楊昊韻 張 曉 丁晨鈺

東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009

我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱職工醫(yī)保)實(shí)行“統(tǒng)賬結(jié)合”的運(yùn)行模式，統(tǒng)籌基金負(fù)責(zé)住院保障，個(gè)人賬戶主要用于門診，該制度已有20余年的歷史。然而近年來個(gè)人賬戶暴露出使用范圍較窄、橫向公平性差、縱向積累有限、資金濫用普遍等弊端[1-2]，嚴(yán)重影響門診保障水平。

通過檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有部分文獻(xiàn)從不同角度對個(gè)人賬戶改革與門診共濟(jì)展開研究，如高奇隆等運(yùn)用政策對比分析法對浙江省完善職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的成就與問題進(jìn)行了分析[3]，朱鳳梅構(gòu)建實(shí)證模型對門診共濟(jì)帶來的患者成本分擔(dān)變動進(jìn)行了探討[4]，付曉光等運(yùn)用相關(guān)數(shù)據(jù)靜態(tài)估計(jì)了門診共濟(jì)改革后可用基金規(guī)模和可支付水平[5]。這些研究預(yù)測了門診共濟(jì)帶來的影響，明確了改革方向，但大多是從戰(zhàn)略方向上提出意見，少有研究對門診共濟(jì)政策內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行綜合分析，并構(gòu)建落地的具體路徑。

江蘇省一直走在我國職工醫(yī)保的改革前沿，從1994年兩江試點(diǎn)之一的鎮(zhèn)江開始，便開啟了“統(tǒng)賬結(jié)合”模式的探索之路，再到1997年蘇州、南通、無錫等紛紛加入試點(diǎn)，全面推動了改革進(jìn)程。但當(dāng)下江蘇省職工醫(yī)保同樣面臨著各市政策碎片化、門診保障不足等問題，阻礙了互助共濟(jì)功能的發(fā)揮。因此，本文基于江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的需要，運(yùn)用SWOT分析法對江蘇省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制具體的優(yōu)化實(shí)施路徑進(jìn)行設(shè)計(jì)，并為全國其他地區(qū)的改革提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2021年中國統(tǒng)計(jì)年鑒、2021年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒、2021年江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒等；政策文件來源于中國政府網(wǎng)、江蘇省十三市醫(yī)療保障局官網(wǎng)、人民政府官網(wǎng)、人力資源和社會保障局官網(wǎng)；文獻(xiàn)資料來源于CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫。

1.2 研究方法

SWOT分析法又稱態(tài)勢分析法、優(yōu)劣勢分析法，目前在我國衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院管理、醫(yī)療保障等領(lǐng)域得到了一定應(yīng)用。[6-8]本文運(yùn)用SWOT分析對江蘇省門診共濟(jì)機(jī)制運(yùn)行環(huán)境中的優(yōu)勢(strengths)和劣勢(weaknesses)，面臨的機(jī)遇(opportunities)和威脅(threats)進(jìn)行討論，以此說明該機(jī)制的可行性與實(shí)施難點(diǎn)，再通過構(gòu)建SWOT矩陣，把各因素組合起來加以討論，分析得出相關(guān)對策，最終形成優(yōu)化路徑的設(shè)計(jì)。

2 分析結(jié)果

2.1 優(yōu)勢(S)

2.1.1 醫(yī)?；鸾Y(jié)余奠定財(cái)務(wù)基礎(chǔ)

從綜合實(shí)力來看，2020年江蘇省職工醫(yī)?；鹄鄯e結(jié)余達(dá)2 049.3億元，在全國31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市，不含港、澳特別行政區(qū)和臺灣省)位列第四，存量雄厚；從內(nèi)生動力來看，近十年江蘇省職工醫(yī)保基金累積結(jié)余不斷增加，且趨勢穩(wěn)定，除2020年受疫情影響增長率跌至10%以外，其余各年增長率保持在13%～23%之間(表1)，持續(xù)穩(wěn)定的基金結(jié)余為后續(xù)建立門診統(tǒng)籌專項(xiàng)基金提供了良好的財(cái)務(wù)基礎(chǔ)。

表1 2010—2020年江蘇省職工醫(yī)保基金累積結(jié)余及增長率情況

2.1.2 醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)管理成效顯著

首先，江蘇省規(guī)范了服務(wù)事項(xiàng)清單，2020年9月以來，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需按照涵蓋11個(gè)大項(xiàng)、32個(gè)子項(xiàng)的統(tǒng)一清單辦理業(yè)務(wù)；其次，改善了政務(wù)辦理水平，深入打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，逐步擴(kuò)大經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)模，同時(shí)發(fā)揮人、財(cái)、物優(yōu)勢提升經(jīng)辦效率；再次，構(gòu)建了業(yè)務(wù)管理體系，先后下發(fā)《辦事指南》、《服務(wù)規(guī)范》等文件，并嚴(yán)密追蹤落實(shí)效果，實(shí)行一年兩次專項(xiàng)報(bào)告制度。較高水平的醫(yī)保經(jīng)辦管理體系有利于對門診共濟(jì)機(jī)制涉及的痛點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)進(jìn)行精準(zhǔn)聚焦，并予以及時(shí)解決。

2.1.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，門診保障工程夯實(shí)

2020年江蘇省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)32 702個(gè)，較上年增加881個(gè)，基層衛(wèi)生人員較上年增加12 511人，此外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，2019年江蘇省每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)5.9人，位列全國第一。[9]另一方面，目前為止江蘇省十三市均建立了不同程度的職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病政策，除淮安、揚(yáng)州、宿遷外均建立起普通門診統(tǒng)籌，不僅緩解了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也為深化門診共濟(jì)提供了基礎(chǔ)。

2.2 劣勢(W)

2.2.1 法律體系不完善，基金監(jiān)管難度大

目前，我國尚未出臺針對欺詐騙保的專門法律，盡管《刑法》與《社會保障法》中有相關(guān)條例予以規(guī)定，但約束效應(yīng)有限。參保者個(gè)人賬戶的冒用、套用、盜用行為屢禁不止[10]，違規(guī)購買產(chǎn)品、住院替代門診等情況頻發(fā)[11]。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙?，F(xiàn)象嚴(yán)重，據(jù)江蘇省醫(yī)保局公布的相關(guān)數(shù)據(jù)，2020年省內(nèi)3.2萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中存在違法違規(guī)行為的占比超57%，共追回醫(yī)?；?1.2億元。未來建立門診統(tǒng)籌專項(xiàng)基金是必然趨勢，而缺乏明文出臺的法律同樣不利于對其進(jìn)行監(jiān)管與維護(hù)。

2.2.2 兩定協(xié)議管理針對性不強(qiáng)，考核辦法不一

目前，江蘇省兩定協(xié)議管理(1)兩定協(xié)議管理是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出于管理需要，與兩定機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容就醫(yī)保基金支付范圍、兩定機(jī)構(gòu)權(quán)利和義務(wù)等方面明確雙方權(quán)責(zé)，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。存在諸多問題。一是門診醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入退出機(jī)制缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，不同城市對準(zhǔn)入條件如營業(yè)資質(zhì)、人員配備等規(guī)定不同，部分地區(qū)在文件層面對退出情況的說明較為模糊；二是兩定機(jī)構(gòu)(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店)考核辦法未嚴(yán)格統(tǒng)一，各市雖出臺了相應(yīng)的措施，并將其與醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理掛鉤，但具體規(guī)定不一致，例如蘇州、鹽城、鎮(zhèn)江對考核總分設(shè)定和獎懲等級劃分各有不同。這將導(dǎo)致兩定協(xié)議在各地的約束力強(qiáng)弱不一，使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的能力和信用出現(xiàn)參差，進(jìn)而破壞門診服務(wù)的公平性。

2.2.3 參保人觀念轉(zhuǎn)變具有遲緩性

1998年發(fā)布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)提到“個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有”[12]，文件的本意是提高參保的積極性，卻逐漸造成了大眾對于個(gè)人賬戶“私有”的一種誤解。減少個(gè)人賬戶基金的劃撥為建立門診統(tǒng)籌基金提供基礎(chǔ)，但這會對部分參保者的觀念造成沖擊，認(rèn)為改革將影響其既得利益。此外，改革的變動程度會因不同市的政策、經(jīng)濟(jì)、文化而有所差別，群眾接受度的不同也會影響政策落地的時(shí)效性。

2.3 機(jī)遇(O)

2.3.1 國家政策明確門診共濟(jì)改革目標(biāo)與規(guī)劃

2009年，人社部發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見》(人社部發(fā)〔2009〕67號)便提到“探索調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用辦法，試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌”。[13]2021年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14號)正式出臺，明確指出“增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能”、“改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法”[14]，同時(shí)說明了改革的基本思路，為江蘇省發(fā)展門診共濟(jì)提供了科學(xué)依據(jù)與目標(biāo)規(guī)劃。

2.3.2 門診費(fèi)用上升，老齡化程度加劇提供現(xiàn)實(shí)需求

2020年江蘇省門診醫(yī)療服務(wù)達(dá)5.34億人次，在31個(gè)省份中位列第六，居民人均就診次數(shù)約6.31次，門診服務(wù)仍有較大需求，此外2020年門診次均費(fèi)用為337.7元，較上一年增長了13.55%，該水平處于全國前十位。目前江蘇省已進(jìn)入深度老齡化階段，老齡人口占比達(dá)16.2%，未來隨著老齡化程度不斷加劇，門診服務(wù)需求及費(fèi)用仍會上升，而當(dāng)下個(gè)人賬戶顯現(xiàn)出年輕人供過于求，老年人供不應(yīng)求的特點(diǎn)，這恰好為建立門診共濟(jì)機(jī)制提供了現(xiàn)實(shí)需求導(dǎo)向。

2.3.3 數(shù)字醫(yī)保、智慧醫(yī)保深入助力門診共濟(jì)

近年來，江蘇省利用大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈等新興技術(shù)探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蹦Ｊ?，全面推動電子醫(yī)保卡應(yīng)用，12個(gè)城市于支付寶上線醫(yī)保電子憑證功能；優(yōu)化江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、江蘇智慧人社等線上服務(wù)終端，協(xié)同兩定機(jī)構(gòu)發(fā)展線上就診買藥、醫(yī)保結(jié)算等服務(wù)；此外，利用信息技術(shù)推進(jìn)門診異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算工程，截至2020年底，在長三角全范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了異地直接結(jié)算，共結(jié)算146.89萬人次。未來數(shù)字醫(yī)保、智慧醫(yī)保的發(fā)展將持續(xù)解決諸多問題，不斷提升門診共濟(jì)中醫(yī)保報(bào)銷的效率。

2.4 威脅(T)

2.4.1 職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人賬戶基金劃撥不統(tǒng)一

江蘇省各市的職工醫(yī)保征繳政策存在很大出入(表2)，一方面繳費(fèi)比例不同，主要體現(xiàn)在用人單位層面，高者達(dá)繳費(fèi)基數(shù)的9%，低者為7%；另一方面?zhèn)€人賬戶劃撥方法不同，南京、蘇州、鎮(zhèn)江以45周歲為界劃分2種檔位，常州、南通、揚(yáng)州則劃分為3種，此外具體劃撥比例也不統(tǒng)一。這些差異將對門診共濟(jì)機(jī)制造成威脅，一是影響不同城市統(tǒng)籌賬戶的結(jié)余情況與門診統(tǒng)籌的保障效果，二是個(gè)人賬戶的公平性遭到?jīng)_擊，加劇部分賬戶不足以解決醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而部分賬戶無效累積的情況。

表2 江蘇省六市職工醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)及基金劃撥情況

2.4.2 門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)差別較大

江蘇省各市雖有一定的門診保障基礎(chǔ)，但無論是普通門診統(tǒng)籌還是門慢、門特制度均有所不同，為進(jìn)一步推進(jìn)門診共濟(jì)機(jī)制帶來難度。

一是普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷政策差異大。以南京和徐州為例，兩市對于待遇人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報(bào)銷比例、支付上限等規(guī)定都有不同(表3)，南京在起付線和封頂線等方面都對退休人員和建國前老工人給予照顧，而徐州僅在報(bào)銷比例上有所傾斜。

表3 南京市、徐州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇水平

二是門慢、門特病種界定亟待統(tǒng)一。分析各市職工醫(yī)保門診慢性病和門診特殊病(特定項(xiàng)目)的納入情況發(fā)現(xiàn)(表4)，病種納入數(shù)量不一，多則40余種，少則僅幾種。此外，疾病的具體歸類也存在差異，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，南京、鎮(zhèn)江、泰州將其納入門診慢性病，鹽城、揚(yáng)州、宿遷、淮安將其納入門診特殊病，而蘇州未將其納入門診慢性病和門診特殊病政策中。

表4 江蘇省職工醫(yī)保門診慢性病和門診特殊病(特定項(xiàng)目)納入病種

2.4.3 新冠疫情對醫(yī)?；疬\(yùn)行產(chǎn)生壓力

一是收入減少，各地為減輕企業(yè)與職工負(fù)擔(dān)，進(jìn)行了不同程度階段性減征保費(fèi)，江蘇省2020年職工醫(yī)保基金收入較上年減少4.41%，其中統(tǒng)籌基金減少12.7%；二是支出增加，疫情期間國家醫(yī)保局臨時(shí)將新冠治療所需的項(xiàng)目和藥品納入醫(yī)保，而其他醫(yī)療費(fèi)用也需正常報(bào)銷，這給統(tǒng)籌基金帶來不小壓力。[15]統(tǒng)籌基金是門診共濟(jì)的主要來源，其運(yùn)行情況關(guān)乎保障水平，而疫情常態(tài)化是很長時(shí)間內(nèi)的必然趨勢，如何應(yīng)對其影響值得深思。

3 江蘇省職工醫(yī)保門診共濟(jì)優(yōu)化路徑設(shè)計(jì)

針對上述SWOT分析建立矩陣(表6)，對各優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇、威脅元素進(jìn)行綜合分析，從四個(gè)組合策略維度出發(fā)，即SO—利用優(yōu)勢抓住機(jī)會，WO—利用機(jī)會改進(jìn)劣勢，ST—利用優(yōu)勢消除威脅，WT—消除威脅并改進(jìn)劣勢，按照“加強(qiáng)門診共濟(jì)保障—有效改革個(gè)人賬戶—嚴(yán)格強(qiáng)化多方管理—健全相關(guān)配套機(jī)制”的思路設(shè)計(jì)江蘇省門診共濟(jì)機(jī)制的優(yōu)化路徑。

表5 江蘇省職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制的SWOT 分析矩陣

3.1 加強(qiáng)門診共濟(jì)保障

3.1.1 完善職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障機(jī)制

全面建立省內(nèi)普通門診統(tǒng)籌，按照三個(gè)原則循序推進(jìn)：(1)整體性原則：覆蓋全體職工醫(yī)保參保人員，廣泛建立起常見病、多發(fā)病的統(tǒng)籌機(jī)制，并充分考慮江蘇省各市之間的異同。(2)協(xié)調(diào)性原則：將弱化個(gè)人賬戶與提升門診統(tǒng)籌水平相結(jié)合，將降低起付線與提高封頂線相同步，將門診共濟(jì)保障機(jī)制與住院費(fèi)用統(tǒng)籌制度相協(xié)同。(3)科學(xué)性原則：門診統(tǒng)籌應(yīng)對年長職工及退休人員予以照顧，適當(dāng)提高保障水平，此外優(yōu)化對醫(yī)療服務(wù)供給方的支付方式，參考住院統(tǒng)籌實(shí)行階梯型付費(fèi)，向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。[16]

3.1.2 規(guī)范門診慢性病、特殊病保障模式

建立全省統(tǒng)一的門慢、門特制度：統(tǒng)一疾病界定，避免出現(xiàn)對同一病種有不同的類別定義；統(tǒng)一納入病種，適當(dāng)擴(kuò)大門慢、門特病種的范圍，把更多累積花費(fèi)高、治療周期長的病種納入，逐步出臺適用于省級統(tǒng)籌層面的目錄；統(tǒng)一準(zhǔn)入與退出條件，構(gòu)建省內(nèi)享受職工門慢、門特保障的資格認(rèn)定一致標(biāo)準(zhǔn)。推動門慢、門特由病種保障向費(fèi)用保障轉(zhuǎn)變，不能一味按單病種付費(fèi)，應(yīng)建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，把改革后低于門診統(tǒng)籌水平的門慢、門特逐步過渡到門診統(tǒng)籌。

3.2 有效改革個(gè)人賬戶

3.2.1 改進(jìn)醫(yī)保基金籌集與個(gè)人賬戶計(jì)入辦法

設(shè)定省內(nèi)統(tǒng)一科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，充分考慮各市經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、就業(yè)情況，逐步統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、責(zé)任主體、繳費(fèi)比例等執(zhí)行口徑，增強(qiáng)職工醫(yī)保制度的公平性，此外積極出臺適應(yīng)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保的相關(guān)政策，擴(kuò)大醫(yī)保基金的來源。改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在不改變原有累積余額的基礎(chǔ)上，合理制定個(gè)人賬戶劃撥比例，“弱化”增量資金[17]，取消用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，用以建立門診共濟(jì)專項(xiàng)統(tǒng)籌基金。

3.2.2 活化個(gè)人賬戶使用，增強(qiáng)共濟(jì)性質(zhì)

拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，切實(shí)“激活”無效存量?？v向上拓展合理使用渠道，探索購買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)等提升保障水平的使用方向；橫向上建立家庭共濟(jì)網(wǎng)絡(luò)，賬戶基金可用于父母、配偶、子女門診醫(yī)藥費(fèi)用的支付以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)。規(guī)范個(gè)人賬戶使用途徑，省內(nèi)統(tǒng)一出臺醫(yī)用耗材與醫(yī)療器械清單，確?；鹪诨罨^程中既能滿足參保人的實(shí)際需求，又不違背符合個(gè)人賬戶的性質(zhì)與功能定位[18]，形成正向的保障機(jī)制。

3.3 嚴(yán)格強(qiáng)化多方管理

3.3.1 健全醫(yī)保法律體系，加強(qiáng)基金智能監(jiān)管

完善立法工作，積極探索對欺詐騙保的懲處辦法，加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑法體系的有效銜接。此外，推動基金監(jiān)管智能化改革：(1)利用新興技術(shù)加強(qiáng)對參保者的管理，例如增設(shè)定點(diǎn)藥房人臉識別功能；強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用的智能監(jiān)控，對過度醫(yī)療等異常行為及時(shí)查處。(2)依托大數(shù)據(jù)完善參保個(gè)人與兩定機(jī)構(gòu)的信用信息系統(tǒng)建設(shè)，啟用醫(yī)保黑名單，加大整頓力度。(3)利用好網(wǎng)絡(luò)平臺，暢通網(wǎng)站、郵箱、小程序等線上檢舉通道，提高綜合治理水平。

3.3.2 持續(xù)優(yōu)化兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法

事前統(tǒng)一省內(nèi)兩定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，制定科學(xué)的協(xié)議細(xì)則，明確將門診服務(wù)內(nèi)容納入管理板塊，探索將“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容納入，提升協(xié)議管理的針對性。事中完善績效考評制度，統(tǒng)一計(jì)分辦法與考核指標(biāo)，利用互聯(lián)網(wǎng)加強(qiáng)對門診服務(wù)情況的獲取、監(jiān)管，以此作為衛(wèi)生資源配置與醫(yī)保基金償付的依據(jù)。事后健全整改與清退機(jī)制，嚴(yán)格整改要求與整改期限，細(xì)化協(xié)議終止情況的規(guī)定，以此督促兩定機(jī)構(gòu)自覺形成門診服務(wù)行業(yè)規(guī)范。

3.3.3 注重基金風(fēng)險(xiǎn)管控，提升抗風(fēng)險(xiǎn)能力

建立預(yù)警機(jī)制，利用人工智能對職工醫(yī)保基金籌資、劃撥、結(jié)算的全過程進(jìn)行稽核和內(nèi)控，動態(tài)監(jiān)測基金運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)保值增值，適當(dāng)借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，例如新加坡將保健儲蓄賬戶與政府債券利率掛鉤[19]，結(jié)合江蘇省較完善的市場經(jīng)濟(jì)體制，探索多元化投資渠道。健全應(yīng)急機(jī)制，可根據(jù)自身能力從統(tǒng)籌基金中預(yù)留儲備資金以應(yīng)對重大突發(fā)事件，此外應(yīng)理清醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的責(zé)任關(guān)系，更加高效發(fā)揮二者的保障功能。[20]

3.4 健全相關(guān)配套機(jī)制

3.4.1 加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，提升門診醫(yī)療與醫(yī)保經(jīng)辦效率

暢通各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息通道，便于轉(zhuǎn)診患者的病歷資料、就診信息等快速傳輸與存儲，保障門診服務(wù)“連續(xù)性”。優(yōu)化省內(nèi)醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門的數(shù)據(jù)共享，推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)平臺良好銜接。不斷完善患者端口，普及醫(yī)療電子票據(jù)在門診服務(wù)與醫(yī)保經(jīng)辦中的應(yīng)用；利用江蘇醫(yī)保云APP等平臺提供線上參保、報(bào)銷查詢等便民功能；深入推進(jìn)門診異地就醫(yī)費(fèi)用互聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，搭建線上線下一體化結(jié)算服務(wù)體系。

3.4.2 進(jìn)一步完善門診醫(yī)藥服務(wù)供給機(jī)制

完善醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、耗材的供應(yīng)制度，從醫(yī)?！半p通道”、藥品集中帶量采購等政策切入，利用好江蘇省藥品(醫(yī)用耗材)陽光采購和綜合監(jiān)管平臺，切實(shí)推動醫(yī)保談判藥品落地，確保職工在門診對價(jià)格合理、療效可靠的藥品和耗材的可及性。加強(qiáng)政策協(xié)同，深入推進(jìn)分級診療、基層首診，利用省內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)。

3.4.3 多元化手段加強(qiáng)政策宣傳

加強(qiáng)政策解讀，江蘇省醫(yī)保局及各市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)國務(wù)院下發(fā)的相關(guān)指導(dǎo)意見積極出臺相關(guān)解讀文件，對個(gè)人賬戶與門診待遇變動的地方予以詳細(xì)解釋。(2)運(yùn)用線上政務(wù)平臺切實(shí)開展互動交流，發(fā)揮好“局長郵箱”“溝通熱線”等功能，為參保人員答疑解惑，消除誤解。(3)充分利用網(wǎng)絡(luò)新媒體，如微信推送、短視頻等方式，把“權(quán)益置換”的改革理念宣傳到位[21]，提升參保人對門診共濟(jì)的認(rèn)同感，逐步將“互助共濟(jì)”變成自覺意識。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。