王麗娟 段晨虹 許良璧

貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院消化內鏡中心，貴州省貴陽市 550000

空腸憩室出血是引起下消化道出血的罕見病因，本文報道1例經(jīng)急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)空腸憩室出血的患者，雖經(jīng)內鏡下鈦夾止血后出血停止，術后卻并發(fā)消化道穿孔的病案報道。

1 病例資料

患者老年男性，81歲，因“便血1d”入院。患者1d前無明顯誘因出現(xiàn)暗紅色血便，共4次，量約2 000ml，伴頭昏、乏力、黑朦，無惡心、嘔吐、胸痛、腹痛等不適。既往史：30年前因“消化道出血”入院治療，具體不詳，高血壓病史10余年，雙側半月板損傷5年(具體不詳)，長期口服布洛芬止痛治療。

2 診治經(jīng)過

患者入院后再次排暗紅色血便3次，總量約800ml，伴心悸。查血壓80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血紅蛋白55g/L，予擴容補液、抑酸、護胃、止血、輸血等對癥支持治療后，血壓升至100/60mmHg?？紤]患者消化道活動性出血，行急診胃鏡排除上消化道出血。胃鏡檢查提示：食管、胃黏膜貧血蒼白，胃底黏液湖清亮，食管及胃黏膜無糜爛、潰瘍及新生物。進鏡至十二指腸球部及降部，所見黏膜光滑，腸腔通暢，繼續(xù)進鏡至十二指腸水平部以遠，可見暗紅色血液殘留，充分沖洗后觀察黏膜未見異常，退鏡至胃腔充分吸氣后再次進入十二指腸，結合腹部按壓，腸腔短縮方式繼續(xù)進鏡至空腸上段，腸腔內仍見大量暗紅色血液，反復沖洗后空腸上段見多發(fā)直徑1.0～2.0cm憩室，其中一處大小約1.0cm×2.0cm憩室內見大量暗紅色血凝塊，沖洗后憩室內見紅色血栓頭(圖1)，予2枚金屬鈦夾(奧林巴斯鈦夾，HX-610-315)止血成功，術后未再出現(xiàn)便血情況(圖2)。

圖1 空腸憩室內血栓頭(箭頭所示) 圖2 鈦夾止血

術后4h，患者訴腹痛腹脹不適，伴發(fā)冷，寒戰(zhàn)，查體：體溫38.5℃，呼吸18次/min，血壓153/70mmHg,心肺查體無特殊，全腹稍韌，上腹部壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張。急查血常規(guī)：WBC 12.88×109g/L，N 94.30%，HGB 51.00g/L，CRP>20mg/L,PCT 0.62ng/ml；全腹部CT平掃提示：消化道出血內鏡下止血治療術后；腹腔較多積氣，考慮消化道穿孔。予心電監(jiān)護、持續(xù)吸氧、持續(xù)胃腸減壓、抑酸、止血、抗感染等治療后癥狀無緩解?？紤]患者空腸憩室出血內鏡下治療后并發(fā)穿孔，請胃腸外科會診后行急診剖腹探查術。術中見腹腔中等量膿性腹水，吸凈后探查肝臟、胃、盆腔未見明顯異常，空腸多發(fā)直徑1.0～2.0cm憩室，于空腸起始段約40cm處見腸壁明顯充血水腫，表面可見膿苔附著，于系膜上見一針尖樣小穿孔，內見膽汁樣液體溢出(圖3)。術中輔以內鏡探查，明確憩室范圍，遂將生長憩室段空腸完整切除，并行空腸吻合術。術后立即剖視腸管，空腸見多發(fā)直徑1.0～2.0cm憩室，原鈦夾止血處憩室黏膜充血水腫明顯，可見一直徑約0.2cm黏膜缺損，表面覆膿苔(圖4)。術后予以對癥支持治療后痊愈出院，隨訪至今約24個月，未再出現(xiàn)便血癥狀。

圖3 術中見穿孔部位

圖4 剖視腸管見穿孔

3 討論

空腸憩室出血是引起下消化道出血的罕見病因，其導致出血的原因可能有：(1)憩室炎導致憩室潰瘍，血管受腐蝕造成出血；(2)憩室異位胃黏膜或胰腺黏膜，分泌消化液腐蝕憩室導致出血；(3)服用抗凝藥物如阿司匹林導致出血[1]。結合患者病史，考慮此次憩室出血與長期口服布洛芬止痛藥有關?？漳c憩室出血臨床上以黑便或者解柏油樣大便為主，出血量大時，會出現(xiàn)便血癥狀。該患者以便血為主要表現(xiàn)。

臨床上對空腸憩室的診斷困難，主要依靠小腸鏡、消化道造影及CT檢查[2]。該患者入院時雖表現(xiàn)為便血，但為了排除上消化道出血引起的便血，急診行胃鏡檢查，胃鏡檢查進入十二指腸水平部以遠發(fā)現(xiàn)大量暗紅色血液，可對出血部位做大致定位，再次進鏡至空腸，見大量憩室，充分沖洗后憩室底部見血栓頭，因此明確出血部位及出血原因。對于懷疑上消化道出血的患者，行急診胃鏡時應盡量深插鏡至十二指腸水平部以遠，以避免漏診。

對于空腸憩室出血的治療，目前還存在較大的爭議。下消化道出血診治指南(2020)提出內鏡下金屬夾止血是憩室出血的有效治療方法。與熱凝固治療相比，金屬止血鉗能夠避免透壁性損傷和穿孔的風險[3]。但同本案例報告一樣，以往也有應用鈦夾止血后致穿孔的報道[4]。在本案例中，筆者懷疑鈦夾造成的穿孔原因有：(1)憩室位于空腸上段，急診檢查時使用的胃鏡，鏡深過短，鏡身勾拉致局部腸管張力過大；(2)鈦夾尖端較尖，憩室黏膜較薄，內鏡操作時持續(xù)充氣使憩室壁變薄，加重穿孔風險。一項Meta分析表明，可將血管栓塞作為憩室出血的一線治療方案，但其再出血風險發(fā)生率高達22%，并發(fā)癥包括腸壞死、腎毒性和血腫，發(fā)生率可高達17%[5]。因此臨床應用受限。

筆者認為，對于明確為憩室引起出血的患者，尤其本案例中空腸多發(fā)憩室并出血的患者，應首選外科手術治療，避免內鏡及血管栓塞止血后穿孔、腸壞死、腎毒性、血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，同時可避免術后其他憩室再發(fā)出血的風險；另外術中輔以內鏡檢查，明確憩室范圍，準確切除病變腸管，并減少小腸切除的長度，縮短手術時間。為患者治療贏得搶救時機，為空腸多發(fā)憩室并出血達到根治目的。