李陵君，張偉英，王 靜，邱云香，胡玉婷，查 韻，鄭 玲

（同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200123）

胃腸道是淋巴瘤最常見的淋巴結(jié)外發(fā)病部位，占所有結(jié)外淋巴瘤的30%～40%，占所有胃腸道惡性腫瘤的1%～8%[1]。彌漫大B 淋巴細胞瘤是胃腸道淋巴瘤常見的病理類型。腸彌漫大B淋巴細胞瘤較胃彌漫大B 淋巴細胞瘤少見[2]，預(yù)后差，是一種相對罕見的惡性疾病。腸彌漫大B淋巴細胞瘤由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常常被誤診為其他的胃腸道惡性腫瘤[3]。彌漫大B 細胞淋巴瘤并發(fā)腦膜轉(zhuǎn)移少見（約占1.5%），其臨床表現(xiàn)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯類似，初期表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓癥狀、神經(jīng)損傷癥狀、視力障礙等[4]。2020 年10 月，同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院腫瘤科收治1 例腸彌漫大B 細胞淋巴瘤并發(fā)腦膜轉(zhuǎn)移患者，患者入院后出現(xiàn)視力障礙、譫妄、化療后骨髓抑制等癥狀，經(jīng)過精心治療和護理后，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男，52 歲，已婚。因小腸切除術(shù)后2年余，淋巴瘤CAR-T 治療后9個月入院。2018年3月12 日，患者于外院行腹腔探查術(shù)+小腸系膜腫塊切除+部分小腸切除術(shù)，術(shù)后病理提示彌漫大B細胞淋巴瘤，進行美羅華聯(lián)合長春新堿、環(huán)磷酰胺、多柔比星、潑尼松“R-CHOP”方案等規(guī)范治療。2020年8月，患者于外院行頸腹部CT顯示肝臟、腎上腺及腹膜后多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，頜下占位，侵及下頜骨。2020 年10 月30 日，患者因無法進食、視力喪失，遂來我院腫瘤科門診就診，以“腸彌漫大B細胞淋巴瘤腦膜轉(zhuǎn)移”收治入院。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患者入院時查體：視力障礙，神志欠清晰，精神差，睡眠形態(tài)紊亂，煩躁和淡漠交替出現(xiàn)，重度營養(yǎng)不良，Bathel 評估自理能力為重度依賴，Morse跌倒評分量表評估為重點防跌倒墜床患者，Caprini 血栓評分為極高危人群。腰椎穿刺留取腦脊液行細胞學(xué)檢測診斷為腸彌漫大B 細胞淋巴瘤腦膜轉(zhuǎn)移。2020年11月1日（入院第3天），患者出現(xiàn)對答不切題、煩躁、行動異常等癥狀，遂邀請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診?；颊咭庾R模糊評估法（Confusion Assessment Method，CAM）評分4 分，為混合型譫妄，確診為因腸彌漫大B細胞淋巴瘤腦膜轉(zhuǎn)移所致的并發(fā)癥，給予甘露醇及地塞米松降顱內(nèi)壓，減輕腦膜轉(zhuǎn)移腫瘤負(fù)荷。11月3日，第1 次遵醫(yī)囑予以患者大劑量甲氨蝶呤（HD-MTX）5.56 g 靜滴，靜滴前給予碳酸氫鈉溶液及大量補液以堿化、水化尿液，MTX 持續(xù)靜滴24 h，MTX 靜滴結(jié)束后12 h 內(nèi)間斷輸注亞葉酸鈣（CF）解毒。化療結(jié)束后1 周患者出現(xiàn)白細胞、中性粒細胞，血小板持續(xù)下降，提示IV 度中性粒細胞缺少、IV 度血小板減少，予以積極升白細胞、升血小板、輸血小板、消炎抗感染、靜脈營養(yǎng)等對癥處理后好轉(zhuǎn)。11 月23 日，患者右眼視力有所恢復(fù)，神志轉(zhuǎn)清?；颊呤状位熀笥覀?cè)下頜淋巴結(jié)先縮小后增大，加用口服澤布替尼160 mg（2 次/d）。11 月24日，MTX 12 mg鞘內(nèi)注射。11月26日，第2次遵醫(yī)囑予以患者HD-MTX 5.64 g 靜滴，患者化療結(jié)束后出現(xiàn)III級貧血、IV 度血小板減少，予以升血小板治療，白細胞恢復(fù)至正常范圍值、血小板22×109/L?；颊唠p目視力恢復(fù)，神志清，家屬要求出院。12月7日，患者出院，前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)對癥支持治療。

2 護理

2.1 用藥護理HD-MTX 可透過人體血腦屏障及血-生精小管屏障，在急性淋巴細胞白血病患者全身強化治療和髓外浸潤治療中起重要作用[5]。然而，MTX 具有很強的細胞毒作用，HD-MTX 治療可產(chǎn)生嚴(yán)重的甚至致命的毒性反應(yīng)（如肝腎功能衰竭、骨髓抑制、肝損傷、胃腸道反應(yīng)、剝脫性皮炎）及因此而引起的繼發(fā)性感染、出血等[6]?；颊咴贖D-MTX 輸注前及輸注過程中，始終保持1 組靜脈通路進行水化堿化療法以保護腎臟，水化量在1 000 mL以上，且密切關(guān)注患者的出入量及腎功能指標(biāo)。用藥期間告知患者避免喝酸性果汁，監(jiān)測患者每次尿液的pH 值并記錄，如連續(xù)2 次尿液pH 值低于7，立即通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑調(diào)整堿化藥液的劑量。同時告知患者每天早晚稱體重，如果晚上比早晨體重超出2 kg以上或者出現(xiàn)水鈉潴留的癥狀，需要臨時加用呋塞米20～40 mg。該患者化療持續(xù)24 h，化療結(jié)束后的12 h內(nèi)每間隔3 h推注CF解毒。開始輸注MTX 后48 h、72 h、96 h、120 h，監(jiān)測患者MTX 的血藥濃度，根據(jù)第1 次MTX 血藥濃度測定結(jié)果，調(diào)整CF的用量及頻次。該患者化療期間的24 h出入量基本在5 000 mL 左右，尿液pH 值為7～9，MTX 的血藥濃度達到目標(biāo)安全濃度，腎功能未出現(xiàn)異常。HD-MTX 治療中黏膜損害是其突出副反應(yīng)，主要表現(xiàn)為口腔、口周、肛周局部疼痛，黏膜充血、水腫、發(fā)白、潰瘍、破損[7]。密切觀察患者口腔、肛周黏膜有無發(fā)白、潰瘍、破損等改變。幫助患者保持口腔清潔，餐后使用漱口液漱口，預(yù)防口腔潰瘍和出血以降低感染發(fā)生率；保持大便通暢，便后清潔肛周皮膚?；颊呋熎陂g未出現(xiàn)黏膜損傷。在整個化療過程中，護士向患者家屬發(fā)放藥物方案宣教資料并進行用藥護理說明，患者家屬知曉并了解此治療方案并積極配合醫(yī)師及護士的診療和用藥護理工作，患者未出現(xiàn)用藥后的不良反應(yīng)。

2.2 并發(fā)癥的預(yù)防和護理

2.2.1 譫妄護理患者腫瘤轉(zhuǎn)移至腦膜，入院時出現(xiàn)警醒、易激惹、煩躁、攻擊性行為并伴隨思維紊亂、對話不切題、語無倫次、間歇昏睡等意識狀態(tài)，CAM 評分為4 分，其表現(xiàn)為亞譫妄綜合征。亞譫妄綜合征是介于譫妄與無譫妄之間的一種臨床癥狀，僅表現(xiàn)出譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)中的某個或其中幾個癥狀，而并未進展為譫妄狀態(tài)[8]。密切觀察患者的意識狀況，每日進行意識模糊評估并詳細記錄。Marra 等[9]的研究結(jié)果顯示，早期、積極的活動是目前唯一可以減少譫妄持續(xù)時間的干預(yù)措施。因患者視力障礙，故教會患者家屬協(xié)助患者完成目前國際上通用的四級運動法進行功能鍛煉，即被動的關(guān)節(jié)活動、主動的關(guān)節(jié)活動、床邊坐起、慢慢攙扶至坐在椅子上、步行，鍛煉循序漸進，逐漸增加活動量及活動范圍[10]。護士每日巡房時向患者進行自我介紹，告知其當(dāng)日需要配合完成的治療及檢查項目[11]；鼓勵患者家屬參與認(rèn)知治療，如選擇閱讀患者感興趣的報紙雜志、討論過去有趣的事，幫助患者放松心情和調(diào)整情緒以改善思維模式[10]。該患者在整個治療過程未使用保護性約束裝置且積極配合完成所有治療。2020 年11 月3 日，患者行HD-MTX 5.56 g 靜滴，化療后神志漸轉(zhuǎn)清，2020 年11 月8 日神志恢復(fù)。整個譫妄護理過程中，護士通過定向溝通、耐心指導(dǎo)和講解四級運動法的要點，使患者順利完成用藥治療后病情得到控制，自理能力恢復(fù)到輕度依賴，患者及其家屬自信心和對護理工作的滿意度均增加。

2.2.2 骨髓抑制護理該患者在化療后出現(xiàn)IV 度中性粒細胞缺少、IV 度血小板減少，遂予以惠爾血、特比澳、輸注單采血小板等對癥處理。輸血前嚴(yán)格執(zhí)行核查制度；輸血過程中加強巡視，密切觀察患者生命體征變化，注意有無輸血反應(yīng)并做好記錄。做好保護性隔離措施，告知患者家屬做好手衛(wèi)生、戴口罩，減少交叉感染；告知患者改用軟毛牙刷刷牙，以防牙齦出血，避免用力咳嗽、打噴嚏、提重物等，保持大便通暢、情緒平穩(wěn)。密切觀察患者的意識狀況和行為改變，避免顱內(nèi)出血的發(fā)生，并給予可樂必妥進行消炎抗感染治療。2020 年11 月13—17 日，患者先后共輸注單采血小板3個單位，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)且血小板計數(shù)好轉(zhuǎn)。2020 年12 月7 日，患者出院前白細胞9.04×109/L，血小板計數(shù)20×109/L，家屬及患者要求出院，出院后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)對癥支持治療。

2.2.3 預(yù)防血栓形成的護理該患者經(jīng)Caprini 血栓評估量表評估為靜脈血栓栓塞癥極高風(fēng)險發(fā)生患者，為預(yù)防患者在院治療過程中出現(xiàn)血栓的風(fēng)險，需嚴(yán)格規(guī)范的實施輸液港維護，降低因輸液港引起的導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險。由于患者存在視力障礙且長久臥床，自理能力評估為重度依賴，需鼓勵患者在其家屬協(xié)助下在床上做主動、被動的肢體活動，并保證每日充足飲水量。定期檢測患者的凝血指標(biāo)，必要時使用抗凝藥物預(yù)防血栓形成?；颊咴谧≡涸\療期間未出現(xiàn)血栓及相關(guān)并發(fā)癥。

2.3 基礎(chǔ)護理

2.3.1 血管通路護理該患者右胸置入普通型非耐高壓靜脈輸液港，入院后院內(nèi)導(dǎo)管護理評估單評估港體功能良好。在日常維護過程中，戴口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，患者的輸液港維護部位覆蓋無菌巾[12]。每班評估港體周圍皮膚有無壓痛、腫脹、感染等，保持局部皮膚清潔干燥。治療期間每7 d更換輸液針及無菌敷貼一次，如有松動卷邊及時更換。避免同側(cè)手臂過度活動，不用同側(cè)手臂做向上等活動度較大的鍛煉。此外，化療、輸血、采血、胃腸外營養(yǎng)后每間隔4 h 必須脈沖式正壓沖管預(yù)防導(dǎo)管堵塞[13]。該患者治療期間未出現(xiàn)靜脈輸液港相關(guān)并發(fā)癥。

2.3.2 營養(yǎng)支持護理患者入院時視力喪失且出現(xiàn)譫妄，腸彌漫大B 細胞淋巴瘤病情呈持續(xù)進展?fàn)顟B(tài)。遂以脂肪乳、18-氨基酸進行以腸外營養(yǎng)支持為主的營養(yǎng)供給?；熃Y(jié)束后患者病情得到控制，鼓勵患者進食營養(yǎng)較高且易于消化、酥軟的食物，少量多餐，逐步由半流質(zhì)過渡至普食。出院時患者已能進食普食。

2.3.3 預(yù)防跌倒的護理患者入院時已出現(xiàn)視力障礙，且骨髓穿刺報告顯示腸彌漫大B 細胞淋巴瘤已轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致其生活無法完全自理，極易發(fā)生跌倒和墜床等意外事件。需每天觀察、記錄患者視力變化情況，對患者進行Morse 跌倒、墜床風(fēng)險評估，檢查床欄使用的情況及呼叫鈴是否完好，做好床邊交接班。認(rèn)真聽取患者及其家屬的需求，制訂個性化的護理方案。加強患者及其家屬的安全意識，合理使用呼叫鈴。嚴(yán)格執(zhí)行化療方案，患者于11 月3 日行HDMTX 5.56 g靜滴后右眼視力有所恢復(fù)，并于11月23日右眼視力恢復(fù)正常、左眼視力有所恢復(fù)。在此期間，患者家屬的安全意識也有明顯提升，每日會主動拉起床欄，協(xié)助患者遵循“三慢”（下床慢，起身慢，走路慢）原則?；颊吣茏匀绲厥褂妹ふ仍诓》績?nèi)行走，治療期間未發(fā)生跌倒等不良事件。

2.4 心理護理患者入院時視力障礙、神志欠清，且發(fā)病急、癥狀明顯，患者家屬出現(xiàn)緊張、焦慮、悲觀等情緒。遂向患者家屬介紹相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心；教會患者家屬在治療過程中使用親情撫觸和感知行為療法，共同參與患者的護理工作。此外，我院特色社工部社會工作專業(yè)老師對患者家屬進行專業(yè)的積極心理疏導(dǎo)，幫助其緩解不良情緒。治療后期，患者神志轉(zhuǎn)清，視力逐漸恢復(fù)，鼓勵患者增加對醫(yī)護的信任度，積極配合治療。

2.5 出院護理患者出院前血小板仍較低，遂轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。告知患者及其家屬日常生活中注意出血傾向并保持大便通暢，必要時可使用一些軟化大便的藥物，在醫(yī)師的指導(dǎo)下繼續(xù)升血小板治療。密切觀察病情變化，定期監(jiān)測意識狀況、血常規(guī)、肝腎功能等。若有不良反應(yīng)及時就診。

3 小結(jié)

腸彌漫大B 淋巴瘤并發(fā)腦膜轉(zhuǎn)移的病例較少，且該患者存在的譫妄、視力障礙等并發(fā)癥給腫瘤?？谱o士的護理工作帶來了極大的挑戰(zhàn)。使用科學(xué)的評估工具動態(tài)評估患者的各項風(fēng)險級別，密切觀察患者的病情變化以及時做出相應(yīng)的護理措施，鼓勵患者家屬共同參與患者的康復(fù)照護，制訂個性化的護理方案并配合醫(yī)師順利安全的完成診療護理工作，使患者得到了及時、有效的救治。除了基礎(chǔ)疾病的護理以外，更需關(guān)注此類腫瘤患者并發(fā)癥的護理和人文照護，建議多團隊合作以更好地提升護理質(zhì)量。