年存在一定的成本波動(dòng)情況，但總體波動(dòng)在可接受范圍。

1）患者數(shù)量（ivto）

預(yù)算與實(shí)際成本總變動(dòng)中115 455.61元的差異是患者總量變動(dòng)帶來的，該部分變動(dòng)也是占最大比重的變動(dòng)部分（45.90%）。結(jié)合表2，2018年與2019年實(shí)際實(shí)施特征手術(shù)的患者數(shù)量差異為175人（2018年519人與2019年694人），增長幅度為34%。而計(jì)算預(yù)測成本時(shí)，本文采取2018年我國公立醫(yī)院住院患者手術(shù)人次數(shù)增長率（9.08%）來對2019年手術(shù)患者進(jìn)行預(yù)估，因此造成了預(yù)估值與實(shí)際值相比出現(xiàn)較大差異，該變動(dòng)表示2019年該科室住院患者人數(shù)顯著上升。

2）Case-Mix分組因素（iiito）

該部分成本出現(xiàn)33 660.59元的變動(dòng)，其中70 395.81元的增加與52 169.28元的減少分別由DRG序號18與5的病種人數(shù)變化造成，即實(shí)施MDCH HC1 51.2300腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的膽結(jié)石及相關(guān)病患者與實(shí)施MDCG GB2 45直腸及相關(guān)部位切除術(shù)的結(jié)腸原位癌患者。結(jié)合表2、表3與表4分析可看出，由于2018年實(shí)際分配到高手術(shù)成本的患者比預(yù)測情況的更少，而對應(yīng)實(shí)際分配到低手術(shù)成本的患者更多，因此實(shí)際實(shí)施的高成本手術(shù)更少而低成本手術(shù)更多，造成該部分成本與預(yù)測的差異。

3）手術(shù)室相關(guān)資源（iito）

手術(shù)室相關(guān)資源所對應(yīng)部分（iito）有52 625.46元的正差異出現(xiàn)，這表明醫(yī)院實(shí)際手術(shù)時(shí)長大于預(yù)測時(shí)長。手術(shù)時(shí)長是手術(shù)效率以及手術(shù)室管理的重要指標(biāo)。手術(shù)時(shí)長的增加原因很多，除了諸如手術(shù)設(shè)施故障這類非人為因素外，一般和手術(shù)室運(yùn)營管理有關(guān)，如人員不合理增長、開臺時(shí)間晚、手術(shù)設(shè)備利用率低、腔鏡手術(shù)時(shí)間長、材料消耗量大等[ 19 ]。由表4可知，DRG序號為14的病種“直腸腫物”造成10 276.15元的成本減少，而DRG序號為5的病種“直腸原位癌”帶來87 592.67元的成本上升，結(jié)合表2及表3，可找出該部分變動(dòng)原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)長的顯著變動(dòng)，“直腸良性腫物切除術(shù)”的平均占用手術(shù)室時(shí)長（LOOR）減少14.41分鐘，而“直腸及相關(guān)部位切除術(shù)”的平均占用手術(shù)室時(shí)長（LOOR）增加20.67分鐘，但由于“直腸及相關(guān)部位切除術(shù)”手術(shù)單位時(shí)間費(fèi)用（CLOOOR）相比更高，因此即使DRG 5相對于DRG 14而言時(shí)長幅度變動(dòng)較小，卻能帶來更為顯著的手術(shù)室資源成本變動(dòng)影響。

4）手術(shù)價(jià)格（ito）

本文采用2018年CPI即102.1%來預(yù)測2019年特征手術(shù)費(fèi)用，而2019年實(shí)際手術(shù)成本超過該預(yù)測增長幅度，因此造成ito成本的上升。由表4可知，幾乎所有病種在2019年的手術(shù)價(jià)格都有較高增長，而價(jià)格降低的手術(shù)只有5個(gè)，其中“結(jié)腸及相關(guān)部位切除術(shù)”與“直腸及相關(guān)部位切除術(shù)”的總價(jià)格上升最大，是其本身較高的手術(shù)價(jià)格以及較預(yù)期更大幅度的增長所同時(shí)決定的。

（2）整體分析

整體分析2018年與2019年實(shí)際發(fā)生的成本變動(dòng)（表5），可以看出影響較大的是ivto的變動(dòng)，這是來源于外部的影響因素。外部因素是獨(dú)立于醫(yī)院且不受醫(yī)院控制的外在影響因素，如就診流量、患者疾病嚴(yán)重度等，針對這些因素造成的成本變動(dòng)不必過于擔(dān)心，也無需刻意進(jìn)行調(diào)整。變動(dòng)比例比較高的是手術(shù)室使用總時(shí)長，增長率為42.10%，而這部分成本與醫(yī)院醫(yī)治過程相關(guān)，是醫(yī)院成本影響的內(nèi)部因素。總之，成本變動(dòng)主要是由該科室手術(shù)患者數(shù)量、平均手術(shù)時(shí)長和各手術(shù)單位時(shí)間費(fèi)用增加這些更基礎(chǔ)層次的變動(dòng)所引起的，對于該科室，實(shí)際成本較預(yù)算超支應(yīng)該從多方面尋找，找到發(fā)生原因并提出針對性解決辦法。因此，成本增加的主要原因的探尋仍需落實(shí)到科室手術(shù)室的具體手術(shù)過程中來。醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注科室手術(shù)效率問題，尋找手術(shù)室資源使用效率低下的原因，并在保證醫(yī)療環(huán)境正常與醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上采取措施降低手術(shù)室能耗，如優(yōu)化手術(shù)部門的平面布局、降低手術(shù)部門規(guī)模、推行辦公室手術(shù)（office-based surgery）來降低手術(shù)時(shí)長，以及遏制醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象、提高手術(shù)效率等措施來改善手術(shù)部門成本增加的現(xiàn)象。

四、結(jié)語

醫(yī)院所具有的固有運(yùn)營特質(zhì)使得其與其他企業(yè)機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)分析控制所使用的思路方法上存在較大差異，DRGs病例分組方案能夠?yàn)獒t(yī)院成本控制提供總體方向和思路。為適應(yīng)DRGs支付方式需求，在醫(yī)院將患者進(jìn)行DRGs分組的基礎(chǔ)上，本文借鑒Case-Mix成本核算模型以及運(yùn)用該模型進(jìn)一步發(fā)展出的cost-variance預(yù)算偏差值分析模型來實(shí)施成本控制。該方法將成本控制思路分為成本核算的準(zhǔn)確性與預(yù)算分析的及時(shí)性兩部分進(jìn)行把控，更加科學(xué)地對發(fā)生的成本進(jìn)行分配并定位發(fā)生源，明確成本產(chǎn)生路徑，分別對這兩方面進(jìn)行現(xiàn)狀問題的研究分析并及時(shí)采取針對性措施，從而找到改善成本控制工作的突破口。Case-Mix成本核算模型與cost-variance預(yù)算變動(dòng)分析模型目前在研究領(lǐng)域?qū)嵶C運(yùn)用仍然較少，而經(jīng)本文分析，認(rèn)為該方法對挖掘成本控制薄弱點(diǎn)、找到成本控制路徑具有一定的參考價(jià)值，便于醫(yī)院更好地進(jìn)行成本控制工作，提升工作效率，并更快達(dá)到預(yù)期改革效果。

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