趙曉艷

（許昌學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南許昌 461000）

臨床血液學(xué)檢驗是一門與臨床血液病診斷密切相關(guān)的核心檢驗課程，我校臨床血液學(xué)檢驗實驗課時占總課時的50%，其中細(xì)胞形態(tài)學(xué)的學(xué)習(xí)最為重要。細(xì)胞形態(tài)學(xué)不僅可以讓學(xué)生對細(xì)胞的認(rèn)識從感性上升為理性，還可以從局部到整體，理解疾病狀態(tài)下患者的血象和骨髓象發(fā)生的變化。

為使實驗課堂多元化，提高學(xué)生的臨床血液學(xué)檢驗實踐能力。我校于2019年購入山東澤眾醫(yī)學(xué)檢驗虛擬仿真軟件，已開通校園網(wǎng)，并對我校教師和學(xué)生信息完成數(shù)據(jù)集成，教師和學(xué)生可以利用手機和電腦隨時進入軟件進行學(xué)習(xí)。該軟件中包含骨髓片數(shù)量300張，30多種疾病。學(xué)生和教師都可以隨時進行骨髓片的分類、計數(shù)和書寫骨髓報告。本文旨在討論對分課堂和案例教學(xué)的教學(xué)方法在基于虛擬仿真技術(shù)的臨床血液學(xué)檢驗實驗課中的應(yīng)用優(yōu)勢。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2019級四年全日制檢驗專業(yè)本科生。實驗組：1班，30人，在基于虛擬仿真技術(shù)的臨床血液學(xué)檢驗實驗課中采用對分課堂和案例教學(xué)的方式。對照組：2班，29人，采用傳統(tǒng)教學(xué)方式。

1.2 研究方法

在講授正常骨髓細(xì)胞形態(tài)時，根據(jù)對分課堂的形式把臨床血液學(xué)檢驗虛擬仿真實驗課課堂分為四步。第一步：講授。在對正常各個系統(tǒng)骨髓細(xì)胞的學(xué)習(xí)時，除了學(xué)習(xí)典型的骨髓細(xì)胞圖片，教師需要在電腦上打開正常的骨髓片，通過屏幕共享給每一位學(xué)生，進行細(xì)胞的查找練習(xí)，提高學(xué)生對細(xì)胞的認(rèn)識，明白細(xì)胞形態(tài)的多樣化，掌握其特征是關(guān)鍵。第二步：獨立學(xué)習(xí)。由教師劃出一定視野的細(xì)胞讓學(xué)生獨自練習(xí)，鼓勵學(xué)生獨立思考、內(nèi)化、吸收和掌握知識。第三步：小組討論。3人一組，共10組，由于電腦視野寬闊，一方面利于學(xué)生找到典型細(xì)胞，相互交流，提高學(xué)習(xí)興趣，另一方面利于發(fā)現(xiàn)自己不懂的地方，相互答疑、相互啟發(fā)。第四步：全班交流與總結(jié)。疑問可以由學(xué)生回答，也可以由教師回答。同時教師可以總結(jié)發(fā)現(xiàn)的問題。再結(jié)合傳統(tǒng)的實驗課在顯微鏡下觀察各個系統(tǒng)骨髓細(xì)胞的正常形態(tài)。

在正常骨髓象觀察時，第一步：講授。先由教師帶領(lǐng)學(xué)生在電腦上進行骨髓象的分片，用低倍鏡弓字形瀏覽全片，觀察骨髓增生情況，尋找合適的視野，然后在放大1 000倍下進行200個骨髓有核細(xì)胞的分類，中間典型的細(xì)胞可以讓學(xué)生回答，不典型的細(xì)胞詳細(xì)分析講解，帶領(lǐng)學(xué)生完成分骨髓片的全過程，書寫骨髓報告。這樣可以使學(xué)生觀察到骨髓象細(xì)胞分類的全過程，對骨髓細(xì)胞分類有整體和真實的認(rèn)識，把對單個細(xì)胞的學(xué)習(xí)提升到對整個骨髓象的分析上，進而認(rèn)識到臨床血液學(xué)檢驗實驗課的重要性。第二步：獨立學(xué)習(xí)。由學(xué)生自己按照分片的流程進行骨髓象的觀察，細(xì)胞的分類計數(shù)，書寫骨髓報告。這中間教師需要注意學(xué)生分片的流程是否正確、視野是否恰當(dāng)。第三步：小組討論。4-5人一組，共7組，討論骨髓報告的異同點，原因有哪些？視野對不對？細(xì)胞種類分得有沒有偏差？學(xué)生之間取長補短。第四步：全班交流與總結(jié)。每組派出一人展示自己的骨髓報告，全班討論異同，由學(xué)生向教師提問問題。教師對問題進行講解。再結(jié)合傳統(tǒng)的實驗課在顯微鏡下再次對正常骨髓片細(xì)胞分類和計數(shù)進行學(xué)習(xí)。

對各章疾病進行學(xué)習(xí)時，采用案例教學(xué)方式。第一步：導(dǎo)入案例。通過屏幕共享的方式展示臨床典型案例，包括臨床表現(xiàn)、血常規(guī)、血象和骨髓象等。第二步：獨立學(xué)習(xí)。學(xué)生分析臨床特點，在電腦上觀察比較血象和骨髓象特點，由學(xué)生總結(jié)描述血象和骨髓象特點。第三步：小組討論。3人一組，共10組。每個小組討論總結(jié)某一疾病狀態(tài)下血象和骨髓象的特點，同時臨床診斷是什么，為了證實該診斷下一步該做哪些檢查。第四步：全班交流與總結(jié)。每個小組派出一人進行匯報。教師最后進行點評。學(xué)生不僅主動學(xué)習(xí)了細(xì)胞形態(tài)特點，還逐漸建立了臨床思維，為將來勝任工作崗位打下基礎(chǔ)。最后在顯微鏡下再次進行實戰(zhàn)，對疾病下的血象和骨髓象進行分類計數(shù)，進行骨髓報告的書寫。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

本研究在實驗組發(fā)放調(diào)查問卷30份，收回30份。有效問卷回收率100%。結(jié)果見表1，90%的實驗組學(xué)生認(rèn)為基于虛擬仿真技術(shù)的臨床血液學(xué)檢驗實驗課中使用對分課堂和案例教學(xué)的教學(xué)方法是好的教學(xué)方式，有助于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、實踐能力和臨床思維診斷能力。

表1 實驗組調(diào)查問卷[n(%)]

2.2 實驗成績對比

實驗考核選擇70張細(xì)胞形態(tài)圖片和一個病例分析，其中單個細(xì)胞形態(tài)占70%，病例分析占30%，總分100分。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對實驗成績進行統(tǒng)計學(xué)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果如表2所示，實驗組學(xué)生的成績?yōu)?9.37±4.69，對照組學(xué)生成績?yōu)?6.14±4.53，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

表2 實驗組與對照組實驗成績比較

3 討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育存在教學(xué)內(nèi)容抽象難懂、臨床實踐機會有限、實驗教學(xué)資源短缺等問題。在臨床血液學(xué)檢驗實驗課教學(xué)中，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)是重點。傳統(tǒng)的實驗教學(xué)方法存在以下問題：（1）教師指導(dǎo)不足。由于課時有限，顯微鏡的視野較小，每位學(xué)生的片子不同，教師需要一個一個到顯微鏡前去解答疑問，每次課照顧到的學(xué)生有限。（2）學(xué)生學(xué)習(xí)主動性不高。由于學(xué)生對細(xì)胞形態(tài)認(rèn)識有限，對骨髓片進行分類計數(shù)困難較大，教師又無法進行完整的示范和帶領(lǐng)，加上學(xué)生面對顯微鏡的時間長，容易產(chǎn)生視覺疲勞，學(xué)習(xí)主動性不高，細(xì)胞分類的正確率低。（3）疾病種類有限。制作和購買的玻片疾病的種類有限，多數(shù)中小型醫(yī)學(xué)院校急性早幼粒細(xì)胞白血病和淋巴瘤等玻片較少，而形態(tài)學(xué)診斷是急性早幼粒細(xì)胞白血病的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一；淋巴瘤種類繁多，是目前臨床研究的熱點和難點，玻片的短缺會降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果。以上原因均限制了學(xué)生骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)實踐能力的提升。

虛擬仿真技術(shù)是依托計算機網(wǎng)絡(luò)、多媒體技術(shù)和仿真技術(shù)發(fā)展而來的。虛擬仿真技術(shù)不僅直觀性強、可重復(fù)性好，還克服了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育高風(fēng)險、高成本以及高能耗的“三高”弊端，可以輔助教師更好地完成課堂教學(xué)任務(wù)，幫助學(xué)生理解基礎(chǔ)理論知識，掌握臨床實踐技能，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的有效補充與拓展。在我國，從20世紀(jì)90年代開始探索虛擬仿真技術(shù)在外科手術(shù)訓(xùn)練、內(nèi)窺鏡手術(shù)訓(xùn)練、急救醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，從2000年開始虛擬仿真技術(shù)陸續(xù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，包括醫(yī)學(xué)微生物、人體解剖學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科。南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院王艷鳳[1]等認(rèn)為虛擬仿真技術(shù)可以極大豐富醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，能夠更好地培養(yǎng)學(xué)生的綜合實驗?zāi)芰吐殬I(yè)責(zé)任感，切實提高實驗教學(xué)質(zhì)量。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)李琨[2]等認(rèn)為虛擬仿真技術(shù)是人體解剖學(xué)教學(xué)改革的有益探索，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。長治醫(yī)學(xué)院吳飛飛[3]等通過采用虛擬仿真技術(shù)對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進行臨床技能培訓(xùn)，提高客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核和床旁考核成績，培養(yǎng)學(xué)生的臨床動手能力和臨床思維能力。

臨床血液學(xué)檢驗虛擬仿真技術(shù)充分利用國內(nèi)行業(yè)專家的資源，極大豐富血液學(xué)疾病骨髓片種類，彌補血液學(xué)檢驗實驗教學(xué)中的疾病病例種類較少、玻片數(shù)量有限等不足，有效解決理論教學(xué)與實踐教學(xué)相脫節(jié)的問題，且不受學(xué)生數(shù)量限制，同時打破時間和空間的限制，把學(xué)生的學(xué)和教師的教從實驗室中解脫出來，最大限度發(fā)揮電子血片和骨髓切片的功能。學(xué)生可以利用手機和電腦學(xué)習(xí)，隨時咨詢教師和學(xué)生進行討論，充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效率，同時培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、分析解決問題的能力、提升學(xué)生綜合素質(zhì)及職業(yè)能力、從而達到夯實學(xué)生理論基礎(chǔ)，增強學(xué)生實踐能力，提升臨床血液學(xué)檢驗實驗教學(xué)水平的目的。隨著虛擬仿真技術(shù)的發(fā)展，流式細(xì)胞儀、PCR儀等虛擬仿真技術(shù)可以滿足中小型醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的臨床血液學(xué)檢驗實驗教學(xué)需求，使教學(xué)與臨床密切結(jié)合，跟上現(xiàn)代血液學(xué)疾病診斷的步伐，為學(xué)生順利走向工作崗位打下良好基礎(chǔ)。

對分課堂是由復(fù)旦大學(xué)張學(xué)新教師在2014年提出的，它重新分配了教學(xué)中的權(quán)利與責(zé)任，賦予學(xué)生應(yīng)有的權(quán)利，讓學(xué)生承擔(dān)應(yīng)盡的責(zé)任，體現(xiàn)了對學(xué)生最大的尊重，為課堂營造了一種民主、對話、開放、自由的氛圍，也使課堂變得和諧、舒暢、充滿樂趣、生氣勃勃[4]。

案例教學(xué)是把臨床病例作為課堂討論的基礎(chǔ)，模擬臨床血液學(xué)檢驗工作全過程。這種教學(xué)方法是以學(xué)生為中心，以教師為導(dǎo)向，將課堂還給學(xué)生。教師由傳統(tǒng)教學(xué)模式中教學(xué)的主導(dǎo)者、知識的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)榻虒W(xué)過程的推進者、學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者[5-6]，教師要有豐富的臨床知識，對知識進行縱向和橫向的再加工，引導(dǎo)學(xué)生從被動學(xué)習(xí)到主動學(xué)習(xí)、積極思考的轉(zhuǎn)變。學(xué)生需要具備自學(xué)能力和一定的邏輯思維能力，在實驗過程中不斷鞏固理論知識、鍛煉實踐能力，具有一定的挑戰(zhàn)性。本實驗說明，案例教學(xué)可以很好地發(fā)揮虛擬仿真技術(shù)在臨床血液學(xué)檢驗實驗中的優(yōu)勢，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、邏輯思維能力和分工合作能力。

實驗證明，使用虛擬仿真技術(shù)與傳統(tǒng)實驗室教學(xué)相結(jié)合的方式，在正常骨髓細(xì)胞形態(tài)觀察時由教師引導(dǎo)和示范，在學(xué)習(xí)疾病時，觀察血象和骨髓象結(jié)合案例教學(xué)的方法可以活躍課堂氣氛，提高本門課程的學(xué)習(xí)興趣，有助于理論與實踐相結(jié)合，提升學(xué)生思維能力，提高學(xué)生細(xì)胞形態(tài)的辨別能力，有助于提高臨床診斷能力。