郭 健， 鄭龍志， 林 偉

( 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外一科， 福建 莆田 351100 )

0 引言

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤， 我國(guó)男性胃癌的發(fā)病率居所有腫瘤中的第二位， 尤其在農(nóng)村地區(qū)， 胃癌發(fā)病率更高居榜首。 近年來隨著我國(guó)步入老齡化社會(huì)， 高齡胃癌的發(fā)病率正逐年升高。[1]腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)在短期療效上有諸多優(yōu)勢(shì)， 且在長(zhǎng)期預(yù)后方面并無明顯差異， 目前已成為胃癌手術(shù)治療的首選推薦[2]。 而對(duì)高齡胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)的研究更是近年的熱點(diǎn)， 因此本研究旨在探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較開腹胃癌根治術(shù)在75 歲及以上的高齡胃癌患者中的短期療效差異。

1 研究方法

1.1 臨床資料

收集莆田學(xué)院附屬醫(yī)院胃腸外一科(以下簡(jiǎn)稱“我科”)2019 年8 月到2021 年9 月間共62例年齡為75 歲及以上(以下簡(jiǎn)稱“高齡”)的胃癌手術(shù)患者的臨床資料， 對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。所有患者的分期均根據(jù)第8 版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)及國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM 分期判斷。 本研究納入的所有患者術(shù)前胃鏡病理均證實(shí)為胃癌， 經(jīng)腹部增強(qiáng)CT 和/或胃鏡超聲檢查的術(shù)前臨床分期為T1-3N0-3M0期。 本研究排除了胃癌穿孔、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃癌轉(zhuǎn)移、 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分＞3分、 嚴(yán)重精神障礙、 過去6 個(gè)月內(nèi)不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死、 嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病(FEV1 ＜50%)、 嚴(yán)重凝血障礙的患者。 根據(jù)患者所行手術(shù)方法的不同， 將其分成腹腔鏡胃癌根治術(shù)組(腹腔鏡組)及開腹胃癌根治術(shù)組(開腹組)， 各31 例。

1.2 外科醫(yī)生資質(zhì)和手術(shù)質(zhì)量控制

所有胃癌手術(shù)均為我科同一手術(shù)組醫(yī)生完成， 在胃癌手術(shù)方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)， 常規(guī)熟練開展腹腔鏡胃癌根治術(shù)及開腹胃癌根治術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

先對(duì)每位患者進(jìn)行腹腔鏡探查， 以評(píng)估是否存在轉(zhuǎn)移病灶或胃癌是否可切除。 如果患者適合手術(shù)， 主刀醫(yī)生根據(jù)日本第15 版《胃癌處理規(guī)約》 及第5 版《胃癌治療指南》 進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的根治性胃癌切除術(shù)＋D2 站淋巴結(jié)切除術(shù)。 其中遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后采用畢-Ⅱ吻合法進(jìn)行消化道重建，全胃切除術(shù)后采用改良Roux-en-Y 法進(jìn)行重建，手術(shù)均使用吻合器進(jìn)行吻合。 胃的吻合術(shù)， 腹腔鏡組通過上腹部正中8 cm 切口進(jìn)行， 開腹組則通過上腹部正中18 cm 的切口進(jìn)行； 其中全腔鏡手術(shù)所有吻合均在腔鏡下完成， 標(biāo)本取出的切口取原臍部觀察孔， 將其左右延伸擴(kuò)大至4 cm， 標(biāo)本裝袋后完整取出。[3]

1.4 結(jié)果觀察

對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 淋巴結(jié)清掃數(shù)、 切口長(zhǎng)度、 術(shù)后肛門排氣時(shí)間、 術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、 術(shù)后首天疼痛評(píng)分(VAS 疼痛評(píng)分)、 術(shù)后住院時(shí)間、 術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。 根據(jù)臨床癥狀、 實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查， 診斷心臟、 肺部、 肝臟、 顱腦等部位出現(xiàn)的并發(fā)癥。 根據(jù)Clavien-Dindo 并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)分類評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥程度。 術(shù)后腹腔內(nèi)和吻合口出血定義為總出血量超過300 mL 的活動(dòng)性出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 25 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料結(jié)果采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差” (±s)表示，其中正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)， 不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)則進(jìn)行非參數(shù)檢測(cè)， 偏態(tài)分析資料采用非參數(shù)Mann-whitney 法檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以數(shù)字和百分比表示， 并用χ2檢驗(yàn)或者Fisher確切概率法進(jìn)行分析；P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

62 例高齡胃癌手術(shù)患者術(shù)后病理均證實(shí)為胃癌患者。 如表1 所示， 兩組患者的人口學(xué)特征和基線特征(包括性別、 年齡、 臨床分期、 手術(shù)切除范圍等)均未見明顯差異(P＞0.05)。 兩組患者中最大年齡均為86 歲， 最小為75 歲。 在這些患者中胃癌好發(fā)部位為賁門部、 食管胃連接部及胃體上部。 兩組均有部分患者術(shù)前合并有高血壓、 2 型糖尿病及冠心病等基礎(chǔ)病， 但二者對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)， 見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目無明顯差異(P＞0.05)， 腹腔鏡組的手術(shù)操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于開腹組(P＜0.05)， 但腹腔鏡組的術(shù)中出血量顯著低于開腹組(P＜0.05)， 切口較小， 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(ˉx±s)

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

術(shù)后恢復(fù)方面， 腹腔鏡組的術(shù)后肛門排氣時(shí)間、 術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、 VAS 疼痛評(píng)分、 術(shù)后住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開腹組(均P＜0.05)， 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

組別 n/例 術(shù)后肛門排氣時(shí)間/d 術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間/d VAS 疼痛評(píng)分/分 術(shù)后住院時(shí)間/d腹腔鏡組 31 2.42±0.50 3.06±1.15 2.61±0.67 9.70±2.59開腹組 31 2.81±0.60 3.87±1.48 3.10±0.75 11.23±2.99 t/χ2 / - 2.753 - 2.396 - 2.691 - 2.123 P /0.008 0.020 0.009 0.038

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者在術(shù)后30 d 內(nèi)均無死亡。 兩組術(shù)后總的并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)， 但在開腹組中有1 例因吻合口出血在術(shù)后第2 天再次手術(shù)， 其他患者未出現(xiàn)十二指腸殘端瘺、 吻合口瘺及絞窄性腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。 術(shù)后腹腔鏡組有2 例入住ICU， CD 評(píng)估為Ⅳ級(jí)， 其余患者并發(fā)癥評(píng)估均為Ⅱ級(jí)； 開腹組有3 例入住ICU，CD 評(píng)估為Ⅳ級(jí)， 其余患者并發(fā)癥評(píng)估均為Ⅱ級(jí)。術(shù)后輸血方面， 腹腔鏡組有3 例， 開腹組有4例。 術(shù)后并發(fā)癥最多見為肺部感染， 最嚴(yán)重為術(shù)后吻合口出血， 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

我國(guó)的胃癌發(fā)病率較高， 隨著我國(guó)人均壽命的延長(zhǎng)， 老年胃癌患者也逐漸增多， 70 歲及以上高齡胃癌患者的發(fā)病占比已攀升至41.4%，因此對(duì)高齡胃癌患者手術(shù)方式的選擇是目前外科研究的熱點(diǎn)[1]。 早在1994 年， 日本的Kitano 教授就完成了世界上首例腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除＋畢Ⅰ式吻合術(shù)， 由此打開了胃癌微創(chuàng)化治療的新篇章[4]。 隨后各國(guó)的胃癌治療中心陸續(xù)開展了大量關(guān)于腹腔鏡手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)， 如中國(guó)的CLASS 系列[2]、 日本的JCOG 系列[5]以及韓國(guó)的KLASS 研究[6]等， 并取得矚目的成果。日本胃癌協(xié)會(huì)(JGCA)已把腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為早期胃癌手術(shù)治療的首選推薦， 并寫進(jìn)了日本的《胃癌處理規(guī)約》 及《胃癌治療指南》[3]。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)相較傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)， 具有術(shù)中出血量少、 切口小、 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快、 術(shù)后疼痛少等優(yōu)點(diǎn)。 之前國(guó)內(nèi)外針對(duì)高齡胃癌患者的研究， 大部分的研究對(duì)象為60歲以上的老年人群， 或者選取非老年人為研究的對(duì)照組[7]， 故本次研究選取75 歲及以上的高齡胃癌患者為研究對(duì)象。 高齡胃癌患者體質(zhì)及免疫力較弱， 術(shù)前體力及營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備較常人差， 且多合并高血壓、 糖尿病、 心腦血管疾病等基礎(chǔ)病， 大多有抽煙史， 因此其心肺功能及手術(shù)耐受力比常人更差， 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大[8]， 所以部分高齡胃癌患者及其家屬最終會(huì)考慮放棄手術(shù)， 個(gè)別外科醫(yī)生也會(huì)傾向于保守治療。 但日本的Konishi 等研究了日本9 所醫(yī)療中心共135 例85 歲及以上的胃癌患者的資料， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于放棄手術(shù)的老年胃癌患者， 選擇手術(shù)的老年胃癌患者生存率更高， 能做到完整淋巴結(jié)清掃的患者獲益更多[9]。而有部分外科醫(yī)生則擔(dān)心腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)， 因?yàn)楦骨荤R的CO2氣腹會(huì)使膈肌上抬， 從而壓迫心肺并影響術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 進(jìn)而影響到患者術(shù)后的心肺功能， 同時(shí)氣腹可能會(huì)增加老年人高碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)等， 因此會(huì)選擇開腹胃癌根治術(shù)[10]。 同樣來自日本的Suzuki 等的研究表明，腹腔鏡胃癌根治術(shù)在術(shù)中血壓、 心率、 氧飽和度等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)方面的波動(dòng)和術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率同開腹胃癌根治術(shù)相當(dāng)， 并未增加額外的風(fēng)險(xiǎn)， 因此CO2氣腹對(duì)老年患者心肺功能的輕微損害并不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的疾病， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全可行的[11]。 此次研究中， 兩組高齡胃癌患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥是肺部感染， 兩組術(shù)后并未出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管并發(fā)癥。 雖然腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間相較開腹組有顯著延長(zhǎng)， 但腹腔鏡組總的并發(fā)癥發(fā)生率(25.8%)相較開腹組(29.0%)并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)， 即使腹腔鏡組中手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的數(shù)位患者， 術(shù)后也并未出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺方面并發(fā)癥， 兩組術(shù)后并發(fā)癥的CD 分級(jí)評(píng)估也無明顯差異， 說明腹腔鏡胃癌根治術(shù)不會(huì)額外增加高齡患者術(shù)后肺部及心腦血管的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中腹腔鏡組的淋巴結(jié)平均檢出數(shù)為26.03 個(gè)， 相較開腹組的23.42 個(gè)， 雖沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 但腹腔鏡組總的清掃數(shù)目更多。這是因?yàn)樵阽R頭的放大作用下， 組織的解剖會(huì)更加精細(xì)， 尤其在進(jìn)行D2 站淋巴結(jié)清掃及脾門清掃時(shí)， 對(duì)較困難的8p、 10 組及12 組的淋巴結(jié)清掃會(huì)更有優(yōu)勢(shì)。 同時(shí)因?yàn)楦啐g胃癌患者組織脆性比常人更嚴(yán)重， 術(shù)中更容易出血， 但在腹腔鏡的幫助下， 解剖更精準(zhǔn)， 腹腔鏡組的術(shù)中出血量(116.45 mL)相較開腹組(148.06 mL)有顯著下降(P＜0.05)， 同時(shí)也減少了術(shù)后輸血的次數(shù)。這些結(jié)果同國(guó)內(nèi)外其他年齡段的研究數(shù)據(jù)也相符[12-13]。

此外， 高齡胃癌患者常合并低蛋白、 貧血及糖尿病等相關(guān)疾病， 手術(shù)打擊會(huì)加重這些疾病，影響術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)及傷口愈合， 尤其對(duì)部分肥胖且合并糖尿病的患者會(huì)更加明顯。 而腹腔鏡胃癌根治術(shù)可以顯著縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[14]， 本研究中腹腔鏡組在術(shù)后2.42 d 就可以恢復(fù)胃腸功能， 相較開腹組的2.81 d 有明顯優(yōu)勢(shì)(P＜0.05)。 還有， 腹腔鏡胃癌根治術(shù)明顯縮短了手術(shù)切口長(zhǎng)度， 減少了術(shù)后疼痛， 腹腔鏡組中術(shù)后第1 天的VAS 疼痛評(píng)分為2.61 分， 明顯低于開腹組的3.10 分(P＜0.05)， 因此腹腔鏡組的患者能盡早下地及進(jìn)食； 術(shù)后疼痛較輕也讓患者更容易配合咳痰， 降低了術(shù)后肺部感染的幾率， 并縮短了術(shù)后住院時(shí)間(9.70 d 明顯比11.23 d 短，P＜0.05)， 這也表明腹腔鏡胃癌根治術(shù)更有利于術(shù)后恢復(fù)。

同時(shí)相較于開腹胃癌根治術(shù)而言， 腹腔鏡下操作還可以減少體液丟失。 開腹手術(shù)因?yàn)榍锌诖螅?會(huì)導(dǎo)致體腔大面積暴露及相對(duì)多的體液丟失， 更易造成術(shù)后水電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)液量增多。而對(duì)于高齡患者， 過多的補(bǔ)液量會(huì)加重其心肺負(fù)擔(dān)， 從而導(dǎo)致術(shù)后心衰及肺水腫。 此次筆者也觀察到了開腹手術(shù)的病人術(shù)后更容易出現(xiàn)口干尿少等表現(xiàn)， 因此腹腔鏡胃癌根治術(shù)在術(shù)后補(bǔ)液控制及電解質(zhì)平衡方面較開腹胃癌根治術(shù)也更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述， 本次研究表明75 歲及以上的高齡胃癌患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)是安全可靠的，且在術(shù)中出血控制及術(shù)后恢復(fù)等短期療效方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。 隨著外科技術(shù)如腫瘤多學(xué)科綜合治療(MDT)、 加速康復(fù)外科(ERAS)及手術(shù)器械的不斷發(fā)展[15]， 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)將會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大。 同時(shí)本次研究仍有一些局限性， 總的樣本例數(shù)偏少且缺乏術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪和預(yù)后評(píng)價(jià)， 因此將來需要更多的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證腹腔鏡胃癌根治術(shù)在高齡胃癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。