劉楨宇，王翠榮，陳露英，黃華奎，惠文潔，郭為

廣西醫(yī)科大學(xué)玉林校區(qū)，廣西 玉林 537000

“藥理學(xué)”是以生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)等為基礎(chǔ)，將理論知識與實驗操作有機結(jié)合，為臨床防治疾病及合理用藥提供理論基礎(chǔ)和科學(xué)思維方法的一門學(xué)科，是藥學(xué)專業(yè)的核心課程。其學(xué)科任務(wù)有：闡明藥物的作用機制、新藥研發(fā)、為臨床合理用藥提供理論依據(jù)等。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和時代的進(jìn)步，社會對藥學(xué)人才的要求不再是簡單的藥品供應(yīng)及藥品調(diào)劑，而是要將理論知識轉(zhuǎn)變?yōu)樗帉W(xué)服務(wù)，建立以患者為中心的藥學(xué)管理工作模式，參與臨床合理用藥，更加科學(xué)地指導(dǎo)臨床個性化用藥。因此，對藥師的綜合素質(zhì)也提出了更高的要求。這就要求藥學(xué)專業(yè)學(xué)生既要掌握藥理學(xué)理論，又要具備獨立分析、解決問題的能力。本項目在以齊多夫定為代表的抗人類免疫缺陷病毒（HIV）藥物章節(jié)中，設(shè)計以“艾滋病（AIDS）-抗HIV 藥物-防艾宣講”的環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生深入學(xué)習(xí)藥物的體內(nèi)過程、藥理作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。既提高學(xué)生對AIDS的認(rèn)識，又教會學(xué)生要以患者為中心，提供藥學(xué)咨詢，更好地為患者服務(wù)。

1 認(rèn)識AIDS

AIDS 是由攻擊人體免疫系統(tǒng)的HIV 引起的一種傳染病，其傳染源為HIV 感染者和AIDS 患者，該病以CD4+T 淋巴細(xì)胞作為攻擊目標(biāo)，破壞該細(xì)胞，使人體失去免疫功能，從而極易感染其他疾病，危害性極大，是人類已知的最具破壞性的疾病之一，是一項全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［1］。為了宣傳和普及AIDS 的知識，加強人們對AIDS 的認(rèn)識，世界衛(wèi)生組織于1988 年將每年的12 月1 日定為世界艾滋病日。2021 年12 月1 日是第34 個“世界艾滋病日”，我國宣傳活動主題為“生命至上、終結(jié)艾滋、健康平等”。1981 年，美國首次報道5 例AIDS 患者；1985 年，我國第一次發(fā)現(xiàn)AIDS 病例。此后，AIDS在我國各省份蔓延。廣西AIDS 病情是由2003 年開進(jìn)入廣泛流行期，到2005 年，全區(qū)各市縣均有病例報道［2］。據(jù)研究報道，全球HIV 感染者一半以上為青少年群體［3］。其中，2011—2019 年，廣西區(qū)內(nèi)新報告學(xué)生HIV 感染者/AIDS 病人病例1 038例［4］。學(xué)生已成為HIV 感染的高危群體，因此對學(xué)生的防艾宣講刻不容緩。引導(dǎo)學(xué)生了解AIDS 雖無法治愈，但可以控制和預(yù)防。即使發(fā)生AIDS 高危行為，比如：無保護(hù)的性行為、使用被污染的血液或血制品等，也可服用AIDS 阻斷藥阻斷感染，服用效果72 h 內(nèi)有效，2 h 內(nèi)服用較好。

2 AIDS 的治療方式

AIDS 的治療方式以藥物治療為主，包括蛋白酶抑制劑（PIs）、非核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTIs）、核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs），主要通過抑制反轉(zhuǎn)錄酶或HIV 蛋白酶發(fā)揮作用。2018 年7 月13日，艾博韋泰長效注射劑作為中國首個抗HIV 長效融合抑制劑獲批準(zhǔn)上市，中國抗艾藥物實現(xiàn)了零的突破［5］。PIs 類包括利托那韋、沙奎那韋等，因治療AIDS 效果較好，可與其他兩類藥物聯(lián)用，減少AIDS 患者病毒量并減慢其臨床發(fā)展。NNRTIs類包括地拉韋定、奈韋拉平、依法韋侖，因單獨用藥產(chǎn)生耐藥性速度較快，因此不單獨用于治療AIDS。齊多夫定是第一個臨床用于治療AIDS 患者的NRTIs，于1964 年作為一個抗癌藥物首次被合成，1972 年用于單純皰疹病毒復(fù)制的研究，1984 年發(fā)現(xiàn)對HIV 有抑制作用，并于1987 年批準(zhǔn)上市使用，也是治療AIDS 的首選藥［6］。因此學(xué)習(xí)齊多夫定（分子結(jié)構(gòu)見圖1），對AIDS 患者開展用藥咨詢服務(wù)具有指導(dǎo)意義。

圖1 齊多夫定的分子結(jié)構(gòu)

3 教學(xué)過程

提供與課堂內(nèi)容相關(guān)的3 個視頻、5 張圖片進(jìn)行切入，具體有（1）教學(xué)內(nèi)容：AIDS 的傳播途徑。視頻1：血色浪漫-AIDS 解讀。視頻2：我們離消滅HIV 病毒還有多遠(yuǎn)。（2）教學(xué)內(nèi)容：齊多夫定的體內(nèi)過程。圖片1：齊多夫定片。圖片2：齊多夫定膠囊。圖片3：齊多夫定注射液。（3）教學(xué)內(nèi)容：齊多夫定的藥理作用和臨床應(yīng)用。圖片4：病毒。圖片5：雞尾酒。問題導(dǎo)入：齊多夫定是如何發(fā)揮作用的。（4）教學(xué)內(nèi)容：齊多夫定的不良反應(yīng)。視頻3：如何觀察藥物的不良反應(yīng)。

問題解答。（1）對視頻1、視頻2、圖片1～3的解答。視頻1 使學(xué)生知道了AIDS 的傳播途徑有血液傳播、性傳播、母嬰傳播。通過血液傳播的疾病有很多，比如梅毒、乙肝等，但是較為嚴(yán)重的是AIDS。引導(dǎo)學(xué)生要去正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，避免共用針頭，最好使用一次性針頭。吸毒者通過共用注射器吸入毒品容易感染AIDS。吸毒者一旦吸食毒品，就會產(chǎn)生覓毒行為，沒有資金購買就會偷搶騙，嚴(yán)重危害家庭和諧和社會治安。告誡學(xué)生一定要遠(yuǎn)離毒品、拒絕毒品、珍愛生命，從思想上、理念上、行動上重視、警覺。據(jù)調(diào)查資料顯示，絕大多數(shù)的學(xué)生認(rèn)為婚前性行為是正常的［7］。這種性觀念，使得學(xué)生發(fā)生性行為的比例逐漸增高，但是學(xué)生對于發(fā)生性行為后的危害卻知之甚少，比如：性疾病、AIDS、意外受孕等。性傳播是AIDS 的主要傳播途徑之一，避孕套可以隔開發(fā)生性行為時男女體液的接觸，因此正確地使用避孕套可以預(yù)防AIDS。因生理知識的匱乏和自我保護(hù)意識的欠缺，女學(xué)生意外受孕常有發(fā)生，不僅對學(xué)生本人的身體和心理造成傷害，更對家長、學(xué)校甚至社會帶來影響，面對學(xué)生心理、生理的成熟，教育學(xué)生不僅要潔身自愛，避免過早發(fā)生性行為；還要加強健康教育，引導(dǎo)學(xué)生更好地保護(hù)自己。母嬰傳播是AIDS 傳播的三條途徑之一。截至2020 年，全國 HIV 母嬰傳播率由采取措施之前的34.8%降至4.9%［8-10］，歸功于2004 年實施的母嬰傳播預(yù)防。生命的孕育是一個艱辛的過程，引導(dǎo)學(xué)生要關(guān)愛生命、敬畏生命。視頻2：我們離消滅HIV 病毒還有多遠(yuǎn)。使學(xué)生知道AIDS 的治療主要是阻斷HIV 病毒復(fù)制，阻止HIV 病毒本身的傳播，使得抗HIV 藥物應(yīng)運而生，引出抗HIV 的代表藥物：齊多夫定。展示圖片1：齊多夫定片。圖片2：齊多夫定膠囊。圖片3：齊多夫定注射液，介紹齊多夫定的多種劑型，引出齊多夫定的基本信息及體內(nèi)過程。齊多夫定，化學(xué)式為C10H13N5O4，分子量為267.25，化學(xué)名稱為3′-疊氮基-3′-脫氧胸苷，是胸腺嘧啶核苷的合成類似物，有片劑、注射液、膠囊、糖漿多種劑型。吸收迅速，口服吸收率為65%，因此顯效快，作用強；可廣泛分布到大多數(shù)組織和體液，在腦脊液可達(dá)血清濃度的60%～65%。齊多夫定主要在肝臟代謝，大部分以葡萄糖苷酸代謝物，少部分以原形的形式排泄至尿中。

（2）對圖片4、5 解答。病毒可以感染所有生物，屬于非細(xì)胞型微生物，可分為DNA 病毒、RNA 病毒、DNA 或RNA 反轉(zhuǎn)錄病毒。HIV 是一種反轉(zhuǎn)錄病毒，主要有HIV-1 和HIV-2 兩型。它能將其遺傳物質(zhì)整合到宿主細(xì)胞的DNA 中，從而進(jìn)行自我復(fù)制并感染其他細(xì)胞。齊多夫定可抑制HIV 反轉(zhuǎn)錄過程，使病毒復(fù)制受阻，既有抗HIV-1 活性，也有抗HIV-2 活性?？梢詼p輕或緩解AIDS 的臨床癥狀，降低HIV 感染患者的發(fā)病率，并延長其存活期。也可抑制乙肝病毒，用于治療乙肝感染，還可用于預(yù)防母嬰傳播，但單獨應(yīng)用極易發(fā)生耐藥性。為增強療效、防止或延緩耐藥性的產(chǎn)生，臨床上采用“雞尾酒療法”，該治療方法主要采用三種或三種以上的抗HIV 藥物治療，如：齊多夫定+扎西他濱+茚地那韋，可以明顯抑制體內(nèi)的病毒負(fù)荷量，延緩發(fā)病，顯著延長患者的壽命［11］。

（3）對視頻3 的解答。藥物既有防治作用，又有不良反應(yīng)。齊多夫定可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，還有一定的骨骼肌和心肌毒性，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛、肌無力、心電圖異常，但是停藥后可恢復(fù)，服藥期間要定期進(jìn)行心電圖檢查。特別要注意的不良反應(yīng)是骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞或紅細(xì)胞減少、貧血。嚴(yán)重貧血常發(fā)生于4～6 周，因此要提醒患者定期進(jìn)行血常規(guī)檢測，可選擇每2 周1 次，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的貧血或血細(xì)胞計數(shù)減少，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況停藥或者輸血。劑量過大可出現(xiàn)焦慮、精神錯亂和震顫。肝功能不全患者服用后更易發(fā)生毒性反應(yīng)。AIDS 患者需終身用藥，在服藥期間應(yīng)重點監(jiān)測中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎功能等。對AIDS 病人用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多給予有效的心理疏通，交流時態(tài)度要親切，并注意尊重患者及保護(hù)其隱私。鼓勵病人要用積極樂觀的心態(tài)面對疾病，堅持持續(xù)治療，幫助患者樹立積極向上的生活信念，給予病人更多的人文關(guān)懷。

4 討論

在抗HIV 藥物的章節(jié)中，以AIDS-抗HIV 藥物-防艾宣講為主線，引起學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。利用視頻1，介紹AIDS 的傳播途徑，宣傳防艾知識。結(jié)合視頻2，以問題的形式導(dǎo)入，讓學(xué)生思考AIDS的治療方式，從而引出目前AIDS 治療的首選藥物——齊多夫定。采用講述的方式，結(jié)合PPT 介紹齊多夫定的體內(nèi)過程。通過展示圖片1～3，讓學(xué)生們認(rèn)識齊多夫定的各種劑型，將抽象的知識具體化，更容易理解和記憶。圖片4～5 結(jié)合問題齊多夫定是如何發(fā)揮作用的，引出齊多夫定的藥理作用和臨床應(yīng)用。視頻3 結(jié)合齊多夫定的不良反應(yīng)開展用藥教育，為患者提供服藥期間要注意的事項。

教師的任務(wù)不僅僅是傳授知識，更重要的是立德樹人。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，生活水平的提高，社會對藥學(xué)專業(yè)的人才需求不斷增加，學(xué)校應(yīng)為社會培養(yǎng)德智體美勞全面發(fā)展的藥學(xué)人才。在藥理學(xué)教學(xué)過程中，教師應(yīng)利用多種教學(xué)方式，加強和學(xué)生的互動，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生有更為扎實的理論知識，為工作實踐夯實基礎(chǔ)。同時應(yīng)該根據(jù)課程內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的國家觀、民族觀、歷史觀、文化觀，注重對學(xué)生正確世界觀、人生觀、價值觀的培養(yǎng)，以便更好地傳承和發(fā)展中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化。