熊晨，張堃，何昌軍，崔玉，王晨，王曉龍，何曉，楊佳瑞，朱養(yǎng)均，衡立松

(西安交通大學附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西 西安 710054)

橈骨頭骨折是臨床中較常見的骨折，約占所有肘關節(jié)骨折的1/3，每年的發(fā)病率在25‰～28‰之間[1]。橈骨頭骨折通常是間接損傷所致，前臂旋前外伸時，手掌著地，力量經腕關節(jié)傳導至前臂，導致橈骨頭與肱骨小頭相撞，從而引起橈骨頭骨折[2]。橈骨頭具有阻止肘外翻，維持肘關節(jié)軸向穩(wěn)定性等作用，是肘關節(jié)旋轉活動的重要組成結構[3]。橈骨頭骨折將妨礙肘關節(jié)的旋轉活動，并產生持續(xù)疼痛，嚴重影響肘部功能。對于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，保守治療常存在肘關節(jié)僵硬的風險，臨床上更趨向于行切開復位內固定治療，常用的固定材料包括微型螺釘和微型釘板系統(tǒng)[4]。由于鋼板固定橈骨頭存在諸多缺陷，如安全區(qū)內放置，偏心性固定，橈骨頭內血運破壞較為嚴重，常導致術后肘部僵硬或內固定失效，目前較多學者更推薦使用微型螺釘行多角度固定Mason Ⅱ型的橈骨頭骨折[5]。Kocher入路是行切開復位內固定治療橈骨頭骨折最常用的手術入路，但近年有研究表明，指總伸肌(extensor digitorum communis，EDC)劈開入路同樣是安全可靠的暴露橈骨頭的方法[6]。目前已有多項尸體研究表明EDC劈開入路較Kocher入路可更好地提供橈骨頭的可視化，但兩種手術入路相比是否存在臨床治療效果的差異，尚缺乏相關報道[7]。本研究回顧性分析2016年1月至2019年1月西安交通大學附屬紅會醫(yī)院收治的69例Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，旨在探討Kocher入路與EDC劈開入路采用埋頭空心釘固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折療效的差異，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：(1)患者經X線或CT顯示，確診為Mason Ⅱ型的橈骨頭骨折；(2)年齡>18歲，骨骺已閉合的成年患者；(3)采用微型空心螺釘手術治療者；(4)受傷至手術時間不超過2周的新鮮閉合性骨折；(5)隨訪資料完整，且隨訪時間>1年。病例排除標準：(1)肘關節(jié)存在陳舊性骨折或畸形者；(2)存在肘關節(jié)骨關節(jié)炎或神經損傷者；(3)合并其他部位骨折或肘關節(jié)脫位者；(4)病例性骨折者；(5)臨床資料不全或丟失，拒絕或隨訪不完善者；(6)合并有精神心理疾病、全身重要臟器損傷影響早期功能康復者。

本研究共納入69例，男26例，女43例；年齡26～62歲，平均(41.91±8.71)歲?；颊吒鶕中g入路不同分為兩組：32例患者采用Kocher入路行微型空心螺釘固定治療(Kocher入路組)，男12例，女20例；年齡29～61歲，平均(42.09±8.71)歲；受傷至手術時間為2～6 d，平均(3.66±1.38)d。37例患者采用EDC劈開入路行微型空心螺釘治療(EDC劈開入路組)，男14例，女23例；年齡26～62歲，平均(41.76±8.83)歲；受傷至手術時間為2～8 d，平均(3.43±1.56)d。兩組患者的年齡、性別、損傷側別、致傷原因、身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)、受傷至手術時間等術前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

手術均由同一組醫(yī)師完成，本研究通過西安交通大學附屬紅會醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者臂叢阻滯麻醉成功后取仰臥位，患肢近端上止血帶，肘關節(jié)采用屈曲旋前位。

EDC劈開入路組：起自肱骨外髁前外側做長約3 cm縱行切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿指總伸肌總腱中央縱行向前臂遠端劈開進入，切開外側關節(jié)囊與環(huán)狀韌帶，暴露橈骨頭。

Kocher入路組：取肘后外側長約3 cm手術切口，依次切開皮膚及皮下組織，沿肘肌與尺側腕伸肌之間的肌肉間隙進入，切開肘關節(jié)囊及部分環(huán)狀韌帶，顯露橈骨頭。

術中極度旋轉前臂，觀察骨折部位與形態(tài)，若暴露不充分則向兩端延長手術切口使其充分暴露。清理關節(jié)內與骨折部位積血后，在可視條件下行骨折塊復位，修復骨塊壓縮和塌陷，使關節(jié)面恢復平整。采用克氏針臨時固定，空心鉆鉆孔，置入導針并測量長度，后沿導針方向擰入2～3枚直徑2.5 mm埋頭空心螺釘，并將釘尾埋入關節(jié)面軟骨下。固定牢固后C型臂X線機透視檢查復位情況，以確保肘關節(jié)正、側位透視下骨折復位良好。術中被動活動肘關節(jié)，確保肘關節(jié)無不穩(wěn)定和脫位。清點器械、輔料，使用生理鹽水反復沖洗關節(jié)腔及周圍軟組織，修復關節(jié)囊與環(huán)狀韌帶，逐層關閉切口，無菌敷料加壓包扎，松氣囊止血帶。

術后常規(guī)預防感染，消炎止痛，并給予預防異位骨化等對癥處理，手術切口定期消毒換藥，術后2周拆除縫線。術后第1天即在醫(yī)師指導下開始行肘關節(jié)屈伸與旋轉功能的主被動鍛煉，并在最大可耐受情況下逐漸增加肘部活動度。

1.3 評價指標 定期門診復查，行X線片和/或CT檢查骨折愈合情況，測量肘關節(jié)屈伸活動度和旋轉活動度，采用肘部疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、Mayo肘關節(jié)功能評分(Mayo elbow performance score，MEPS)進行評價，并記錄并發(fā)癥(切口并發(fā)癥、肘關節(jié)異位骨化、神經損傷、骨折不愈合和肘關節(jié)僵硬等)發(fā)生情況。

2 結 果

所有患者均獲隨訪12～24個月，平均(17.77±2.78)個月。兩組患者住院天數(shù)、手術時間、骨折愈合時間、肘關節(jié)屈伸活動度和肘部疼痛視覺模擬評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。EDC劈開入路組手術切口長度短于Kocher入路組，EDC劈開入路組肘關節(jié)旋轉活動度和Mayo肘關節(jié)功能評分均優(yōu)于Kocher入路組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。兩組患者術后均未發(fā)生神經損傷、骨折不愈合和肘關節(jié)僵硬等情況。Kocher入路組術后發(fā)生4例切口周圍張力性水皰，2例切口皮緣壞死，3例肘關節(jié)異位骨化。EDC劈開入路組術后發(fā)生6例切口周圍張力性水皰，1例肘關節(jié)異位骨化。切口并發(fā)癥均通過消毒、換藥等常規(guī)處理取得愈合，肘關節(jié)異位骨化未做特殊處理。

表2 兩組患者術中及術后指標比較

典型病例一為31歲男性患者，因“跑步時摔傷致左肘部疼痛伴活動受限1 d”主訴入院。X線檢查診斷：左橈骨頭Mason Ⅱ型骨折。完善術前相關檢查，入院第3天在臂叢阻滯麻醉下采用Kocher入路暴露骨折斷端，使用埋頭空心釘行骨折的復位與固定，術后骨折愈合，內固定位置良好，肘部活動度與功能良好。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示MasonⅡ型橈骨頭骨折 圖2 傷后3 d采用Kocher入路行骨折復位與固定，術中暴露較為困難 圖3 術后切口長約9 cm，創(chuàng)傷較大 圖4 術后6個月X線片示骨折愈合，內固定位置良好

典型病例二為38歲男性患者，因“摔傷致左肘部疼痛伴活動受限3 d”主訴入院，X線檢查診斷：左橈骨頭Mason Ⅱ型骨折。完善術前相關檢查，入院第2天在臂叢阻滯麻醉下采用EDC劈開入路暴露骨折斷端，使用埋頭空心釘行骨折復位與固定，術后骨折愈合，內固定位置良好，肘部活動度與功能優(yōu)。手術前后影像學資料見圖5～8。

圖5 術前X線片示Mason Ⅱ型橈骨頭骨折 圖6 傷后4 d采用EDC劈開入路行骨折復位與固定，術中前方骨折塊暴露清楚 圖7 術后切口長約5 cm，創(chuàng)傷較小 圖8 術后6個月X線片示骨折愈合，內固定位置良好

3 討 論

3.1 Mason Ⅱ型橈骨頭骨折特點 橈骨頭骨折目前最常用的分型為Mason分型，于1954年由Mason提出，Mason Ⅱ型骨折是骨折塊為邊緣性骨折且有移位，外側緣的骨折塊與橈骨頭其他象限分離，但因此分型較為模糊，對骨折塊的大小和移位程度未進行精準的量化[8]。1987年，Broberg和Morrey對此分型進行改良，Ⅱ型骨折描述為骨折塊移位程度大于2 mm，并累及橈骨頭關節(jié)面大于30%的非粉碎性的部分關節(jié)內骨折[9]。目前較多學者還對橈骨頭骨折模式與骨折線的分布進行研究，當前臂處于中立位，以橈骨粗隆最高點作為6點鐘方向時，將橈骨頭劃分為前內側、前外側、后內側和后外側4個象限[10-12]。Van等[10]對橈骨頭Mason Ⅱ型骨折的CT掃描進行了定量分析發(fā)現(xiàn)，骨折最常見的部位為前外側象限。Capo等[11]對25例橈骨頭骨折患者行CT檢查分析發(fā)現(xiàn)，約64%的橈骨頭骨折塊累及前外側象限。Mellema等[12]對橈骨頭骨折塊的位置和創(chuàng)傷性肘關節(jié)不穩(wěn)的損傷模式進行研究發(fā)現(xiàn)，橈骨頭前外側骨折最常見，且骨折塊的位置與肘關節(jié)損傷的模式之間并無相關性。而手術入路的選擇必須考慮到骨折塊的部位和損傷的形態(tài)，需選擇術野暴露良好、安全且創(chuàng)傷小的入路，從而行堅強牢固的固定，以獲取最佳的療效。

3.2 手術入路的選擇 橈骨頭骨折行切開復位內固定術目前最常用的手術入路包括Kocher入路、EDC劈開入路和Kaplan入路等。Kocher入路采用肘肌與尺側腕伸肌間隙暴露橈骨頭，EDC劈開入路采用切開指總伸肌腱暴露橈骨頭，而Kaplan入路采用指總伸肌腱與橈側腕短伸肌之間的肌間隙暴露橈骨頭，三種手術入路由肘關節(jié)后方依次向前[13]。

因橈神經于肱骨外上髁平面分為橈神經深支與淺支，深支繞過橈骨頭并穿旋后肌，分布于前臂背側支配前臂伸肌群，故橈骨頭骨折的手術入路存在橈神經深支醫(yī)源性損傷的風險[14]。Han等[15]對9例新鮮冰凍上肢進行尸體研究以評估三種手術入路與橈神經深支的解剖關系，結果發(fā)現(xiàn)EDC劈開入路距橈神經深支約20 mm，Kocher入路距橈神經深支約29 mm，但其存在尺側韌帶復合體損傷的風險，而Kaplan入路與橈神經深支的距離最近，僅約7 mm。因此目前已較少采用Kaplan入路行橈骨頭骨折切開復位內固定，以避免對橈神經深支產生額外的損傷，其多用于橈神經深支損傷探查。Desloges等[7]采用尸體研究對Kocher入路和EDC劈開入路進行客觀分析，當前臂處于中立位時發(fā)現(xiàn)，EDC劈開入路對橈骨頭總暴露面積為79.5%，Kocher入路為77.6%，EDC劈開入路對橈骨頭前半部的顯露面積為100%，Kocher入路為68.2%，而兩種入路對橈骨頭前外側的顯露面積均為100%，結果表明EDC劈開入路對橈骨頭的暴露面積更大。因橈骨頭骨折塊常分布于肘關節(jié)前方，所以EDC劈開入路較Kocher入路在術中更利于觀察骨折線和骨折部位，并方便在直視條件下行骨折固定，且可減少醫(yī)源性尺側副韌帶損傷和后外側旋轉不穩(wěn)定的可能性[16-17]。

3.3 EDC劈開入路的優(yōu)點 通過劈開指總伸肌入路顯露肘關節(jié)外側組織結構，對橈骨頭來說更可靠、可視更廣泛。Han等[6]采用EDC劈開入路治療13例橈骨頭骨折，其中10例行切開復位內固定，3例行橈骨頭置換術，末次隨訪時，所有患者的Mayo肘關節(jié)功能評分均為良好或優(yōu)秀，且并未出現(xiàn)醫(yī)源性尺側副韌帶損傷和橈神經深支損傷，結果表明EDC劈開入路是暴露橈骨頭的一種可行選擇，尤其適用于孤立性的橈骨頭骨折。劉觀燚等[18]使用EDC劈開入路治療橈骨頭骨折，Mason 分型Ⅱ型 19 例，Ⅲ型 6 例，其中21例行鋼板內固定，4例行橈骨頭置換術，術后隨訪29個月，肘關節(jié)MEPS評分平均(93±7)分，并未發(fā)現(xiàn)內固定失敗、神經損傷等并發(fā)癥，且無明顯肘關節(jié)旋轉功能受限。本研究治療69例Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，其中采用EDC劈開入路固定32例，采用Kocher入路固定37例，結果表明EDC劈開入路組與Kocher入路組相比，手術切口更小，術后肘部功能恢復更優(yōu)。本研究發(fā)現(xiàn)，因橈骨頭骨折塊大多在肘關節(jié)前方，EDC劈開入路相比Kocher入路更靠前，可提供更好的手術視野，可在直視條件下行骨折的復位與固定，其操作較為方便。而通過Kocher入路顯露橈骨頭前方的骨折塊需要延長手術切口，增加術區(qū)剝離范圍，引起手術創(chuàng)傷加大，軟組織損傷加重，且有醫(yī)源性尺側副韌帶損傷的風險，從而導致術后肘關節(jié)功能較差。

3.4 EDC劈開入路復位與固定Mason Ⅱ型橈骨頭骨折的注意事項 (1)目前大多數(shù)學者推薦采用微型螺釘固定Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，因在置釘時不受橈骨頭安全區(qū)的限制，可對安全區(qū)之外的骨折塊進行置釘固定，其對前臂的旋轉功能影響較小，但橈骨頭骨折塊總體相對較小，在置釘前需要精準判斷置釘?shù)耐ǖ?，在置釘過程中小心謹慎，且需要將螺釘?shù)奈捕寺袢胫陵P節(jié)軟骨面以下，應避免反復置入螺釘，最終導致固定失敗的風險。(2)EDC劈開入路暴露橈骨頭需注意橈神經深支損傷的風險。Schimizzi等[19]研究發(fā)現(xiàn)，橈神經深支在距肱橈關節(jié)29mm解剖為安全范圍，平均安全范圍為(48.2±7.9)mm，橈神經深支在距肱骨外上髁42mm解剖為安全范圍，平均安全范圍為(64.7±11.5)mm。劉觀燚等[18]研究發(fā)現(xiàn)，EDC劈開入路向肱橈關節(jié)遠端暴露應控制在5cm范圍內較為安全。本研究EDC劈開入路復位和固定橈骨頭，平均手術切口長度(5.65±1.46)cm，術后未出現(xiàn)醫(yī)源性橈神經深支損傷癥狀。(3)EDC劈開入路需避免對肱骨外髁伸肌總腱起點的損傷，為術后肘部功能恢復創(chuàng)造良好條件。

3.4 本研究的局限性 本研究存在以下局限性：(1)本研究為單中心研究，納入樣本量較少，且病例的納入存在選擇性偏倚。(2)本研究為回顧性病例對照研究，較前瞻性研究其研究質量證據等級相對較低。(3)本研究隨訪時間較短，需延長隨訪時間了解長期療效與并發(fā)癥等。因此，還需做大樣本、前瞻性隨機對照研究來進一步證實本研究結果。

綜上所述，Kocher入路雖為目前最常用的肘部后外側入路，但因橈骨頭骨折最常累及前外側象限，Kocher入路常不能對橈骨頭前方的骨折部位進行充分暴露。雖然可通過延長手術切口增加對橈骨頭的可視化，但同樣加重軟組織損傷。EDC劈開入路相比Kocher入路治療橈骨頭骨折具有手術切口小、軟組織損傷輕等優(yōu)點，有利于術后肘部功能恢復，術后肘關節(jié)旋轉活動度和Mayo肘關節(jié)功能評分更優(yōu)。