伍麗霞 容永璋 徐杏玲 莫麗蘭 李曉霞

廣東省江門(mén)市人民醫(yī)院 1 重癥醫(yī)學(xué)科 2 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 529000

近年來(lái)，經(jīng)鼻高流量氧療作為新型的呼吸支持技術(shù)，在呼吸衰竭、輕中度低氧血癥以及拔管或者撤呼吸機(jī)后的序貫治療中均得到廣泛應(yīng)用，在獲得較好臨床效果的同時(shí)能夠有效提升患者的滿意度以及舒適度[1]。但受患者病程較長(zhǎng)、依從性較差等因素的影響，在患者接受治療期間需采取有效的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)而提升總體療效，縮短就醫(yī)時(shí)間[2]。而臨床護(hù)理路徑則是依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為患者制定的一種護(hù)理模式，并能夠指導(dǎo)護(hù)理人員開(kāi)展主動(dòng)性、預(yù)見(jiàn)性工作，促使患者能夠明確自身護(hù)理目標(biāo)，進(jìn)而積極參與到疾病康復(fù)過(guò)程中[3]。但有關(guān)臨床護(hù)理路徑在HFNC標(biāo)準(zhǔn)化管理中應(yīng)用價(jià)值的報(bào)道相對(duì)較少。因此，本研究特將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于HFNC標(biāo)準(zhǔn)化管理中，以探討其價(jià)值，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2021年4月在我院接受經(jīng)鼻高流量氧療治療的200例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)設(shè)為研究組和對(duì)照組，各100例。研究組男59例，女41例，年齡36～80歲，平均年齡(52.7±4.9)歲。對(duì)照組男57例，女43例，年齡38～79歲，平均年齡(52.9±5.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在輕中度低氧血癥且生命體征較為穩(wěn)定者；(2)采用經(jīng)鼻高流量氧療方式治療者；(3)無(wú)緊急氣管插管指征者；(4)具備較為完整的臨床資料，且對(duì)本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在臟器功能?chē)?yán)重衰竭者；(2)伴有認(rèn)知功能障礙及精神類疾病者；(3)部分臨床資料缺失及中途退出者。兩組一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，且該研究獲得倫理委員會(huì)準(zhǔn)許。

1.2 方法 兩組患者均在接受HFNC治療前，給予積極的治療和護(hù)理，包括抬高床頭30°、中流量吸氧、定時(shí)翻身拍背排痰。開(kāi)始HFNC治療時(shí)，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整吸氧流量。HFNC撤離前，先以每4h降低5L/min的速度減氧流量，再減氧濃度，待達(dá)到氧流量≤20L/min，F(xiàn)iO2≤0.5的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，撤機(jī)。

1.2.1 對(duì)照組采取常規(guī)干預(yù)：如生命體征監(jiān)測(cè)、病情動(dòng)態(tài)觀察以及心理護(hù)理等。

1.2.2 研究組采取臨床護(hù)理路徑干預(yù)：該臨床護(hù)理路徑表由臨床護(hù)理路徑小組制定，其成員主要由具備豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員、護(hù)士長(zhǎng)、臨床醫(yī)師及理療師組成，該小組成員依據(jù)患者實(shí)際情況并參考國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，制定具備針對(duì)性的臨床護(hù)理路徑，內(nèi)容表格化，將方案實(shí)施的時(shí)間作為橫軸，具體的護(hù)理流程為縱軸，護(hù)理人員嚴(yán)格依據(jù)上述內(nèi)容實(shí)施。

1.2.2.1 使用HFNC前：(1)做好患者的氣道及病情評(píng)估。(2)向患者詳細(xì)介紹高流量氧療的定義和作用，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)，提升患者的認(rèn)知度和配合度。(3)準(zhǔn)備HFNC設(shè)備及相關(guān)物品。

1.2.2.2 使用HFNC時(shí)：(1)做好患者生命體征、氣道、痰液、胃腸道情況以及睡眠、心理、四肢運(yùn)動(dòng)等方面的評(píng)估，使用鎮(zhèn)靜藥物的患者通過(guò)鎮(zhèn)靜評(píng)分了解其鎮(zhèn)靜效果。(2)患者床頭抬高30°，取半坐臥位。(3)做好氣道護(hù)理：充分氣道濕化，及時(shí)吸痰。(4)留置胃管患者q6h測(cè)胃殘留量。(5)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。(6)保證HFNC設(shè)備的正常運(yùn)作，及時(shí)更換濕化液。(7)鼓勵(lì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，定時(shí)翻身。(8)做好患者面部皮膚的保護(hù)，落實(shí)生活護(hù)理工作等。(9)健康教育：告知患者翻身拍背的重要性，指導(dǎo)其進(jìn)行有效咳嗽與排痰；指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸與腹部呼吸等呼吸功能鍛煉；并針對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)對(duì)其進(jìn)行宣教講解。(10)準(zhǔn)確了解患者心理變化情況，并針對(duì)存在不良心理狀態(tài)的患者給予及時(shí)疏導(dǎo)。

1.2.2.3 撤離HFNC：(1)對(duì)患者進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，并評(píng)估其氣道狀況、飲食、心理及睡眠情況等。(2)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化。(3)做好HFNC設(shè)備的消毒。(4)撤離HFNC后給予中流量吸氧患者：按吸氧患者護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。(5)撤離HFNC后需行氣管插管患者：協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，并落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施。(6)協(xié)助患者做好生活及心理等方面的護(hù)理。(7)健康教育：進(jìn)行飲食指導(dǎo)等。

1.2.2.4 轉(zhuǎn)科/出院：協(xié)助患者辦好相關(guān)手續(xù)，并對(duì)其進(jìn)行宣教，同時(shí)做好患者的隨訪工作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)對(duì)兩組HFNC治療時(shí)數(shù)、ICU住院天數(shù)及總住院時(shí)間進(jìn)行記錄對(duì)比。(2)對(duì)兩組面部壓瘡發(fā)生率及氣管插管情況進(jìn)行對(duì)比分析。(3)對(duì)兩組吸氧依從性及護(hù)理滿意度情況進(jìn)行評(píng)估比較，其中吸氧依從性主要依據(jù)完全依從、部分依從、不依從三方面進(jìn)行判定，總依從率=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%；護(hù)理滿意度則依據(jù)我院《護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表》進(jìn)行判定，主要內(nèi)容包含患者對(duì)住院部環(huán)境、護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度及護(hù)士操作技能等十方面進(jìn)行判定，各項(xiàng)由患者依據(jù)具體情況進(jìn)行非常滿意、基本滿意、一般滿意及不滿意評(píng)估，總滿意度=(非常滿意+基本滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 與對(duì)照組比較，研究組HFNC治療時(shí)數(shù)、ICU住院天數(shù)及總住院時(shí)間均較少(P<0.05)，具體見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組面部機(jī)械性壓瘡發(fā)生率及氣管插管情況對(duì)比 研究組面部機(jī)械性壓瘡發(fā)生率為0.0%(0/100)、氣管插管發(fā)生率為6.0%(6/100)，均較對(duì)照組的1.0%(1/100)、12.0%(12/100)低(P<0.05)。

2.3 兩組吸氧依從性及護(hù)理滿意度對(duì)比 與對(duì)照組比較，研究組吸氧總依從率及護(hù)理滿意度均較高(P<0.05)，具體見(jiàn)表2。

表2 兩組吸氧依從性及護(hù)理滿意度比較

3 討論

在臨床治療中，低氧血癥是危重癥患者中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥情況，伴隨著病情進(jìn)展會(huì)對(duì)機(jī)體正常的生命活動(dòng)造成嚴(yán)重影響，進(jìn)而影響機(jī)體供氧，不利于患者病情恢復(fù)[4]。而經(jīng)鼻高流量氧療則是經(jīng)由呼吸濕化治療儀的輔助對(duì)氣體進(jìn)行相應(yīng)的加溫、加濕處理，進(jìn)而得到較佳的生理需求，使得患者呼吸道纖毛功能得到顯著改善，促進(jìn)痰液有效排出，氧療效果及治療的安全性均可得到有效保證[5]。但經(jīng)臨床實(shí)踐顯示，患者在接受經(jīng)鼻高流量氧療治療期間，采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)存在一定局限性，常規(guī)干預(yù)模式大多是醫(yī)生首先對(duì)患者病情進(jìn)行分析，然后護(hù)理人員再按醫(yī)囑開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，該方案降低了護(hù)理人員的積極性與主動(dòng)性，同時(shí)還會(huì)存在護(hù)理遺漏的情況，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生[6]。因此，對(duì)患者實(shí)行經(jīng)鼻高流量氧療標(biāo)準(zhǔn)化管理期間，選取一種合理、有效的護(hù)理干預(yù)方式，對(duì)患者病情恢復(fù)具有至關(guān)重要的作用。

臨床護(hù)理路徑則屬于一種新型的護(hù)理干預(yù)模式，并能夠突破傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的局限性，使得護(hù)理人員能夠依據(jù)護(hù)理計(jì)劃開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)[7]。臨床護(hù)理路徑主要是根據(jù)每天的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃為患者制定的一種住院護(hù)理模式，該模式主要是患者每個(gè)診斷常規(guī)護(hù)理計(jì)劃的有效綜合，并能夠?qū)ψo(hù)理人員工作的開(kāi)展提供針對(duì)性、有效性指導(dǎo)[8]。與此同時(shí)，患者也能夠明確自身護(hù)理目標(biāo)，從而積極、主動(dòng)參與到有關(guān)疾病的護(hù)理當(dāng)中。據(jù)研究顯示，患者在接受HFNC標(biāo)準(zhǔn)化管理中采取臨床護(hù)理路徑的干預(yù)方法，能夠促使護(hù)理人員依據(jù)護(hù)理計(jì)劃開(kāi)展主動(dòng)性護(hù)理，在提升護(hù)理人員工作積極性的同時(shí)還能夠提升本科室內(nèi)整體的護(hù)理質(zhì)量，加速患者預(yù)后[9]。臨床護(hù)理路徑在實(shí)施期間，主要是強(qiáng)調(diào)以患者為中心采取的護(hù)理服務(wù)，通過(guò)對(duì)疾病采取預(yù)防性護(hù)理，使得總體的臨床治療效果得到顯著提升[10]。此外，通過(guò)依據(jù)患者的具體病情、臨床特征以及自身狀況等開(kāi)展個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，如住院環(huán)境介紹、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理及出院指導(dǎo)等，促使患者疾病發(fā)展得到有效控制的同時(shí)，還有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系[11]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，HFNC治療時(shí)數(shù)、ICU住院天數(shù)、總住院時(shí)間均較少(P<0.05)。說(shuō)明，將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于HFNC標(biāo)準(zhǔn)化管理當(dāng)中，有助于縮短患者病情康復(fù)時(shí)間，減少其HFNC治療時(shí)間并加速其預(yù)后，降低住院費(fèi)用。在患者住院期間通過(guò)采取臨床護(hù)理路徑干預(yù)，能夠針對(duì)特定的患者群體，并依據(jù)循證學(xué)角度，以時(shí)間為橫軸，以上機(jī)前評(píng)估、上機(jī)時(shí)的治療、護(hù)理、用藥、飲食指導(dǎo)、功能康復(fù)、健康指導(dǎo)、心理護(hù)理及撤機(jī)指導(dǎo)等護(hù)理方案為縱軸，通過(guò)收集最佳的護(hù)理實(shí)踐證據(jù)，從而制定一個(gè)具備針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃。上述內(nèi)容的有效實(shí)施，使得護(hù)理工作有預(yù)見(jiàn)性、有計(jì)劃的開(kāi)展，有助于臨床治療效果的提升[12]?；颊咄ㄟ^(guò)對(duì)護(hù)理計(jì)劃的準(zhǔn)確了解，主動(dòng)參與到護(hù)理過(guò)程中，使其自我護(hù)理意識(shí)與能力均得到同步提升，進(jìn)而獲得較佳的護(hù)理效果，護(hù)患雙方之間的相互促進(jìn)，有助于主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參與相結(jié)合護(hù)理模式的有效形成，減少甚至避免醫(yī)療差錯(cuò)與糾紛情況出現(xiàn)，利于護(hù)患關(guān)系的顯著改善[13]。本研究結(jié)果還顯示，與對(duì)照組比較，研究組機(jī)械性壓瘡發(fā)生率及氣管插管率均較低(P<0.05)；研究組吸氧依從性及護(hù)理滿意度均較高(P<0.05)。說(shuō)明在HFNC標(biāo)準(zhǔn)化管理中采取臨床護(hù)理路徑的干預(yù)模式，能夠有效減少壓瘡及氣管插管情況出現(xiàn)，提高患者的吸氧依從性及護(hù)理滿意度，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過(guò)將臨床護(hù)理路徑應(yīng)用于HFNC住院患者的標(biāo)準(zhǔn)化管理中，能夠提升患者在護(hù)理過(guò)程中的主動(dòng)性，使其自我護(hù)理意識(shí)及能力均得到有效加強(qiáng)，護(hù)患關(guān)系更加融洽，從而達(dá)到醫(yī)護(hù)患三方均較為滿意的效果，具備較好的社會(huì)效益[14-15]。臨床護(hù)理路徑作為現(xiàn)代化的護(hù)理干預(yù)方法，在一定程度上突破了傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)的局限性，在以往的護(hù)理干預(yù)中，護(hù)理人員大多是遵醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)行護(hù)理，其過(guò)程較為被動(dòng)，而臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用，則使得護(hù)理過(guò)程更加具有針對(duì)性與目的性，護(hù)理人員工作的積極性可得到充分調(diào)動(dòng)，科室內(nèi)總體的護(hù)理質(zhì)量也得到相應(yīng)提升,通過(guò)將循證護(hù)理作為基礎(chǔ)，以優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)為主線，從而為HFNC住院患者提供最佳的、全程性的護(hù)理服務(wù)方案與流程，使得患者能夠獲得更具專業(yè)性的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理的工作效率得到顯著提升，進(jìn)而提高患者滿意度。

綜上所述，在HFNC標(biāo)準(zhǔn)化管理中，采取臨床護(hù)理路徑干預(yù)有助于縮短患者病情康復(fù)時(shí)間，減少氣管插管情況出現(xiàn)，患者滿意度較高，利于臨床推廣應(yīng)用。