吳 雪，韓聰慧，楊 嶠，趙 敏

（1.中國人民解放軍第960醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031；2.中國人民解放軍第77集團(tuán)軍醫(yī)院，四川 樂山 614100；3.中國人民解放軍第941醫(yī)院，青海 西寧 810007）

骨髓腔輸液（intraosseous infusion，IOI）是利用骨髓腔中豐富的血管網(wǎng)將藥物和液體通過骨髓腔輸入血液循環(huán)的緊急輸液給藥方法[1]。因其能及時(shí)補(bǔ)充血容量、糾正低血壓、改善休克癥狀，同時(shí)可以更快的使藥物進(jìn)入全身循環(huán)系統(tǒng)發(fā)揮作用，且具有定位更準(zhǔn)確、對(duì)傷員體位無特殊要求、操作更簡單、置管更快捷等優(yōu)勢，已被證實(shí)是一種快速、安全、高效的循環(huán)通路[2]。研究顯示，搶救心臟驟停患者時(shí)，采用IOI 技術(shù)組患者心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)成功率高于外周靜脈通路組患者（38.89% vs 18.97%，P＜0.05）[3]。相較于外周靜脈置管和深靜脈置管，IOI 具有血壓回升時(shí)間更短、院前急救更有效和更快速等優(yōu)勢。2005 年，美國心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）將IOI 寫入心肺復(fù)蘇指南[4]，指出如果靜脈通道無法建立，可以通過IOI進(jìn)行補(bǔ)液，而且該方法在液體復(fù)蘇、給藥等方面均安全有效，適合各個(gè)年齡段的患者。另外，Dev 等[5]在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》詳細(xì)介紹IOI 技術(shù)及其操作方法，并建議醫(yī)護(hù)人員在臨床上應(yīng)該更加積極準(zhǔn)確的應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)。目前，IOI 技術(shù)在外軍戰(zhàn)現(xiàn)場急救中應(yīng)用廣泛，是醫(yī)療救治分隊(duì)和醫(yī)療后送分隊(duì)所必需掌握的技術(shù)，但該技術(shù)在我軍中的應(yīng)用普及度不高。本文對(duì)IOI 技術(shù)的發(fā)展歷史，適用條件以及在戰(zhàn)場條件下的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，旨在為促進(jìn)IOI 在軍隊(duì)、臨床中的應(yīng)用提供參考。

1 IOI的歷史發(fā)展

1922 年，Drinker 等[6]首次在哺乳動(dòng)物胸骨的骨髓腔循環(huán)中發(fā)現(xiàn)非塌陷性靜脈，并證實(shí)了向其中灌注的藥物能被轉(zhuǎn)運(yùn)到循環(huán)系統(tǒng)。1940 年，Tocantins 等[7]首次將該項(xiàng)技術(shù)引入臨床，應(yīng)用于40 例周圍循環(huán)衰竭的患者，且未觀察到明顯的不良反應(yīng)。在第二次世界大戰(zhàn)中，IOI 技術(shù)的廣泛應(yīng)用成功挽救了4 000 余名士兵的生命。1947 年，Heinild 等[8]將IOI 技術(shù)成功用于1 000 多例兒童患者中，至此IOI 技術(shù)在兒童患者中被廣泛應(yīng)用。1986 年，AHA 正式將IOI 技術(shù)寫入兒科的急救復(fù)蘇指南當(dāng)中[9]。1990 年，Waisman 等[10]學(xué)者將IOI 技術(shù)推廣至成人急救復(fù)蘇中。2005 年，AHA 在內(nèi)的多家協(xié)會(huì)和委員會(huì)將IOI 寫入指南，推薦其用于心博驟?；颊叩脑呵凹本萚4,11]。2010 年，AHA 在心肺復(fù)蘇指南[12]中也再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)于無法建立血管內(nèi)通路的患者，放置髓內(nèi)輸液針補(bǔ)液方式優(yōu)于氣管內(nèi)通路方式。2015 版心肺復(fù)蘇指南[13]建議當(dāng)外周靜脈不易獲得時(shí)應(yīng)盡快采取IOI 方法。目前，IOI 技術(shù)已成為高級(jí)心血管生命支持、院前創(chuàng)傷生命支持以及軍隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治必備技能，在國內(nèi)外、軍內(nèi)外廣受關(guān)注與推薦[14]。

2 IOI技術(shù)

2.1 IOI 的適應(yīng)證與禁忌證IOI 的適應(yīng)證[15]為緊急需要進(jìn)行血管內(nèi)補(bǔ)液或藥物治療但無法立即建立外周血管通路或中心靜脈通路的患者，包括心臟驟停、大面積創(chuàng)傷、大面積燒傷、休克、嚴(yán)重脫水、持續(xù)性癲癇等患者。IOI沒有絕對(duì)禁忌證，其相對(duì)禁忌證為穿刺部位成骨不全者、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者、穿刺部位炎癥感染者、穿刺點(diǎn)48 h 內(nèi)接受過IOI 者以及全身性疾?。ㄈ缇Y等）者[15]。此外，應(yīng)當(dāng)避免在同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺，以免發(fā)生穿刺口周圍漏[16]。

2.2 穿刺部位與操作流程穿刺部位的選擇需綜合考慮患者的實(shí)際年齡、身體狀況、操作者經(jīng)驗(yàn)、穿刺設(shè)備與現(xiàn)場環(huán)境等因素，原則是方便、安全、可行且不影響胸外按壓等其他操作。成人IOI 采用最多的部位是脛骨近端；脛骨遠(yuǎn)端、股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端等部位也被證實(shí)可用于IOI，其輸液效果與靜脈輸液一致[17]；除此之外，髂骨、脛骨內(nèi)髁、胸骨、鎖骨等都可以作為穿刺的備選部位，但由于胸骨穿刺存在導(dǎo)致骨折的危險(xiǎn)，故較少使用。指南建議6 歲以下兒童IOI 穿刺部位首選脛骨粗隆下方1～3 cm 避開骨骺生長板處，其次為股骨遠(yuǎn)端[13]?！吨袊撬枨粌?nèi)輸液通路臨床應(yīng)用專家共識(shí)》推薦骨髓腔輸液操作步驟為：定位—消毒—穿刺—回抽—沖管（必要時(shí)麻醉）—輸液—拔除，且同一部位骨髓腔輸液通路留置時(shí)間不應(yīng)超過24 h，如需快速輸液，建議使用輸液泵或加壓輸液袋進(jìn)行IOI[15]。

2.3 輸液器具IOI 最早使用的器具是骨髓穿刺針，使用方法同骨髓穿刺術(shù)，即穿刺針進(jìn)入骨皮質(zhì)感受到落空感后拔出針芯，有骨髓液流出后即接上靜脈輸液器開始輸液。1947 年，Bailey 發(fā)明了無菌套管穿刺針頭，其既可防止針頭意外穿破胸骨損傷心臟，又可防止加壓輸液時(shí)針頭移位[18]。手動(dòng)穿刺針雖然安全可靠，但卻不易穿透較高密度的骨質(zhì)，存在易漏液等缺陷。目前常用的骨髓腔輸液器有用于胸骨的FAST 1（first access for shock and trauma）骨內(nèi)輸液器，用于脛骨近端的骨內(nèi)輸液槍（bone injection gun，BIG），用于股骨近端和股骨頭的電池驅(qū)動(dòng)的EZ-IO 胸骨針、Illinois 胸骨針、Jamishidi直針式骨輸液器等。EZ-IO 與BIG 因其有相配套的專用針，適用于所有年齡段患者，而FAST 1則專為成人患者使用[19]。研究顯示，F(xiàn)AST 1 的置入準(zhǔn)確率為94%，置管耗時(shí)平均為（114±36）s；BIG 的置入準(zhǔn)確率為94%，置管耗時(shí)平均為（70±33）s[20]。

3 IOI在戰(zhàn)時(shí)現(xiàn)場急救中的應(yīng)用

戰(zhàn)傷排名首位的是創(chuàng)傷，創(chuàng)傷在發(fā)生后多導(dǎo)致非控制出血性休克，可在極短的時(shí)間內(nèi)造成機(jī)體有效循環(huán)血量銳減、器官組織灌注不足，從而進(jìn)一步引起嚴(yán)重的全身性損害，最終危及患者生命[21]。研究顯示，創(chuàng)傷患者失血量達(dá)30%就可危及生命，32.9%～59.5%的傷員死于失血性休克[22]。創(chuàng)傷性休克患者的院前急救原則為早期液體復(fù)蘇、提升血壓、維持組織灌注。因此，能否及時(shí)、有效地建立輸液通道，直接關(guān)系救治的成功與否。戰(zhàn)場上傷員創(chuàng)傷性休克、環(huán)境和戰(zhàn)術(shù)條件限制、批量傷病員的存在等情況都可能造成建立輸液通路的延誤[23]。對(duì)于創(chuàng)傷性休克患者來說，其有效循環(huán)血量驟降導(dǎo)致外周靜脈收縮、塌陷，使得常規(guī)的經(jīng)外周靜脈穿刺難以成功，而中心靜脈置管對(duì)救治環(huán)境的清潔程度有較高要求，且置管耗時(shí)更長，難以在戰(zhàn)現(xiàn)場急救中實(shí)施。研究表明，美軍應(yīng)用IOI 技術(shù)幫助戰(zhàn)傷士兵建立靜脈通道治療創(chuàng)傷性休克的頻率越來越高，尤其是在外周靜脈通路建立失敗后，為避免浪費(fèi)護(hù)理和救治時(shí)間，骨髓腔輸液技術(shù)往往作為建立輸液通路的首選辦法[24]。Lewis 等[25]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿富汗戰(zhàn)爭期間，美軍給830 例傷員使用了1 014 人次IOI，重大并發(fā)癥發(fā)生率為0，輕微并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.38%。通過骨髓腔輸液通道進(jìn)行了5 124 次單獨(dú)的血液制品或液體輸注，平均每個(gè)傷員通過骨髓腔輸液通道接受了6.95次不同的血液制品或液體輸注及3.28次單獨(dú)的藥物輸注。并通過骨髓腔輸液通道向367例患者注入了32種不同的藥物，其中最常見的是麻醉藥。證明可通過骨髓腔輸液通道快速、便捷的輸注各種急救藥物。而且較于深靜脈置管，IOI技術(shù)顯著提高了戰(zhàn)時(shí)傷員急救成功率，且急救中即采用IOI 技術(shù)比入院后再實(shí)施IOI 技術(shù)的搶救成功率更高，說明了IOI 技術(shù)能快速建立有效的液體通路，這對(duì)于重傷的創(chuàng)傷患者復(fù)蘇至關(guān)重要。以色列國防軍的研究也顯示，在創(chuàng)傷護(hù)理中獲得血管通路至關(guān)重要，當(dāng)無法獲得外周靜脈通路時(shí)，骨內(nèi)途徑是最優(yōu)選擇，IOI 技術(shù)較中心靜脈置管操作成功率更高，耗時(shí)更短，即使是從未進(jìn)行IOI 技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員在接受1 h 的培訓(xùn)及實(shí)操后，IOI 穿刺成功率可達(dá)88%[26]。美軍戰(zhàn)時(shí)已把IOI 技術(shù)作為醫(yī)療救治分隊(duì)和醫(yī)療后送分隊(duì)所必需掌握的技術(shù)，并且配備相應(yīng)保障裝備，如FAST 1骨內(nèi)輸注系統(tǒng)和ArrowEZ-IO 骨內(nèi)血管通路系統(tǒng)[2]。我軍目前對(duì)IOI 在戰(zhàn)場救治中的研究相對(duì)較少，主要集中在維和任務(wù)的批量傷病員救治研究之中。唐靜等[27]對(duì)馬里維和危重傷員靜脈通道的建立的研究認(rèn)為，IOI技術(shù)能夠有效解決因血管塌陷導(dǎo)致的靜脈通路建立困難，以及深靜脈穿刺技術(shù)要求和成本高、潛在危險(xiǎn)多等不足。但目前我軍在執(zhí)行包括維和任務(wù)在內(nèi)的救治任務(wù)時(shí)，均未攜帶骨內(nèi)輸液相關(guān)耗材，導(dǎo)致對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的運(yùn)用不多、經(jīng)驗(yàn)不足。

4 展望與小結(jié)

盡管骨髓腔穿刺輸液因其在穿刺成功率高、耗時(shí)短、補(bǔ)液高效、穩(wěn)定牢固等方面在戰(zhàn)場救治和早期救治中表現(xiàn)出較明顯的優(yōu)勢。但是由于其存在并發(fā)癥發(fā)生率高、創(chuàng)傷性較大等不足，且其非臨床常規(guī)必備基礎(chǔ)技能，因此，IOI技術(shù)尚未在臨床普及甚至應(yīng)用。隨著IOI技術(shù)研究的深入及穿刺裝置的不斷改進(jìn)，其未來或許能夠有更為廣闊的發(fā)展。IOI 作為建立輸液通路快速補(bǔ)液的一種途徑，相對(duì)淺靜脈輸液以及中心靜脈輸液等在創(chuàng)傷性休克中的應(yīng)用價(jià)值較高，相較于國外，我國對(duì)其的研究和應(yīng)用不足，可以考慮在?？谱o(hù)士培訓(xùn)中增加IOI 技術(shù)內(nèi)容，提高IOI 技能，為IOI 技術(shù)在臨床的深入研究做好鋪墊。