蔣逸 沈佳麗 王超萍

【摘要】目的：感染性休克患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能紊亂，本研究分析感染性休克患者凝血功能紊亂的臨床特征。方法：選取2019年1月至2021年4月本院收治的感染性休克的患者29例作為研究組，同期入院血培養(yǎng)陰性的患者36例作為對照組，分別比較兩組的一般臨床資料、傳統(tǒng)凝血功能指標(biāo)和血栓彈力圖（TEG）參數(shù)，并進(jìn)行 ROC 曲線分析。結(jié)果：與對照組相比，研究組的血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、.凝血酶時(shí)間（TT）和 R 值均顯著延長，纖維蛋白原（Fg）、D-二聚體（DD）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）均顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、凝固角（Angle）均顯著降低，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）; K 值、MA 值、G 值和 A30與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）。各指標(biāo)判斷感染性休克的曲線下面積依次為 DD（1.0）、AT-Ⅲ（0.989）、R 值（0.843）、Fg（0.713）、Angle（0.673）。DD、AT-Ⅲ診斷感染性休克的敏感度和特異度均較高， R 值診斷的特異度較高（91.67%），敏感度稍低（75.86%）。Angle診斷的特異度較高（94.44%），敏感度一般（55.17%）。結(jié)論：感染性休克患者的凝血功能特征表現(xiàn)為：出血時(shí)間延長（PT、APTT、TT、R 值延長），血管內(nèi)微血栓形成（Fg、DD 和 FDP 升高），抗凝血酶含量降低（AT-Ⅲ減低），纖維蛋白原功能減低（Angle 減?。?，但血小板功能基本正常。當(dāng) DD≥0.97.mg/L， AT-Ⅲ≤76.2%時(shí)提示可能出現(xiàn)感染性休克。R 值≥6.6.min 時(shí)即提示感染性休克患者凝血因子活性異常， Angle<58.6提示感染性休克患者出現(xiàn)纖維蛋白原功能障礙。

【關(guān)鍵詞】感染性休克;凝血;血栓彈力圖

【中圖分類號】R446【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0142-04

感染性休克是由嚴(yán)重感染引起的急性循環(huán)衰竭，表現(xiàn)出持續(xù)的低血壓，組織灌注不足以及嚴(yán)重臟器功能不全。有研究證明，凝血系統(tǒng)的激活和炎性反應(yīng)相互促進(jìn)，是膿毒癥凝血紊亂的病理生理基礎(chǔ)[1-3]。目前，臨床上最常用的凝血功能指標(biāo)有血漿凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（Fg）、凝血酶時(shí)間（TT）、D-二聚體（DD）、纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）等，使用的是血清標(biāo)本，僅能評價(jià)凝血體系的一部分[4]。血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是使用全血標(biāo)本進(jìn)行檢測的，反映的是從血小板聚集到凝血、纖溶的整個(gè)動態(tài)過程，可實(shí)時(shí)、全面地觀察患者整個(gè)凝血過程的變化[5-6]。因此，本研究擬通過對常規(guī)凝血功能指標(biāo)及 TEG參數(shù)的聯(lián)合檢測對感染性休克患者的凝血功能特征進(jìn)行監(jiān)測和評估。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取本院2019年1月至2021年4月收治的感染性休克患者共29例作為研究組，其中男16例、女13例，年齡（68.76±12.74）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2016版國際膿毒癥和感染性休克管理指南中感染性休克的定義[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期與哺乳期患者;存在已知的先天性凝血功能紊亂;長期使用抗凝藥物與抗血小板藥物者;肝腎功能不全、腫瘤晚期患者;免疫功能缺陷或正接受免疫抑制劑治療者。

選取同期入院血培養(yǎng)陰性的患者36例作為對照組，其中男19例、女17例，年齡（64.00±8.96）歲。研究組與對照組患者年齡、性別差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：有局灶性感染、發(fā)熱表現(xiàn);血培養(yǎng)為陰性;確定排除血流感染者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：與研究組排除標(biāo)準(zhǔn)相同。

1.2儀器和試劑

血培養(yǎng)：選擇 BD9120全自動血培養(yǎng)儀（雅培公司），含溶血素厭氧瓶和含樹脂需氧瓶進(jìn)行血培養(yǎng)。

常規(guī)凝血指標(biāo)：選擇 CS5100全自動血凝分析儀（日本希森美康）及配套試劑，采集外周血2.7 mL，所有血樣均采用枸櫞酸鈉抗凝管，以3000 r/min離心10 min，在 CS5100全自動凝血分析儀上測定血漿PT、 APTT、FIB、TT、DD、FDP、AT-Ⅲ。

TEG 檢測：選擇 TEG5000型血栓彈力圖儀（美國Haemoscope公司）及相應(yīng)檢測試劑盒進(jìn)行檢測。采用枸櫞酸鈉抗凝管（3.2%枸櫞酸鈉）采集外周血，采集后2h內(nèi)完成 TEG監(jiān)測，測試結(jié)束后，記錄R值、 K值、 Angle、MA值、 G值、A30。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線評估有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)對感染性休克的診斷價(jià)值。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床資料

研究組感染的病原菌種類根據(jù)革蘭染色特征分為革蘭陽性菌和革蘭陰性菌。29例研究組中共檢出革蘭陽性菌11株，占37.9%，革蘭陰性菌18株，占62.1%，感染的病原菌種類及構(gòu)成比見表1。

2.2兩組間常規(guī)凝血指標(biāo)及TEG參數(shù)比較

常規(guī)凝血項(xiàng)目PT、APTT、TT較對照組延長，F(xiàn)g、DD、FDP較對照組增加， AT-Ⅲ較對照組明顯減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血栓彈力圖 R 值較對照組明顯延長、Angle 明顯減小，與對照組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 K值、 MA值、 G 值、A30與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3凝血指標(biāo)判斷感染性休克的ROC曲線分析

將DD、FG、AT-Ⅲ、R值、Angle 納入 ROC 曲線分析。結(jié)果顯示，各指標(biāo)判斷感染性休克的曲線下面積依次為DD（1.0）>AT-Ⅲ（0.989）>R值（0.843）>Fg（0.713）>Angle（0.673）。DD、AT-Ⅲ的曲線下面積最大，判斷感染性休克的診斷價(jià)值是最高的，其特異度和敏感度均較高。當(dāng)DD≥0.97 mg/L，AT-Ⅲ≤76.2%時(shí)診斷感染性休克的特異度能達(dá)到100%。 R值診斷的特異度較高，敏感度稍低。 Angle 診斷的特異度較高，敏感性一般，見表3和圖1。

3 討論

凝血功能紊亂是感染性休克的中心環(huán)節(jié)，嚴(yán)重感染時(shí)宿主發(fā)生的炎癥反應(yīng)可過度激活凝血因子[8-9]，導(dǎo)致宿主促凝功能上調(diào)，抗凝機(jī)制下調(diào)，纖溶系統(tǒng)抑制，引起器官功能障礙、 DIC，最終發(fā)展為膿毒性休克[10]。因此，凝血功能紊亂發(fā)生于感染性休克病理發(fā)展的全過程[11-12]，兩者的相互交織也導(dǎo)致了休克的不可逆[13-14]。多項(xiàng)研究均已表明，在調(diào)控膿毒癥患者炎癥反應(yīng)的同時(shí)，對凝血系統(tǒng)功能障礙的早期識別和干預(yù)，能更有效地阻斷嚴(yán)重感染對機(jī)體造成的損傷，遏制患者病情進(jìn)一步惡化，降低病死率，改善預(yù)后[15]。

本研究血培養(yǎng)結(jié)果顯示，革蘭陽性菌占37.9%，革蘭陰性菌占62.1%，表明引起本院感染性休克的病原菌主要是革蘭陰性菌，其原因可能是革蘭陰性菌、內(nèi)毒素可以直接激活Ⅶ凝血因子，損傷血管內(nèi)皮，促使粒細(xì)胞釋放凝血物質(zhì)。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，其分泌和釋放的活性物質(zhì)發(fā)生改變，從而使其抗凝或抗血栓功能減弱甚至消失，纖溶活性減低。凝血激活，導(dǎo)致纖維蛋白的大量生成，凝血因子及抗凝物質(zhì)的大量消耗，血管內(nèi)廣泛的纖維蛋白沉積導(dǎo)致微血管血栓形成，進(jìn)而引起廣泛的器官缺血性損傷甚至壞死，臨床表現(xiàn)出多臟器功能衰竭。膿毒血癥時(shí)凝血激活、抗凝物質(zhì)減少及纖溶抑制是 DIC 的主要原因。

本研究結(jié)果顯示，感染性休克患者常規(guī)凝血項(xiàng)目的PT、APTT、TT 明顯延長， TEG 檢測的R值明顯延長、 Angle 明顯降低，說明研究期處于顯著低凝狀態(tài)，這可能與凝血因子的大量消耗、凝血因子活性明顯下降有關(guān)。與此同時(shí)，感染性休克患者的Fg、FDP、DD 明顯高于對照組，感染性休克階段的DD 和FDP較正常水平升高10倍以上，說明感染性休克時(shí)已出現(xiàn)廣泛的微血栓負(fù)荷。與對照組相比，研究組的AT-Ⅲ顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能是由于感染性休克時(shí)， AT-Ⅲ與凝血酶合成復(fù)合物而被消耗、被活化中心粒細(xì)胞所產(chǎn)生的蛋白酶降解增加、肝臟合成減少等原因。

利用凝血指標(biāo)繪制感染性休克的ROC 曲線分析顯示， DD、AT-Ⅲ的曲線下面積最大，判斷感染性休克的診斷價(jià)值是最高的，其特異度和敏感度均較高，當(dāng) DD≥0.97 mg/L，AT-Ⅲ≤76.2%時(shí)診斷感染性休克的特異度能達(dá)到100%，這可能與本研究的病例數(shù)較少有關(guān)。其次是R值，診斷的特異度較高，敏感度稍低，當(dāng) R值≥6.6 min 時(shí)，預(yù)測感染性休克的敏感度和特異度分別為75.86%、91.67%。 Angle 診斷的特異度較高，敏感度一般，當(dāng)Angle<58.6時(shí)，預(yù)測感染性休克的敏感度和特異度分別為55.17%、94.44%。故DD 的增加和AT-Ⅲ的減少可作為感染性休克患者診斷的指標(biāo)之一，與其他指標(biāo)結(jié)合，能更準(zhǔn)確地評估感染性休克患者。

本研究結(jié)果顯示， Angle 用于判斷纖維蛋白原功能的特異度要優(yōu)于Fg。感染性休克組與對照組患者K 值、 MA值、 G值、A30差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明感染性休克時(shí)血小板功能可能未受影響或處在代償期，導(dǎo)致兩組在血小板的功能上沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，感染性休克患者的凝血功能特征表現(xiàn)為：出血時(shí)間延長（PT、APTT、TT、R值延長），血管內(nèi)微血栓形成（Fg、DD 和 FDP升高），抗凝血酶含量降低（AT-Ⅲ減低），纖維蛋白原功能減低（Angle 減?。?，但血小板功能基本正常。當(dāng)DD≥0.97 mg/L，AT-Ⅲ≤76.2%時(shí)提示可能出現(xiàn)感染性休克。 R值≥6.6 min時(shí)即提示感染性休克患者凝血因子活性異常， Angle<58.6提示感染性休克患者出現(xiàn)纖維蛋白原功能障礙。

參考文獻(xiàn)

[1] 崔利丹，金志鵬，王琪，等.血栓彈力圖在膿毒癥及膿毒性休克患兒并彌散性血管內(nèi)凝血病情評估中的價(jià)值[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2017，32（18）：1398-1401.

[2] 郭影霞，董艷飛，梁桂林，等. scvo2、CRP 與 SAA 聯(lián)合檢測在膿毒血癥預(yù)后評估中的應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2021，19（3）：143-144.

[3] 鐘林翠，宋景春，曾慶波，等.血流感染相關(guān)膿毒癥不同時(shí)相凝血功能紊亂的臨床特征[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2019，32（1）：43-47.

[4] 宋景春.膿毒癥合并彌散性血管內(nèi)凝血的機(jī)制與監(jiān)測[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2017，30（7）：703-708.

[5] Kim SY，Gu JY，Yoo HJ，et al. Bene?ts ofthromboelastographyand thrombin generation assay for bleeding prediction in patients with thrombocytopenia or hematologic malignancies[J]. Ann Lab Med，2017，37（6）：484-493.

[6] Othman M ，Kaur H. Thromboelastography（TEG）[J].Methods Mol Biol，2017，1646：533-543.

[7] Rhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al. Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016[J]. Intensive Care Med，2017，43（3）：304-377.

[8] He Y，Peng Y，Tao L，et al. Peroxiredoxin-1 aggravates lipopolysaccharide-induced septic shock via promoting inflammation[J]. BiochemBiophys Res Commun，2020，527（4）：861-865.

[9] Abdelmalik PA，Stevens RD，Singh S，et al. Antiaging factor，serum alpha-Klotho，as a marker of acute physiological stress，and a predictor of ICU mortality，in patients with septic shock[J]. J Crit Care，2018（44）：323-330.

[10] Schneck E，Edinger F，Hecker M，et al. Blood levels of free-circulating mitochondrial DNA in septic shock and postsurgical systemic inflammation and its influence on coagulation：a secondary analysis of a prospective observational study[J]. J Clin Med，2020，9（7）：2056.

[11] 祝益民，吳瓊 . 膿毒癥與抗凝治療 [J]. 中國實(shí)用兒科雜志，2017，32（6）：443-448.

[12] 盧世軍 . 重癥急性胰腺炎并發(fā)膿毒血癥患者治療過程中抗凝的應(yīng)用 [J]. 醫(yī)學(xué)食療與健康，2020，18（4）：14-15.

[13] 鐘小明，鐘梅，羅開源，等 .37 ℃ 擴(kuò)容液對感染性休克新生兒凝血功能及血乳酸的影響 [J]. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2018，30（12）：1146-1149.

[14] Backer DD，Ricottilli F，Ospina-Tascon GA. Septic shock：a microcirculation disease[J]. CurrOpinAnaesthesiol，2021，34（2）：85-91.

[15] 劉歐亞，王媛媛，蘇美仙，等 . 外科膿毒癥患者抗凝血酶Ⅲ與疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后關(guān)系的臨床研究 [J]. 中國急救醫(yī)學(xué)，2016，36（10）：876-879.

（收稿日期：2021-08-12）