趙 佳，薛華丹，林澄昱，劉婧娟，金征宇，何泳藍

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

原始神經(jīng)外胚層腫瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是一種極為罕見的小細胞惡性腫瘤，起源于原始神經(jīng)外胚層，可發(fā)生于全身各個部位[1]，按照發(fā)病部位將其分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤和Ewing肉瘤/外周PNET。原發(fā)于宮頸的PNET屬于Ewing肉瘤家族，具有發(fā)病率低、分化差、惡性程度高和病情進展快等特點，國內(nèi)外文獻大多為案例報道。本研究針對臨床病例特點及影像學表現(xiàn)報道1例宮頸Ewing肉瘤并復習國內(nèi)外相關文獻。

臨床資料

病史資料患者35歲女性，無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血3個月，淋漓不盡，偶有出血增多伴血塊。婦科門診查體：陰道內(nèi)可見直徑約6 cm糟脆腫物，左側(cè)宮頸及前唇為腫物蒂部。左側(cè)宮旁增厚，未達盆壁。胃鏡：胃底、體多發(fā)糜爛灶，慢性淺表性胃炎。結(jié)腸鏡：直腸外壓性改變，內(nèi)痔。4年前因甲狀腺癌行右側(cè)甲狀腺根治性切除+淋巴結(jié)切除術，現(xiàn)口服左甲狀腺素鈉片1.75片/日，定期復查甲狀腺功能未見異常。母親因胃癌去世，否認家族性精神病、遺傳性疾病病史。血常規(guī)、心電圖及肝腎功能未見明顯異常。

影像學及病理表現(xiàn)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增強檢查示宮頸分葉狀T1加權像(T1-weighted image，T1WI)等信號、T2加權像(T2-weighted image，T2WI)高-稍高信號，伴斑片狀液化壞死信號及斑點狀出血信號(圖1、2)，最大垂直長徑與短徑為7.3 cm×7.0 cm，病灶彌散受限(圖3)，累及范圍超過宮頸內(nèi)口及外口(圖4)，宮頸基質(zhì)不連續(xù)，可見宮旁浸潤，陰道下1/3無累及，增強掃描不均勻強化(圖5～7)，雙側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者位于左側(cè)髂總動脈旁，短徑約1.8 cm，未見明顯強化。CT平掃示宮頸占位，密度不均，多發(fā)分隔，病灶內(nèi)伴斑片狀低密度灶(圖8)。經(jīng)腹及陰道聯(lián)合超聲檢查示宮頸形態(tài)失常，由一低回聲占據(jù)，主要位于后壁，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見豐富血流信號，分布不規(guī)則，考慮惡性病變。正電子發(fā)射計算機斷層顯像-CT示宮頸區(qū)代謝異常增高灶，累及子宮體下段及部分陰道，伴腹膜后腹主動脈旁(L3水平以下)、雙髂血管多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病理(宮頸排出組織)：小細胞惡性腫瘤(圖9)，結(jié)合免疫組織化學，符合原始神經(jīng)外胚層腫瘤，伴少量畸胎瘤成分。免疫組織化學結(jié)果：AE1/AE3(-)，WT- 1(-)，SALL- 4(+)，CD99(+)，F(xiàn)li- 1(弱+)，巢蛋白(+)，P16(-)，LCA(-)，Ki- 67指數(shù)(60%)，Syn(部分+)，SOX10(-)。

圖1 T1加權像橫軸位示宮頸增大，病灶呈等信號，內(nèi)伴斑點狀高信號

圖2 T2加權像橫軸位示宮頸增大，病灶呈稍高信號，內(nèi)伴斑片狀高信號

圖3 擴散加權像示病灶呈高信號

圖4 T2加權像矢狀位示病灶累及范圍超過宮頸內(nèi)口及外口，宮頸基質(zhì)不連續(xù)

圖5 T1加權像增強掃描橫軸位示宮頸病灶形態(tài)不規(guī)則，分葉狀，強化不均勻、分隔強化

圖6 T1加權像增強掃描冠狀位示宮頸病灶形態(tài)不規(guī)則，強化不均勻

圖7 T1加權像增強掃描矢狀位示宮頸病灶形態(tài)不規(guī)則，強化不均勻

圖8 CT平掃示宮頸占位，密度不均，病灶中心見片狀低密度灶

圖9 病理診斷：(宮頸)惡性腫瘤，結(jié)合免疫組織化學，符合原始神經(jīng)外胚層腫瘤，伴少量畸胎瘤成分

討 論

宮頸Ewing肉瘤多見于有孕產(chǎn)史的育齡期婦女。臨床表現(xiàn)不典型，多為不規(guī)則陰道出血或盆腔包塊，常因增長迅速腫塊或疼痛、壓迫等繼發(fā)性癥狀就診。婦科檢查時大多表現(xiàn)為宮頸菜花狀腫物或隆起外突生長包塊，外觀不易與宮頸癌相鑒別。大部分患者發(fā)現(xiàn)時已有遠處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移以血行轉(zhuǎn)移為主。本例患者育齡期女性，不規(guī)則陰道流血就診，檢查所見宮頸占位，發(fā)現(xiàn)時已有雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與其疾病特點相吻合。

Ewing肉瘤影像表現(xiàn)大多為軟組織腫塊，分葉狀或形態(tài)不規(guī)則，病灶體積較大[2]，有報道軟組織腫塊直徑平均大于5 cm[3]，這一特點也能反映其病情進展迅速。CT圖像病灶密度多不均勻，等或稍低密度為主，部分中心可見更低密度區(qū)，符合囊性改變，增強掃描均呈不均勻強化[4]，約不到10%的病灶可發(fā)生鈣化[5]，常為細小的、針尖樣鈣化[4，6]。MRI掃描腫瘤在T2WI上多表現(xiàn)為不均勻高信號，T1WI上等信號為主，多伴有囊變區(qū)，增強時呈明顯強化[7]，囊變區(qū)域在腫瘤大體標本上表現(xiàn)為病灶內(nèi)大片壞死區(qū)，瘤內(nèi)及瘤周可見紊亂的新生血管，可能與腫瘤侵犯供血血管致腫瘤壞死有關[5，8]。本例患者平掃CT表現(xiàn)為病灶稍低密度為主，中心可見更低密度區(qū)；MRI呈分葉狀T1WI等信號、T2WI高信號，伴壞死、出血信號，符合其影像學特點。Ewing肉瘤具有高度侵襲性，常發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較少見[9]，常有周圍組織浸潤。本例患者病灶MRI可見宮旁浸潤，有雙側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未見明顯遠處轉(zhuǎn)移，導致這種差異的原因可能與發(fā)病部位不同有關。

本例為原發(fā)于宮頸的Ewing肉瘤，發(fā)病部位不典型，影像學特點在于宮頸病灶體積較大呈分葉狀，CT及MRI顯示囊性病變?yōu)橹鳎吔缜逦?，病灶?nèi)見液化壞死及出血，周圍組織(如子宮、陰道等)雖尚未受累，但可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)合臨床總結(jié)此病例特點：(1)患者較年輕，為育齡期女性；(2)影像檢查病灶體積較大，邊界清晰，囊性成分為主；(3)對臨近組織侵犯程度較輕，但早期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鑒別診斷應考慮以下病變：(1)宮頸癌：臨床表現(xiàn)典型接觸性陰道流血，影像學表現(xiàn)主要為黏膜增厚或腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，富于侵犯性，可破壞宮頸壁而侵犯宮旁組織；(2)宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌：病例罕見，侵襲性強，特征性影像表現(xiàn)為T1WI低或等信號，T2WI稍高信號，擴散加權成像高信號，表觀擴散系數(shù)值偏低，增強掃描呈持續(xù)型不均勻強化；(3)淋巴瘤：影像表現(xiàn)實性成分為主，增強掃描常呈明顯強化；(4)宮頸肌瘤：惡變概率低，轉(zhuǎn)移少見，T2WI多呈明顯低信號。

宮頸Ewing肉瘤治療方面目前尚無統(tǒng)一的共識及標準治療方案，通常參考其他類型宮頸癌治療方法，即手術聯(lián)合化療，酌情放療。手術方式多為廣泛性全子宮切除術+雙附件切除術+盆腔淋巴結(jié)清掃術+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術?；煼桨付鄥⒄掌渌课籈wing’s肉瘤，一般采用順鉑、環(huán)磷酰胺、多柔比星、依托泊苷等藥物，具體方案因人而異，目前仍無最佳方案。放療可根據(jù)個體差異行部分或全身性的放療。本病例確診后29個月內(nèi)行多次放療、化療及靶向治療，病情控制欠佳，遂行“全子宮+雙附件切除術”，隨訪33個月至今患者一般狀況尚好。

宮頸Ewing肉瘤一般預后較差，究其原因可能有以下幾點：首先，宮頸Ewing肉瘤是高度侵襲性腫瘤，易復發(fā)、轉(zhuǎn)移，多數(shù)病例發(fā)現(xiàn)時已發(fā)生微轉(zhuǎn)移，導致生存期及生活質(zhì)量下降；文獻報道宮頸Ewing肉瘤共6例均行手術治療，其中2例可見盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例術后6個月發(fā)生雙肺轉(zhuǎn)移[10- 12]。其次，宮頸Ewing肉瘤發(fā)病率低，治療方法不統(tǒng)一，治療經(jīng)驗缺乏，故對其治療較為棘手。最后，因其發(fā)病罕見，臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足易誤診，很難對其進行有效地治療。

綜上，若女性育齡期患者宮頸病灶較大，囊性成分為主伴出血壞死，且影像表現(xiàn)支持惡性病變，不侵犯周圍組織但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應考慮宮頸Ewing肉瘤的可能。宮頸Ewing肉瘤影像學檢查首選MRI，雖不能明確診斷，但在評估疾病的范圍、浸潤深度、是否有遠處轉(zhuǎn)移以及臨床分期、治療方案的確定和治療效果的評估復查方面有較大價值，用于疾病治療后評估及復查也更加全面且簡單易行。治療方面大多選擇手術聯(lián)合化療方案，但預后情況不樂觀。期待臨床醫(yī)師進行更深入的認識和探究，早日制定規(guī)范化的治療方案，改善預后。