高 璐

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 467000

跟骨骨折是足部常見骨折類型，約占跗骨骨折的60%，占人體骨折的2%，其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占60.75%，因跟骨具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)，若骨折后處理不當(dāng)，極易對(duì)行走功能造成不良影響[1]。目前，內(nèi)固定手術(shù)治療跟骨骨折取得顯著效果，但術(shù)后通常需家屬照護(hù)，協(xié)助其逐步恢復(fù)足部功能。跟骨骨折術(shù)后，患者生活受限，自我照護(hù)能力不足，家庭固定照顧者在術(shù)后康復(fù)中承擔(dān)著重要角色，故對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)，對(duì)增強(qiáng)固定照顧者照顧能力、協(xié)助患者恢復(fù)肢體功能、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要?；厥诜ㄓ址Q回饋教學(xué)法，指護(hù)理人員健康教育后，讓患者或家屬采用自己語言或理解方式進(jìn)行演示或復(fù)述學(xué)到的健康信息，是促進(jìn)健康的干預(yù)模型之一。目前，回授法干預(yù)已成為美國(guó)質(zhì)量局(AHRQ)和醫(yī)療保健研究中心推薦的34種“全面性預(yù)防措施”之一，在神經(jīng)膠質(zhì)瘤[2]、心血管疾病[3]、糖尿病[4]等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域顯示出積極應(yīng)用效果。鑒于此，本文初次嘗試將家庭固定照顧者回授法干預(yù)應(yīng)用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者管理工作中，具體實(shí)施和效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年5月—2020年5月我院收治的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者98例，根據(jù)建檔順序不同分為2組，每組49例。觀察組：男28例，女21例；年齡23～82歲，平均年齡(53.69±6.74)歲；骨折類型：Ⅱ型26例，Ⅲ型23例；患側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)26例；家庭固定照顧者：父母24例，子女18例，其他7例。對(duì)照組：男26例，女23例；年齡20～81歲，平均年齡(51.98±7.32)歲；骨折類型：Ⅱ型24例，Ⅲ型25例；患側(cè)：左側(cè)25例，右側(cè)24例；家庭固定照顧者：父母22例，子女19例，其他8例。2組上述基線資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：存在明確外傷史；患側(cè)足跟部存在明顯疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限、異?；顒?dòng)及骨擦感等體征或癥狀；X線或CT檢查診斷為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；新鮮性、未經(jīng)任何其他處理、閉合性骨折者；均于我院行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療；手術(shù)順利完成，術(shù)后生命體征平穩(wěn)；積極參與本研究，簽署研究同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折者；病理性骨折者；陳舊性骨折者；同側(cè)下肢合并血管、神經(jīng)損傷者；伴有精神障礙難以溝通者；無家庭固定照顧者；隨訪期間失聯(lián)者。

1.3 方法 入院后所有患者均行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后給予2組不同干預(yù)措施，具體如下：

1.3.1 對(duì)照組：對(duì)家庭固定照顧者行常規(guī)干預(yù)。管床護(hù)士對(duì)家庭固定照顧者進(jìn)行常規(guī)健康宣教，宣教方式為結(jié)合多媒體進(jìn)行集體宣教，宣教內(nèi)容包括理論+實(shí)操，強(qiáng)調(diào)術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)、日常生活及患者心理等方面照護(hù)；囑咐照顧者在患者照護(hù)期間出現(xiàn)任何疑惑可隨時(shí)咨詢，以減輕照顧者負(fù)擔(dān)。

1.3.2 觀察組：在上述基礎(chǔ)上行家庭固定照顧者回授法干預(yù)，干預(yù)準(zhǔn)備及具體實(shí)施如下：(1)成立專業(yè)回授團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)成員由1名骨科醫(yī)師、1名康復(fù)醫(yī)師、3名責(zé)任護(hù)士組成，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)，包括回授法基本概念和知識(shí)、應(yīng)用進(jìn)展、實(shí)施流程和方法。(2)明確職責(zé)和準(zhǔn)備：骨科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師根據(jù)骨科專業(yè)知識(shí)、跟骨特點(diǎn)及康復(fù)需要負(fù)責(zé)編制《跟骨骨折術(shù)后康復(fù)指南》，內(nèi)容包括跟骨解剖結(jié)構(gòu)、跟骨骨折發(fā)生原因、高危人群、治療方法、術(shù)后注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、早中晚期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等內(nèi)容，內(nèi)容以圖文結(jié)合形式呈現(xiàn)，以便患者和家屬充分理解指南內(nèi)容；責(zé)任護(hù)士對(duì)家庭固定照顧者實(shí)施健康教育工作，并將指南中晦澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語轉(zhuǎn)換成為通俗易懂語言，以便照顧者做到真正理解和掌握。(3)回授法干預(yù)實(shí)施：①知識(shí)和技能宣教：根據(jù)照顧者對(duì)跟骨骨折知識(shí)掌握情況，將照顧者缺乏的知識(shí)與技能作為本次宣教的重點(diǎn)，結(jié)合指南，采用通俗易懂的語言進(jìn)行一一講解，協(xié)助照顧者全面、系統(tǒng)地掌握健康知識(shí)內(nèi)容；并將指南發(fā)放于照顧者，囑咐其多翻看學(xué)習(xí)；每次宣教時(shí)間控制在30min內(nèi)，以免過多占用照顧者時(shí)間。②照顧者復(fù)述：宣教后的第2天，對(duì)照顧者進(jìn)行前日教育內(nèi)容提問，提問時(shí)注意談話方法和技巧，采用開放式交談，如向照顧者講解足部功能恢復(fù)時(shí)，可這樣問“為了確保我已把術(shù)后功能恢復(fù)方法講解清楚，您能復(fù)述一遍嗎？”或“為了確保我已將術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法講解明白，您能親自演示一遍嗎？”等。③掌握情況評(píng)估：根據(jù)照顧者復(fù)述情況，評(píng)估其對(duì)跟骨骨折知識(shí)、照護(hù)技能是否已完整準(zhǔn)確掌握，若照顧者無法完整、準(zhǔn)確復(fù)述宣教內(nèi)容，則重復(fù)①、②、③步驟進(jìn)行循環(huán)回授法宣教，直至照顧者完全掌握健康知識(shí)和照護(hù)技能；在評(píng)估階段，若患者照顧者無法完成操作或準(zhǔn)確回答問題，切忌責(zé)備，需給予鼓勵(lì)，并將責(zé)任歸結(jié)于責(zé)任護(hù)士未對(duì)健康知識(shí)講解清楚，以免產(chǎn)生護(hù)患矛盾，增加照顧者心理矛盾，影響教育效果。④宣教延伸：當(dāng)照顧者完全掌握健康知識(shí)和照護(hù)技能后，再次對(duì)其提問，以強(qiáng)化家庭固定照顧者深刻理解宣教內(nèi)容，亦可對(duì)其掌握情況進(jìn)行延伸，充分調(diào)動(dòng)其積極性和主觀能動(dòng)性，協(xié)助患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，如當(dāng)照顧者準(zhǔn)確完成操作后，此時(shí)詢問：“您還有什么疑問嗎？”“您對(duì)這項(xiàng)操作有什么好的建議嗎？”。⑤康復(fù)效果追蹤：出院后，通過微信語音通話或視頻通話完成為期1個(gè)月的追蹤隨訪，通過微信群發(fā)送《跟骨骨折術(shù)后的康復(fù)指南》相關(guān)知識(shí)，每2周1次評(píng)估照顧者知識(shí)和技能掌握與落實(shí)情況，目的是持續(xù)性回授法干預(yù)，給予照顧者延續(xù)性知識(shí)和照護(hù)技能支持，以提高其照護(hù)能力、減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)，協(xié)助患者盡快恢復(fù)肢體功能。

1.4 觀察指標(biāo) (1)干預(yù)前、出院后1個(gè)月2組家庭固定照顧者照顧能力和照護(hù)負(fù)擔(dān)，專家指導(dǎo)下設(shè)計(jì)“照顧者照顧能力調(diào)查問卷”，內(nèi)容包括照顧技能、照顧知識(shí)2個(gè)維度，每個(gè)維度10分，評(píng)分越高，提示受試者照顧能力越高；照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)評(píng)估照護(hù)負(fù)擔(dān)情況，量表包含責(zé)任負(fù)擔(dān)、個(gè)人負(fù)擔(dān)2個(gè)維度，共22個(gè)條目，5級(jí)計(jì)分法，根據(jù)評(píng)分分為輕度負(fù)擔(dān)(<21分)、中度負(fù)擔(dān)(21～39分)和重度負(fù)擔(dān)(≥40分)。(2)出院后1個(gè)月，統(tǒng)計(jì)2組10m行走時(shí)間和6min步行距離(6MWT)。(3)2組干預(yù)前、出院時(shí)、出院后1個(gè)月足部功能，Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)(MFS)評(píng)估，從外形、功能、疼痛方面對(duì)足部功能進(jìn)行評(píng)估，共100分，評(píng)分越高，提示受試者足部功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 家庭固定照顧者照顧能力和照護(hù)負(fù)擔(dān) 干預(yù)前2組家庭固定照顧者照顧能力和照護(hù)負(fù)擔(dān)相比無顯著差異(P>0.05)；出院后1個(gè)月觀察組家庭固定照顧者照顧能力高于對(duì)照組，照護(hù)負(fù)擔(dān)低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組家庭固定照顧者照顧能力和照護(hù)負(fù)擔(dān)對(duì)比

2.2 10m行走時(shí)間和6MWT 出院后1個(gè)月，觀察組10m行走時(shí)間短于對(duì)照組，6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組10m行走時(shí)間和6MWT對(duì)比

2.3 足部功能 干預(yù)前2組MFS評(píng)分相比無顯著差異(P>0.05)；出院時(shí)、出院后1個(gè)月觀察組MFS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組MFS評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

跟骨骨折患者術(shù)后自護(hù)能力有限，術(shù)后照顧者是其康復(fù)和生活起居的主要協(xié)助者。研究顯示，照顧者因缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)和照護(hù)技能，使其在術(shù)后照護(hù)方面存在較大的隨意性、盲目性和不科學(xué)性[5]。調(diào)查顯示，醫(yī)護(hù)人員向患者家屬進(jìn)行宣教后，超過50%的家屬會(huì)在短時(shí)間內(nèi)遺忘，且保留的信息也并非完全正確[6]。因此，對(duì)跟骨骨折患者固定照顧者實(shí)施科學(xué)有效的健康宣教，對(duì)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。

回授法干預(yù)是臨床應(yīng)用較為廣泛的健康教育方法，與常規(guī)“填鴨式”教育不同，回授法首先向受教育者強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)宣教內(nèi)容，再讓其復(fù)述相關(guān)內(nèi)容，利于評(píng)估其知識(shí)和技能掌握情況，以及時(shí)給予錯(cuò)誤信息糾正和再教育，確保接受教育信息的完整性和準(zhǔn)確性。劉娟[7]證實(shí)，信息回授法能顯著提升COPD患者吸入劑使用技術(shù)，協(xié)助其掌握更多健康知識(shí)，增強(qiáng)治療依從性。魏杰[8]報(bào)道，應(yīng)用回授法，通過雙向信息傳遞模式，能提高妊娠期高血壓患者治療依從性，降低剖宮產(chǎn)率。有研究報(bào)道，99%的骨折患者照顧者存在照顧負(fù)擔(dān)，且有88%的照顧者照顧負(fù)擔(dān)處于中重度水平[9]。鑒于此，本文將其應(yīng)用于跟骨骨折患者的家庭固定照顧者，結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月，觀察組家庭固定照顧者照顧能力高于對(duì)照組，照護(hù)負(fù)擔(dān)低于對(duì)照組(P<0.05)，考慮原因在于回授法干預(yù)將健康宣教的整個(gè)過程分為院內(nèi)和院外兩個(gè)時(shí)間段，具有全面、持續(xù)性等特點(diǎn)，其間強(qiáng)調(diào)知識(shí)和技能宣教，并注重教育內(nèi)容的復(fù)述，通過提問、示范兩種方式評(píng)估照顧者知識(shí)掌握情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行循環(huán)再教育，這對(duì)提升照顧者照顧能力至關(guān)重要；患者出院后進(jìn)行為期1個(gè)月的追蹤隨訪，一方面為照顧者提供持續(xù)性知識(shí)和照顧技能支持，另一方面可為照顧者答疑解惑，不僅能提高照顧者照顧能力，還能顯著降低其照顧負(fù)擔(dān)，使照顧行為得心應(yīng)手。此外，有效的康復(fù)鍛煉是跟骨患者術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵，高亞麗[10]研究認(rèn)為，在骨折患者康復(fù)護(hù)理中，應(yīng)遵循主被動(dòng)結(jié)合、科學(xué)合理、循序漸進(jìn)原則，逐步恢復(fù)肢體功能。出院后，患者康復(fù)功能鍛煉主要依賴于固定照護(hù)者，在回授法干預(yù)期間，對(duì)照顧者功能康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)宣教，宣教后鼓勵(lì)其進(jìn)行復(fù)述或演示、示范，確保照顧者完全掌握操作技能；同時(shí)考慮到康復(fù)訓(xùn)練的專業(yè)性和復(fù)雜性，對(duì)照顧者進(jìn)行反復(fù)指導(dǎo)和再教育；出院后又給予持續(xù)性回授法干預(yù)，不但能不間斷地給予智力支持，還能及時(shí)進(jìn)行糾正和指導(dǎo)，這對(duì)促進(jìn)跟骨患者早期康復(fù)、恢復(fù)肢體功能具有重要作用。本文結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月，觀察組10m行走時(shí)間短于對(duì)照組，6MWT長(zhǎng)于對(duì)照組，MFS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，可見家庭固定照顧者回授法干預(yù)在加速患者康復(fù)進(jìn)程、恢復(fù)肢體功能方面具有重要作用。

綜上所述，家庭固定照顧者回授法干預(yù)有助于提升照顧者照護(hù)能力，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)，加速跟骨骨折患者康復(fù)進(jìn)程，改善足部功能。