高鋒，易小友，陳廣輝，李銘章，楊海寶，殷浩榮，湯奇

(東莞東華醫(yī)院骨科中心，廣東 東莞 523110)

網(wǎng)球肘又稱肱骨外上髁炎，發(fā)生于伸肌總腱起始處的病變，多因前臂反復(fù)過度旋前或旋后引起慢性、積累性損傷。日常生活中以非運(yùn)動(dòng)員多見，男女比例無明顯差異[1]。約90%的患者采用保守治療有效，其中激素治療可使約40%的患者疼痛得到緩解[2-3]，但仍有5%～10%的患者發(fā)展成頑固性網(wǎng)球肘，因反復(fù)疼痛或功能障礙影響生活和工作，需要接受手術(shù)治療。目前主流手術(shù)治療方式為改良Nirschl清理術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡下Nirschl清理術(shù)，而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)以其創(chuàng)傷小、康復(fù)快得到快速發(fā)展。本文對(duì)2016年4月至2018年1月東莞東華醫(yī)院骨科中心收治的16例頑固性網(wǎng)球肘患者采用關(guān)節(jié)鏡下Nirschl清理術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、體檢及影像學(xué)檢查確診為肱骨外上髁炎；(2)經(jīng)過非手術(shù)治療(口服消炎止痛藥、局部激素封閉、超短波、針灸等)無明顯緩解6個(gè)月以上；(3)年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有肘關(guān)節(jié)骨折、手術(shù)史；(2)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)合并關(guān)節(jié)炎、剝脫性骨軟骨炎等情況。本組共16例，男10例，女6例；年齡36～61歲，平均(43.2±10.4)歲；均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)9例，右側(cè)7例；癥狀均表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，用力握拳、伸腕時(shí)可加重，不能完成擰毛巾、掃地等生活動(dòng)作?；颊咝g(shù)前均行肘關(guān)節(jié)X線、CT、MRI檢查，評(píng)估骨關(guān)節(jié)與軟組織病變情況，所有病例MRI均提示伸肌總腱骨附著處損傷、退變，其中5例MRI提示同時(shí)有伸肌肌腹水腫、炎癥表現(xiàn)，CT提示肱骨外上髁骨硬化明顯3例。

1.2 手術(shù)方法 選用氣管內(nèi)麻醉，俯臥體位，上肢根部扎氣囊止血帶，患肢置于肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中立位和外展90°位，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手指指向地板，常規(guī)消毒鋪無菌防水單。使用關(guān)節(jié)鏡成像系統(tǒng)和手術(shù)器械，4.0 mm 30°鏡頭，3.5 mm刨刀，等離子刀。手術(shù)步驟：畫線標(biāo)記肱骨內(nèi)、外上髁，橈骨小頭，尺骨鷹嘴以及肱三頭肌肌腱內(nèi)、外側(cè)緣。標(biāo)記直接外側(cè)入路、近端前外側(cè)入路、近端前內(nèi)側(cè)入路。用注射器抽取生理鹽水20 mL從軟點(diǎn)進(jìn)針注入關(guān)節(jié)腔，最大限度擴(kuò)張肘關(guān)節(jié)。建立直接外側(cè)入路：用尖刀切開皮膚長(zhǎng)約0.5 cm，蚊式止血鉗鈍性分離進(jìn)入，關(guān)節(jié)鏡鞘從橈骨小頭、肱骨外髁、尺骨鷹嘴三者之間的間隙進(jìn)入前間室，置入30°關(guān)節(jié)鏡，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下以同樣方法依次建立近端前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路，交換入路鏡檢，找到肱骨外上髁前側(cè)及伸肌總腱，探查及判斷損傷分型。使用刨刀和等離子刀進(jìn)行病變組織清理。對(duì)于局部硬化骨明顯的病例，用磨鉆頭進(jìn)行局部去骨皮質(zhì)化。反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，吸去碎屑，縫合各切口，以棉墊輕加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù)及隨訪 術(shù)后4 h即開始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后第1天開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，包括逐漸的肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉、上肢肌力鍛煉等。術(shù)后1、3、6個(gè)月及每年復(fù)查，采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)估患者肘部疼痛程度，并測(cè)量患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及握力；采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，優(yōu)：90分以上；良：75～89分；中：60～74分；差：小于60分。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間10～33 min，平均(25.0±7.3)min。鏡下Baker分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型3例?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間5～21個(gè)月，平均(10.5±4.4)個(gè)月。末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分由術(shù)前(4.8±1.4)分下降至(2.5±1.2)分(P<0.01)，肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度由術(shù)前(4.7±7.5)°改善至(1.6±4.0)°(P>0.05)，握力由術(shù)前(38.4±5.7)N提高至(48.6±4.8)N(P<0.01)，Mayo評(píng)分由術(shù)前(70±8)分提高至(89±6)分(P<0.01)，除活動(dòng)度外其他功能改善與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。術(shù)后采用Mayo評(píng)分評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能：優(yōu)11例(68.8%)，良4例(25%)，中1例(6.2%)，總優(yōu)良率為93.8% 。所有患者均未發(fā)生神經(jīng)血管損傷、手術(shù)部位感染等并發(fā)癥。

表1 術(shù)前和末次隨訪各項(xiàng)評(píng)分比較

典型病例為一48歲男性患者，因“左肘疼痛、活動(dòng)受限半年余”入院，查體：左肘外側(cè)疼痛，伸肌腱被動(dòng)牽拉痛(+)，伸腕抗阻試驗(yàn)(+)。行關(guān)節(jié)鏡下Nirschl清理術(shù)，術(shù)后黏連松解、炎癥組織清除。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 關(guān)節(jié)鏡檢查體位大體照 圖2 鏡下見肌腱周圍黏連、充血水腫 圖3 Nirschl術(shù)后黏連松解、炎癥組織清除

3 討 論

網(wǎng)球肘由慢性積累性損傷所致，橈側(cè)腕短伸肌腱受累最常見。伸肌總腱肱骨附著處的部分纖維過度拉伸，嚴(yán)重時(shí)可形成輕微撕裂或斷裂，長(zhǎng)期慢性拉伸使得伸肌總腱變性、鈣化、黏連。有研究在頑固性網(wǎng)球肘患者橈側(cè)腕短伸肌腱病理組織中發(fā)現(xiàn)了凋亡細(xì)胞和自噬細(xì)胞，其出現(xiàn)數(shù)量隨著病變嚴(yán)重程度而增加，提示其病理改變?yōu)橥俗僛4]。多數(shù)學(xué)者建議將此病統(tǒng)稱為“肘關(guān)節(jié)外側(cè)腱病”[5]。網(wǎng)球肘的治療方法較多，包括口服藥物、激素注射、針灸、肉毒桿菌毒素注射、玻璃酸鈉注射、自體血液制品注射、組織工程細(xì)胞注射、手術(shù)治療等[3]，但到目前為止還沒有任何一種方法被證明絕對(duì)有效。大多數(shù)網(wǎng)球肘患者經(jīng)過正規(guī)的非手術(shù)治療后，癥狀都能得到明顯改善，而部分頑固性病例需接受手術(shù)治療。

目前主流的手術(shù)治療以傳統(tǒng)Nirschl術(shù)式為原則，分為簡(jiǎn)單清理和止點(diǎn)重建兩種，手術(shù)方式分為切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)等。隨著肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的肘關(guān)節(jié)病變可以通過關(guān)節(jié)鏡處理，得到比傳統(tǒng)手術(shù)更好的效果[6-8]。簡(jiǎn)單的伸肌總腱止點(diǎn)清理是常用的術(shù)式，部分學(xué)者還通過肱骨外上髁去骨皮質(zhì)化治療網(wǎng)球肘[9]。而閆輝等[10]比較了切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘的臨床療效，兩組術(shù)后綜合評(píng)分、重返工作時(shí)間、滿意度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在運(yùn)動(dòng)評(píng)分及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分中，切開組優(yōu)于關(guān)節(jié)鏡組，可能與切開術(shù)中有更多伸肌腱裂口被縫合有關(guān)，認(rèn)為切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均是治療頑固性網(wǎng)球肘的有效方法。我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下能更準(zhǔn)確地確定病變組織，實(shí)施更精準(zhǔn)的治療，術(shù)中聯(lián)合使用刨刀和等離子刀清理病變組織，既清理徹底，又減少出血，盡可能地減輕手術(shù)創(chuàng)傷。而對(duì)肱骨外上髁骨硬化比較嚴(yán)重的病例，選用去骨皮質(zhì)化治療。

我們?cè)陉P(guān)節(jié)鏡下對(duì)頑固性網(wǎng)球肘患者肱骨外上髁退變、撕裂的腱性組織進(jìn)行簡(jiǎn)單清理，取得較好的早期療效。對(duì)于查體單純肱骨外上髁局部壓痛、而橈側(cè)腕短伸肌肌腹無壓痛的病例，術(shù)后即刻效果非常好。對(duì)于同時(shí)有肌腹壓痛和MRI提示肌腹有炎癥水腫信號(hào)的病例，需使用改善肌筋膜循環(huán)和放松骨骼肌藥物，并結(jié)合物理治療，癥狀才能完全緩解。本研究患者末次隨訪時(shí)，除肘關(guān)節(jié)伸直活動(dòng)度外，VAS評(píng)分、握力、Mayo評(píng)分與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總優(yōu)良率為93.8%，提示關(guān)節(jié)鏡下Nirschl清理術(shù)臨床效果滿意。術(shù)后無需行石膏外固定，及時(shí)早期的功能鍛煉能夠很快恢復(fù)肌筋膜的柔韌性和肌力，術(shù)后讓患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容，不建議患者太早回到工作崗位，避免再次過度使用導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下Nirschl清理術(shù)是一種治療頑固性網(wǎng)球肘安全有效的方法，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，康復(fù)快，能有效緩解疼痛并提高肘關(guān)節(jié)功能，早期臨床療效滿意。但本研究樣本量相對(duì)較小，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，也缺乏傳統(tǒng)手術(shù)作為對(duì)照，將在后續(xù)研究中逐漸開展和應(yīng)用。