林良慶，傅平，洪華章，周凱，周輝

（江西省人民醫(yī)院普外科，南昌 330006）

隨著社會的發(fā)展， 老齡化問題是目前我國社會面臨的主要公共衛(wèi)生問題之一[1]。 在臨床工作中，老年胃癌手術(shù)量逐年增加，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS） 理念應(yīng)用到老年腹部手術(shù)圍術(shù)期管理中，得到了階段性的成果[2]。 由于老年病人生理功能的耐受能力及機(jī)體的儲備能力下降等，手術(shù)后經(jīng)常會出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸功能障礙，如何改善手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)， 是當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)[3]。 本研究擬將大承氣湯低壓保留灌腸配合加速康復(fù)外科理念應(yīng)用于施行了腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的病人，評價其安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年6 月在江西省人民醫(yī)院普外科就診擬行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的76 例病人，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組各38 例。 本研究獲江西省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，入組病例均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)胃鏡檢查，活檢組織學(xué)病理提示為腺癌；（2）患者年齡≥60 周歲；（3）腫瘤未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）已簽署知情同意書者；（5）重要臟器功能尚可。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不能耐受灌腸者；（2）不能合作者；（3）過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；（4）合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器相關(guān)疾病。

1.2 研究方法 本次研究共納入76 例腹腔鏡下胃癌根治術(shù)病人，本研究所入選病例均由同一團(tuán)隊(duì)手術(shù)操作完成，全部采用腹腔鏡下探查，明確腹腔無明顯粘連、無腹膜種植轉(zhuǎn)移后，行根治性胃癌切除術(shù)[4]。 入選病人按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組和對照組。 其中觀察組38 例，對照組38 例， 兩組病例分別采取的干預(yù)措施如下文所述。

對照組采用傳統(tǒng)ERAS 措施優(yōu)化圍術(shù)期處理方案[5-8],具體措施如下：（1）入組病人均需要進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估， 由?？谱o(hù)士采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS2002） 進(jìn)行評估， 假如病人評分提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，則術(shù)前進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；手術(shù)前1 d進(jìn)食非固體食物并口服適量液體石蠟油或乳果糖，一般不常規(guī)進(jìn)行清潔灌腸（便秘者除外）。 （2）在手術(shù)前8 h 口服10%葡萄糖溶液1000 mL（糖尿病病人需控制好血糖），手術(shù)前2 h 再口服400 mL 10%葡萄糖溶液。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛采用自控式鎮(zhèn)痛泵，減少阿片類藥物的使用。 （4）手術(shù)結(jié)束后一般不常規(guī)留置鼻胃管。（5）實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，控制液體輸入。（6）術(shù)中使用加溫毯，輸注的液體及腹腔沖洗液均加熱至37℃。 （7）腹腔一般常規(guī)放置引流管，若引流液較清亮，盡早拔除引流管；手術(shù)后24 h 拔除導(dǎo)尿管，鼓勵盡早下床活動。 （8）手術(shù)當(dāng)天麻醉蘇醒后可適量喂服少量溫水， 待肛門排氣后逐步過渡到半流質(zhì)飲食。 （9）手術(shù)后24 h 使用100 mL 溫生理鹽水（38℃～38.5℃）低壓保留灌腸，每24 h 保留灌腸1 次， 患者排便后停止灌腸直至患者肛門排氣（陰性對照）。

觀察組在上述ERAS 措施的基礎(chǔ)上（對照組第9 項(xiàng)處理措施除外），采用大承氣湯低壓保留灌腸，藥物組成：大黃、厚樸、枳實(shí)各10 g，加水500 mL，煎至100 mL， 過濾取汁加入芒硝20 g， 溫度降至38℃～38.5℃時低壓保留灌腸，術(shù)后24 h 起，每24 h保留灌腸1 次， 患者排便后停止灌腸直至患者肛門排氣。

1.3 觀察指標(biāo) 每天詢問患者病情， 每天8∶00 及16∶00 各對患者腸鳴音聽診1 次并記錄其恢復(fù)時間；記錄首次排便排氣時間、首次進(jìn)食半流質(zhì)時間和術(shù)后住院時間；記錄出院時住院總費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料將以（x±s）表述，組間比較運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表述[n（%）]，組間比較采用Fisher 校正檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組病例基線數(shù)據(jù)比較 比較兩組病人在性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)后病理TNM 分期與手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)等基線資料的差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可比性，見表1。

表1 兩組病例基線資料

2.2 觀察組與對照組在臨床療效方面的比較 觀察組與對照組相比，手術(shù)后首次排氣、排便時間提前，腸鳴音恢復(fù)時間相對縮短，進(jìn)食半流質(zhì)食物時間顯著提前，術(shù)后住院時間顯著縮短，住院總費(fèi)用總體下降，見表2。

表2 兩組病例臨床療效對比

2.3 觀察組與對照組術(shù)后不良事件發(fā)生率的比較與對照組相比，觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染、腹腔出血、腹腔感染、吻合口瘺、心腦血管疾病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組病例均有術(shù)后死亡，其中觀察組1 例，死因?yàn)樾募」Ｋ?；對照組2 例，其中1 例死因?yàn)樾募」Ｋ?，? 例死因?yàn)榉尾扛腥局潞粑ソ摺?兩組病例中觀察組無術(shù)后再次手術(shù)病例（非計(jì)劃再次手術(shù)），對照組有1例出現(xiàn)術(shù)后非計(jì)劃再次手術(shù)， 再次手術(shù)原因?yàn)楦骨淮蟪鲅?見表3。

表3 兩組病例術(shù)后不良事件發(fā)生率比較

3 討論

加速康復(fù)外科理念在國際上應(yīng)用已有20 余年的歷史， 其通過具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施，有效改善手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，可以促進(jìn)病人手術(shù)后快速康復(fù)， 并逐漸被國內(nèi)的大多數(shù)外科醫(yī)生所接受[9]。 外科手術(shù)仍然是胃癌治療的重要方法之一，隨著我國老年人口迎來總量高峰，老齡化程度不斷加深，老年人胃癌手術(shù)逐年增多。 由于老年人的生理機(jī)能已經(jīng)發(fā)生了退行性改變，這是人體衰老過程的正常反應(yīng)， 其重要臟器的功能儲備存在明顯減退的情況。 加之病人的慢性疾病或未顯現(xiàn)的亞臨床疾病可能會削弱老年病人調(diào)節(jié)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的儲備能力。 手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激會增加機(jī)體的代謝需求， 應(yīng)激反應(yīng)增加了相關(guān)臟器功能的負(fù)擔(dān)， 如果應(yīng)激引起的變化超過了機(jī)體的儲備能力則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果[10]。將ERAS 理念應(yīng)用于胃癌手術(shù)中日趨成熟， 而在老年人胃癌圍手術(shù)期中應(yīng)用ERAS 理念更加有必要性[11]。

ERAS 主要包括以下幾個重要內(nèi)容: （1）手術(shù)前需進(jìn)行病人生理、心理上的充足準(zhǔn)備；（2）術(shù)中需加強(qiáng)麻醉管理， 利用先進(jìn)外科技術(shù)減少手術(shù)應(yīng)激，縮短手術(shù)時間；（3）強(qiáng)化術(shù)后鎮(zhèn)痛，積極推進(jìn)術(shù)后康復(fù)治療等[12]。 近年來，研究[13]表明ERAS 應(yīng)用到老年消化道腫瘤的圍手術(shù)期管理中， 可有效促進(jìn)手術(shù)后胃腸道功能早期恢復(fù)， 明顯縮短病人的住院時間，加速術(shù)后康復(fù)，減少住院費(fèi)用。 吳曉亮等[14]運(yùn)用中醫(yī)療法使用傍針排刺法針刺干預(yù)可有效縮短胃癌術(shù)后首次通氣時間和進(jìn)食時間,均可在針刺治療后當(dāng)天實(shí)現(xiàn),效果顯著。 胃癌患者特別是老年人胃癌術(shù)后腸麻痹的發(fā)生率高和胃腸功能長期紊亂，積極防治術(shù)后腸麻痹，盡早調(diào)節(jié)老年人胃癌術(shù)后腸適應(yīng)，恢復(fù)胃腸正常生理功能，對老年人胃癌手術(shù)恢復(fù)具有重要意義。

大承氣湯是《傷寒論》里治療陽明腑實(shí)證的經(jīng)典名方，主峻下熱結(jié)。 本研究發(fā)現(xiàn)，老年胃癌患者術(shù)后使用大承氣湯低壓保留灌腸后腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次排便時間、進(jìn)食流質(zhì)時間、術(shù)后住院時間、住院總費(fèi)用均明顯低于對照組，兩組療效對比有顯著性差異（P＜0.05），而術(shù)后并發(fā)癥如肺部感染、腹腔出血、腹腔感染、吻合口瘺等發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），說明大承氣湯在老年胃癌術(shù)后低壓保留灌腸不僅可促進(jìn)患者更早地恢復(fù)腸道功能、縮短住院時間、降低醫(yī)療費(fèi)用，而且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 李云[15]研究表明大承氣湯保留灌腸對胃腸術(shù)后肛門排氣及胃腸功能恢復(fù)有協(xié)同作用,能提高療效。 吳彬等[16]采用大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療腹部術(shù)后患者61 例， 并分別與單獨(dú)針刺治51 例及大承氣湯保留灌腸治療67 例對照觀察，結(jié)果顯示，大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療對腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)具有協(xié)同作用， 能顯著促進(jìn)腹部手術(shù)患者腸功能恢復(fù)，提高臨床療效。

本研究中有3 例患者在住院期間死亡， 死因均與手術(shù)疾病無關(guān)， 因此未將相關(guān)病例的數(shù)據(jù)剔除。 兩組病例術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥無明顯增加，比較并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 說明大承氣湯低壓保留灌腸在老年人胃癌術(shù)后應(yīng)用時安全可行。

綜上所述， 大承氣湯低壓保留灌腸配合加速康復(fù)外科在老年人胃癌手術(shù)中的應(yīng)用安全可行，可促進(jìn)術(shù)后早期胃腸功能恢復(fù)， 明顯縮短住院時間，同時，還可以降低住院總費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在臨床上推廣應(yīng)用有一定的價值。 本研究不足之處有：病例數(shù)相對較少，試驗(yàn)數(shù)據(jù)大多為觀察性指標(biāo)，術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)有待補(bǔ)充，同時針對“老年”胃癌的年齡范圍國內(nèi)外暫無定論。 因此，后續(xù)研究還有待進(jìn)一步完善，同時，針對大承氣湯的現(xiàn)代藥理作用機(jī)制還需深入研究。