郭艷紅 周峰

【摘要】目的：探討大腦半球離斷術(shù)治療難治性癲癇的護(hù)理方法與配合要點。方法：選擇北京豐臺醫(yī)院2016年 1月至2018年12月采用大腦半球離斷術(shù)治療的24例難治性癲癇患者，回顧性分析本次研究的24例難治性癲癇患者的臨床資料，資料包含患者的病史、臨床特征、腦電圖以及影像學(xué)資料等。本次研究先對患者采取大腦半球離斷術(shù)進(jìn)行治療，術(shù)前進(jìn)行評估、訪視以及物品準(zhǔn)備、術(shù)中與各巡回護(hù)士和器械護(hù)士進(jìn)行手術(shù)配合、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的病情給予相應(yīng)的護(hù)理，護(hù)理結(jié)束后總結(jié)本次研究手術(shù)中的護(hù)理方法與配合要點，分析在大腦半球離斷術(shù)治療難治性癲癇的治療效果。結(jié)果：本次研究隨訪24例大腦半球離斷患者的臨床預(yù)后，采用 Kaplan-Meier 生存曲線評估術(shù)后癲癇無發(fā)作率，其中術(shù)后1個月無發(fā)作率為（95.21±2.80）%，3個月無發(fā)作率為（86.31±5.60）%，6個月無發(fā)作率為（72.52±8.79）%。術(shù)后1個月實際無發(fā)作率為87.50%，3個月無發(fā)作率為83.33%，6個月無發(fā)作率為 79.17%。24例患者均成功行大腦半球離斷術(shù)，術(shù)中手術(shù)順利，無術(shù)中并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后患者均恢復(fù)良好。結(jié)論：護(hù)理人員術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中熟悉手術(shù)流程并與醫(yī)生密切配合，是手術(shù)順利完成的重要保證。

【關(guān)鍵詞】大腦半球離斷術(shù);難治性癲癇;手術(shù)護(hù)理配合;并發(fā)癥

【中圖分類號】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）06-0085-04

當(dāng)癲癇疾病經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物治療，并在兩年時間后患者的癲癇疾病發(fā)作的不可控情況下臨床就將該癲癇判定為難治性癲癇[1]。傳統(tǒng)的解剖性大腦半球切除術(shù)的手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥多，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)方式的改良，大腦半球離斷術(shù)可以有效避免或減少大腦半球切除手術(shù)的相關(guān)缺陷[2-3]。雖然手術(shù)治療能夠很好的控制癲癇，但是術(shù)后相繼出現(xiàn)的并發(fā)癥也較多，這就導(dǎo)致對臨床治療的效果大打折扣，因此，為了能夠取得較好的治療效果，減少在圍手術(shù)期以及術(shù)后并發(fā)癥的情況，在手術(shù)的全過程中采取護(hù)理配合方式，通過在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后等三方面著手減少圍手術(shù)期以及長期的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究納入北京豐臺醫(yī)院采用大腦半球離斷手術(shù)治療的藥物難治性癲癇患者24例，總結(jié)其病例資料及手術(shù)護(hù)理配合體會，分析該手術(shù)護(hù)理配合對于疾病控制的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

納入2016年1月至2018年12月本院采用大腦半球離斷手術(shù)治療的藥物難治性癲癇患者共24例，其中男16例，女8例;發(fā)病年齡為2～12（3.9±0.7）歲;手術(shù)年齡為2～22（9.9±1.1）歲;病程為8個月～16（6.0±0.9）年;發(fā)作頻率為10余次/天至1次/月不等;所有患者均規(guī)律應(yīng)用兩種及以上抗癲癇藥物，且難以控制癲癇發(fā)作，見表1。

所有患者均根據(jù)其病史、體格檢查、術(shù)前頭顱采取3.0 T的磁共振成像、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）及長程數(shù)字視頻腦電、心電圖、凝血功能、血常規(guī)以及肝腎功能等常規(guī)檢查，然后結(jié)合影像后處理技術(shù)，主要是MRI與PET-CT融合及3D重建技術(shù)[5]，做好對抗生素的皮試等，確定患者的是否存在過敏反應(yīng)，進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前評估。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）正確選擇且能耐受兩種以上抗癲癇藥物，仍不能達(dá)到持續(xù)無發(fā)作;（2）年齡≤14歲;（3）術(shù)后隨訪時間≥12個月;（4）患者以及監(jiān)護(hù)人知情且同意參與本次研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有切口感染，顱內(nèi)出血，急性腦干移位，梗阻性腦積水等術(shù)后并發(fā)癥的患者;（2）對本次研究依從性較差的患者;（3）精神疾病患者;（4）具有腫瘤或者其他嚴(yán)重臟器性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1大腦半球離斷術(shù)手術(shù)方法

患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè)，標(biāo)記術(shù)側(cè)顳頂枕區(qū)馬蹄形切口。依次開顱，辨認(rèn)外側(cè)裂后，首先切除額頂蓋，切開上環(huán)島溝、放射冠后進(jìn)入側(cè)腦室，于側(cè)腦室頂切開內(nèi)側(cè)壁進(jìn)入縱裂池，找到胼周動脈后，沿著胼周動脈向前和后切開胼胝體全長。在胼胝體壓部經(jīng)脈絡(luò)裂切斷穹隆、離斷海馬尾部，經(jīng)腦室額角沿胼胝體嘴部向蝶骨方向切開至前顱底，完全離斷額葉。然后自上環(huán)島溝于島葉深部離斷島葉及顳干進(jìn)入側(cè)腦室顳角，于海馬頭杏仁核融合處切除杏仁核，完全離斷顳葉，整個半球完全離斷;術(shù)腔放置引流管，逐步關(guān)顱。

1.2.2護(hù)理配合

1.2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

（1）術(shù)前訪視。術(shù)前1 d進(jìn)入病房，通過查閱患者的病歷資料、與患者主管醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士溝通，了解患者的基本信息，尤其是癲癇患者的發(fā)作形式、頻率、發(fā)作先兆及誘發(fā)因素等，并將其詳細(xì)記錄在術(shù)前訪視記錄單上，如果麻醉前后患者在手術(shù)室期間發(fā)生癲癇發(fā)作的情況可以參考并予以相應(yīng)處理[6]。同時向患者本人或小兒患者的家屬介紹手術(shù)流程及相關(guān)注意事項，以減輕焦慮及恐懼心理，更好的配合手術(shù)準(zhǔn)備，并告知患者在手術(shù)前需要禁飲禁食，聽從醫(yī)護(hù)人員的安排，遵循醫(yī)囑[7]。

（2）物品準(zhǔn)備。術(shù)前1 d 備齊手術(shù)用物，包括常規(guī)開顱相關(guān)器械、顯微器械、一次性用品等，以及手術(shù)顯微鏡、術(shù)中電生理監(jiān)測系統(tǒng)、自體血回收裝置等，保證所有用物均無損壞、可良好應(yīng)用，為手術(shù)順利完成奠定基礎(chǔ)。

（3）腦電圖監(jiān)測。在術(shù)前給予患者腦電圖監(jiān)測，監(jiān)

測前2 d 停止服用抗癲癇藥物，讓患者安靜的躺在床上急性監(jiān)測，監(jiān)測期間需要做好安全措施，做好安全護(hù)理。

1.2.2.2術(shù)中配合

（1）巡回護(hù)士配合。①患者入室后，做好患者的心理護(hù)理，體現(xiàn)人文關(guān)懷，消除患者緊張情緒。對于小兒患者，可給予玩具、智能手機播放動畫等分散其注意力，更好地配合麻醉誘導(dǎo)[8]。與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行三方核對，確?；颊咝畔o誤。②協(xié)助麻醉師進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)及全身麻醉、深靜脈置管。麻醉完成后，患者仰臥位、頭向?qū)?cè)偏斜，頭部以頭圈固定后，頭圈與頭部之間應(yīng)墊軟棉墊以防止手術(shù)時間過長出現(xiàn)頭皮壓瘡。必要時患側(cè)肩下墊軟枕。骶尾部、跟骨等骨突處置凝膠墊防止出現(xiàn)壓瘡。雙手固定于身體兩側(cè)，下肢約束帶松緊適宜。③雙眼涂抹金霉素眼膏，并以3M 貼膜保護(hù)雙眼，以免因麻醉后眼瞼閉合不全造成術(shù)后暴露性結(jié)膜炎。另外，擺放頭位時應(yīng)注意：頭偏向一側(cè)時對側(cè)耳廓位于下方，應(yīng)將對側(cè)耳廓完全置于頭圈內(nèi)部，防止耳廓邊緣（尤其耳垂部位）與頭圈邊緣接觸，否則手術(shù)時間過長可能出現(xiàn)耳廓壓傷。手術(shù)側(cè)外耳道應(yīng)置一干棉球保護(hù)，避免碘酊、酒精等消毒液流入外耳道。術(shù)后應(yīng)及時去除雙眼貼膜及外耳道棉球。④由于本手術(shù)時程較長、患者年齡較小、術(shù)中出血相對較多、術(shù)中可能輸成分血等因素，患者出現(xiàn)術(shù)中低體溫可能性大大增加。因此，術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測體溫，將體溫監(jiān)測導(dǎo)線探頭置入患者直腸內(nèi)。除手術(shù)暴露范圍外均覆蓋保溫毯，消毒液及輸液均應(yīng)加溫，并術(shù)中隨時觀察肢體末梢皮膚溫度，必要時加強保暖。同時應(yīng)預(yù)防體溫過高、術(shù)中大量出汗致脫水、補液不足等可能。⑤密切注意手術(shù)過程，隨時處理應(yīng)急情況，保證器械護(hù)士臺上物品充足，保證手術(shù)過程順利。隨時注意出血量并詳細(xì)記錄，及時與手術(shù)醫(yī)生及麻醉師溝通，必要時做好輸血相關(guān)準(zhǔn)備。

（2）器械護(hù)士配合。①器械護(hù)士術(shù)前30分鐘洗手，整理器械臺并檢查器械性能、保證手術(shù)能夠順利進(jìn)行。普通器械及顯微器械應(yīng)分開放置，避免顯微器械損傷。②輔助開顱、銑刀取下顱骨骨瓣后，以鹽水紗布包裹并妥善放置;巡回護(hù)士幫助下顯微鏡套無菌套。③主刀醫(yī)生顯微鏡下操作時應(yīng)提前備好大小不一的棉條、棉片，時刻關(guān)注顯微鏡外接顯示屏，注意術(shù)中配合，及時傳遞器械，做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。④顯微鏡下操作結(jié)束前，提前備好用于止血、大小合適的明膠海綿及止血紗布，止血過程中應(yīng)時刻注意清潔雙極電凝附著的血痂，以免影響止血效果。⑤關(guān)閉硬腦膜前應(yīng)仔細(xì)并反復(fù)清點顯微器械及棉條、棉片，避免遺漏。如以鈦片、鈦釘固定顱骨，應(yīng)固定完畢后再更換粗頭吸引器，避免鈦片鈦釘誤吸入吸引器管路中[9]。

1.2.2.3術(shù)后護(hù)理

手術(shù)完畢后巡回護(hù)士應(yīng)配合麻醉師用藥、拔除氣管插管。由于大腦半球離斷手術(shù)通常會出現(xiàn)術(shù)后對側(cè)肢體肌力較術(shù)前減弱的情況，故而術(shù)前應(yīng)配合手術(shù)醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)交代，術(shù)后應(yīng)注意觀察手術(shù)對側(cè)肢體活動情況并做好患者的安慰工作，避免出現(xiàn)過度焦慮。手術(shù)后應(yīng)妥善保護(hù)術(shù)腔引流管，查看患者受壓部位有無壓跡、紅腫。出室前應(yīng)再次與手術(shù)醫(yī)生及麻醉師進(jìn)行三方核對。

1.3觀察指標(biāo)

（1）24例患者的臨床預(yù)后分析：在術(shù)后1個月、3個月和6個月分別對患者進(jìn)行隨訪，可以采取電話或者門診的方式進(jìn)行隨訪。（2）并發(fā)癥情況分析。（3）護(hù)理前后患者護(hù)理滿意度對比。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用[ n（%）]表示，用χ2檢驗;計量資料采用（±s）表示，采用 t檢驗。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.124例患者的臨床預(yù)后分析對比

本次研究隨訪24例大腦半球離斷患者的臨床預(yù)后，采用 Kaplan-Meier 生存曲線評估術(shù)后癲癇無發(fā)作率，其中術(shù)后1個月預(yù)估無發(fā)作率，3個月預(yù)估無發(fā)作率，6個月預(yù)估無發(fā)作率。術(shù)后1個月實際無發(fā)作率，3個月無發(fā)作率，6個月無發(fā)作率，數(shù)據(jù)之間具有差異性（P<0.05），見表2。

2.2并發(fā)癥情況分析

24例患者均成功行大腦半球離斷術(shù)?；颊咝g(shù)后均出現(xiàn)不同程度的對側(cè)肢體運動功能障礙，術(shù)后6個月隨訪時均達(dá)到或接近術(shù)前水平。有1例患者出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，另外1例患者出現(xiàn)術(shù)后硬膜下積液，均經(jīng)硬通道穿刺引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。有1例患者出現(xiàn)術(shù)后腦積水，因自身經(jīng)濟原因未行腦室-腹腔分流術(shù)，術(shù)后6個月隨訪時腦積水無加重。

2.3護(hù)理前后患者的護(hù)理滿意度對比

24例患者護(hù)理前的護(hù)理滿意度為45.83%，明顯低于護(hù)理后的護(hù)理滿意度87.50%，兩組數(shù)據(jù)之間具有差異性（P<0.05），見表3。

3 討論

在臨床中，癲癇是由于腦神經(jīng)元處于過度放電導(dǎo)致的一種感覺、運動、意識、精神、行為甚至是自主神經(jīng)功能障礙的疾病，該疾病主要是表現(xiàn)具有反復(fù)性、刻板性和發(fā)作時間短的特點[10]。當(dāng)癲癇疾病經(jīng)過正規(guī)的抗癲癇藥物治療后，在兩年時間后患者的癲癇疾病發(fā)作不可控的情況下臨床就將該癲癇判定為難治性癲癇，而對于難治性癲癇的治療方式往往最終需要采取手術(shù)干預(yù)治療的方式[11]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)方式的改良，大腦半球離斷術(shù)可以有效避免或減少大腦半球切除手術(shù)的相關(guān)缺陷。大腦半球離斷術(shù)由Delalande于1992年首次報道，其主要是由解剖性大腦半球切除術(shù)發(fā)展而來，主要是采取離斷技術(shù)將患者的大腦半球纖維聯(lián)系打斷，從而能夠很好的將手術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行減少[12]。同時大腦半球離斷術(shù)與傳統(tǒng)的大腦半球切除術(shù)相比，其手術(shù)后患者出現(xiàn)腦積水、半球移位、腦表面含鐵血黃素沉積等并發(fā)癥顯著減少，同時由于大腦半球離斷術(shù)的手術(shù)切口小、時間較短、出血量少且癲癇發(fā)作控制療效近似，這也使得越來越多的醫(yī)生開始采用該術(shù)式治療半球相關(guān)的藥物難治性癲癇，并取得了良好的效果[13]。

但是大腦半球離斷手術(shù)雖然能夠?qū)﹄y治性癲癇疾病進(jìn)行有效的控制和減少相應(yīng)并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥仍然也會發(fā)生，基于這種情況下就需要對圍手術(shù)期采取相應(yīng)的護(hù)理方式，通過術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個方面對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時有效的預(yù)防[14]。手術(shù)前的術(shù)前準(zhǔn)備對手術(shù)的成功具有十分重要的作用，術(shù)前的隨訪和物品準(zhǔn)備能夠讓患者在手術(shù)前對手術(shù)內(nèi)容進(jìn)行一定的了解，讓患者能夠盡可能的配合醫(yī)護(hù)人員的工作，能夠有效的降低患者在圍手術(shù)期內(nèi)出現(xiàn)的創(chuàng)傷和應(yīng)激刺激，有效降低術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性;而術(shù)中的護(hù)理配合能夠幫助醫(yī)護(hù)人員手術(shù)的順利進(jìn)行，對患者的手術(shù)進(jìn)展情況也能夠密切的進(jìn)行觀察，避免手術(shù)中操作錯誤的出現(xiàn)，降低手術(shù)的風(fēng)險，提高手術(shù)成功率;而術(shù)后的護(hù)理能夠讓患者能夠盡快的恢復(fù)，縮短住院時間，節(jié)省住院費用，并且對患者康復(fù)治療具有顯著的效果，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，對患者的預(yù)后具有較好的康復(fù)作用[15]。因此，在大腦半球離斷手術(shù)中采取手術(shù)護(hù)理配合對手術(shù)的順利具有十分重要的作用性。從本次研究的結(jié)果顯示，術(shù)后1個月實際無發(fā)作率為87.50%，3個月實際無發(fā)作率為83.33%，6個月實際無發(fā)作率為79.17%;24例患者護(hù)理前的護(hù)理滿意度為 45.83%明顯低于護(hù)理后的護(hù)理滿意度87.50%，兩組數(shù)據(jù)之間具有差異性（P<0.05）。結(jié)果顯示在手術(shù)中采取手術(shù)護(hù)理配合不僅能夠有效的降低了疾病的發(fā)作率，對疾病的發(fā)作起到了控制性作用，而且還能夠有效的提高患者的滿意度水平，提高醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量。但是由于該手術(shù)為癲癇外科最復(fù)雜的開顱手術(shù)，故而在手術(shù)護(hù)理配合中還需要注意以下幾點。（1）對于半球離斷手術(shù)的治療效果，術(shù)前對患者的評估具有較為重要，這主要是因為在影像學(xué)下對于手術(shù)患者的選擇下，在一側(cè)的半球病變、癲癇放電僅局限在患者腦部側(cè)面半球、對于側(cè)面半球的形狀以及功能正常且患者患側(cè)半球功能大部分的轉(zhuǎn)移均已經(jīng)轉(zhuǎn)移至健康的側(cè)半球，這種狀態(tài)下的難治性的癲癇無疑是最佳的。同時，對于臨床中進(jìn)行治療的患者，其年齡均較低，這就導(dǎo)致患兒不能自己獨自完成檢查，這時候就需要護(hù)理人員自行依靠其的運動功能損傷的情況來判定其半球功能狀況。（2）手術(shù)過程中，由于需進(jìn)入腦室系統(tǒng)進(jìn)行離斷，為避免術(shù)后出現(xiàn)腦室炎、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，故而對于無菌要求較高，手術(shù)間應(yīng)安排百級層流手術(shù)室，減少室內(nèi)人員數(shù)量，減少人員進(jìn)出及開關(guān)門次數(shù)。手術(shù)時長超過3 小時應(yīng)追加抗生素。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作、強化無菌觀念，手術(shù)醫(yī)生在顯微鏡下操作時注意力在術(shù)區(qū)，此時器械護(hù)士除緊盯顯示屏、隨時注意傳遞器械及擦拭雙極電凝外，還應(yīng)密切關(guān)注手術(shù)醫(yī)生在移動顯微鏡時是否出現(xiàn)雙極電凝或吸引器誤碰不潔區(qū)導(dǎo)致污染等情況，如有污染隨時提醒并更換手套、器械等。（3）由于手術(shù)位置深，離斷深部位置、尤其離斷胼胝體及眶額水平纖維時，傳遞器械應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，可選用彎型顯微剪刀避免遮擋手術(shù)視野，如位置過深時可更換長柄雙極電凝及加長吸引器。（4）術(shù)中應(yīng)隨時關(guān)注沖洗水用量、方便準(zhǔn)確計算出血量。巡回護(hù)士應(yīng)提前掌握患者的血型、交叉配血試驗結(jié)果等，做好取血及輸血準(zhǔn)備?？傊?，大腦半球離斷術(shù)是治療半球相關(guān)藥物難治性癲癇的安全、有效的手術(shù)方法。術(shù)前的充分準(zhǔn)備、術(shù)中的精密配合等是手術(shù)成功的保證。

綜上所述，在難治性癲癇患者的臨床治療中運用大腦半球離斷術(shù)聯(lián)合護(hù)理配合對患者的疾病控制具有較為顯著的效果，在手術(shù)的基礎(chǔ)上予以患者術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后的護(hù)理干預(yù)能夠有效的降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，對于患者癲癇的發(fā)作具有較好緩解性作用。

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（收稿日期：2021-01-06）