黃春軍

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510405）

慢性腎臟病（CKD）是威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，腹膜透析（PD）是終末期腎臟病的主要替代治療手段之一。我國(guó)接受腹膜透析治療患者人數(shù)的增長(zhǎng)率高達(dá)20.8%，且此類患者的總?cè)藬?shù)在全球范圍內(nèi)排名第三[1]。疾病感知是指?jìng)€(gè)體在疾病狀態(tài)或健康受到威脅的狀況下，通過(guò)個(gè)體的認(rèn)知評(píng)價(jià)及對(duì)疾病的情緒表述，喚起自身的心理應(yīng)對(duì)反應(yīng).從而對(duì)疾病的認(rèn)知評(píng)價(jià)起到重新修正和調(diào)節(jié)的作用。良好的疾病感知狀況可促進(jìn)患者的康復(fù)[2]。進(jìn)行腹膜透析可延長(zhǎng)患者的生存期，但并發(fā)癥的發(fā)生、生活方式的改變會(huì)影響患者的治療依從性及預(yù)后[3]。早期腹膜透析患者受疾病知識(shí)缺乏、焦慮抑郁、擔(dān)心疾病未來(lái)發(fā)展等因素的影響，對(duì)疾病存在一定的負(fù)性認(rèn)知，從而可影響其對(duì)后續(xù)治療的信心[4-5]。本文對(duì)在廣州市某家三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的98 例早期腹膜透析患者進(jìn)行研究，旨在探討基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)方案對(duì)早期腹膜透析患者疾病感知狀況、應(yīng)對(duì)疾病方式及生活質(zhì)量的干預(yù)效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年12 月在廣州市某家三級(jí)甲等醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療的98 例早期腹膜透析患者為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：首次接受腹膜透析；年齡＞18 歲；知情并同意參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在語(yǔ)言溝通障礙；存在聽力障礙；存在精神障礙；合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重感染、重度心力衰竭等。其退出標(biāo)準(zhǔn)是：在研究進(jìn)行過(guò)程中轉(zhuǎn)行血液透析、腎移植或死亡；因自身原因中途退出本研究[6]。采用拋硬幣法將納入的研究對(duì)象分為干預(yù)組（48 例）和對(duì)照組（50 例）。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料的比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)的護(hù)理干預(yù)，方法是：腹透?？谱o(hù)士在行腹膜透析置管術(shù)前1 周對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，在術(shù)后24 h 評(píng)估其相關(guān)知識(shí)水平，并對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)充健康宣教。在術(shù)后第3 天開始對(duì)患者進(jìn)行腹膜透析的理論及操作培訓(xùn)，在其出院前1 周對(duì)其進(jìn)行相關(guān)操作及理論考核。在患者考核合格后，協(xié)助其辦理出院手續(xù)。在患者出院后6 個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月對(duì)其進(jìn)行1 次電話隨訪。在患者出院滿6 個(gè)月后，每3 個(gè)月對(duì)其進(jìn)行1 次電話隨訪。在隨訪期間，了解患者進(jìn)行腹膜透析治療的情況，評(píng)估其對(duì)相關(guān)操作及理論知識(shí)的掌握情況，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)。術(shù)前宣教內(nèi)容包括腹膜透析治療介紹、術(shù)前準(zhǔn)備、解答患者的疑問(wèn)等，宣教形式為觀看健康教育視頻、發(fā)放《腹膜透析問(wèn)答手冊(cè)》、在微信公眾平臺(tái)推送腹透小課堂和開辦健康講座等。術(shù)后宣教內(nèi)容包括術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、注意事項(xiàng)、治療方案及方法，宣教形式為觀看視頻、實(shí)物演示、在微信公眾平臺(tái)推送腹透小課堂和開辦健康講座等。術(shù)后進(jìn)行腹膜透析理論及操作培訓(xùn)的內(nèi)容包括無(wú)菌技術(shù)、管道的自我護(hù)理、透析效果的評(píng)估、腹膜炎的識(shí)別及處理、緊急事件的處理方法等，培訓(xùn)形式為觀看視頻、一對(duì)一講解+ 實(shí)物演示、在微信公眾平臺(tái)推送腹透小課堂等。在此基礎(chǔ)上，對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)，方法是：1）成立干預(yù)團(tuán)隊(duì)。成立由2 名腹膜透析專科護(hù)士（均已獲得腹膜透析?？谱o(hù)士資格證及健康教育護(hù)士資格證）、1 名腎內(nèi)科主治醫(yī)師（博士研究生學(xué)歷，負(fù)責(zé)腹膜透析置管術(shù)的實(shí)施）、1 名營(yíng)養(yǎng)科主治醫(yī)師（博士研究生學(xué)歷）、4 名治療成功病友（均為高中及高中以上學(xué)歷，已接受腹膜透析治療2年以上，對(duì)治療的依從性較好）組成的干預(yù)團(tuán)隊(duì)。2）干預(yù)措施。在術(shù)前1 周，由腹膜透析?？谱o(hù)士及腎內(nèi)科主治醫(yī)師組織患者及其家屬到腎內(nèi)科宣教室進(jìn)行座談，評(píng)估患者對(duì)自身所患疾病的認(rèn)識(shí)程度、心理狀態(tài)及應(yīng)對(duì)疾病方式，向其解釋腹膜透析治療的流程、重要性及必要性，幫助其認(rèn)識(shí)到對(duì)疾病的正向感知和采取積極應(yīng)對(duì)疾病的方式對(duì)疾病預(yù)后的重要影響。在術(shù)后1 周，組織患者到腎內(nèi)科宣教室進(jìn)行座談，首先由腹膜透析專科護(hù)士回顧講解上次座談的內(nèi)容，然后讓每位患者談?wù)勛约航邮芨雇钢委煹母惺芗坝龅降膯?wèn)題。針對(duì)患者現(xiàn)階段對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、應(yīng)對(duì)疾病方式及心理狀態(tài)對(duì)其進(jìn)行疾病知識(shí)補(bǔ)充宣教。向患者發(fā)放《腹透生活記錄本》及《腹透居家監(jiān)測(cè)手冊(cè)》，指導(dǎo)其于早、中、晚、睡前為自己在《腹透生活記錄本》上寫一句積極向上的話（如今天的天氣真好，我很開心等），并讓其隨時(shí)記錄每天生活中發(fā)生的開心事件，并定期回顧（可由患者及家屬共同完成）。指導(dǎo)患者在《腹透居家監(jiān)測(cè)手冊(cè)》上記錄液體出入量、血壓、血糖、用藥等情況。在術(shù)后第6 周，進(jìn)行視頻座談，回顧上一次座談的內(nèi)容，針對(duì)患者現(xiàn)階段與疾病相關(guān)的困惑及心理狀況進(jìn)行干預(yù)。建立由患者及干預(yù)團(tuán)隊(duì)人員組成的微信群，干預(yù)團(tuán)隊(duì)中的治療成功病友可在微信群中分享自己的治療過(guò)程及經(jīng)驗(yàn)，引導(dǎo)患者們積極面對(duì)自身的疾病，使他們能夠正向感知疾病，以減輕其心理負(fù)擔(dān)[7-8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于干預(yù)開始前、干預(yù)結(jié)束當(dāng)天及干預(yù)結(jié)束后第6 周采用簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷(The Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ)、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Medical Coping Modes Questionnaire，MCMQ)、簡(jiǎn)明36 項(xiàng)腎臟病生活質(zhì)量量表（Kidney Disease Quality of Life Short Form 36，KDQOL-36TM）對(duì)兩組患者的疾病感知狀況、應(yīng)對(duì)疾病方式及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究使用的BIPQ 是由Broadben 等[9]修訂的版本。該問(wèn)卷共有8 個(gè)條目，評(píng)分越高提示患者的疾病負(fù)性情緒及感知越多。Broadbent 等測(cè)得該問(wèn)卷各條目的信度分別為0.70、0.67、0.63、0.55、0.65、0.66、0.48、0.65，相關(guān)系數(shù)為0.02 ～0.46（具有良好的信效度）。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究測(cè)得其Cronbach's α 為0.84[10]。本 研 究 使 用 的MCMQ是由國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)Herman Feifel 等[11]編制的版本進(jìn)行漢化及修訂而成。該問(wèn)卷包含“面對(duì)”“回避”“屈服”3 個(gè)分問(wèn)卷（共20 個(gè)條目，分值范圍為20 ～80 分），分問(wèn)卷的得分越高說(shuō)明患者越傾向該應(yīng)對(duì)疾病方式。3 個(gè)分問(wèn)卷的Cronbach's α 分別為0.69、0.60 和0.76（均具有良好的信效度）[12]。本研究使用的KDQOL-36TM 可用來(lái)評(píng)估各期腎臟病患者的生活質(zhì)量。該量表包含5 個(gè)評(píng)價(jià)維度（軀體活動(dòng)、心理狀態(tài)、疾病負(fù)擔(dān)、癥狀及不適、腎病影響），36 個(gè)評(píng)價(jià)條目，評(píng)分越高表明被評(píng)估者的生活質(zhì)量越好[13]。該量表具有良好的信效度，其Cronbach’s α 為8.0[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)、χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間兩組患者BIPQ 評(píng)分的比較

干預(yù)前， 兩組患者的BIPQ 評(píng)分相比，P＞0.05。干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，兩組患者的BIPQ 評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，P＜0.05 ；干預(yù)組患者的BIPQ 評(píng)分低于對(duì)照組患者，P＜0.05。干預(yù)結(jié)束后第6 周，兩組患者的BIPQ 評(píng)分均明顯低于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，P＜0.05 ；干預(yù)組患者的BIPQ 評(píng)分低于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

2.2 不同時(shí)間兩組患者M(jìn)CMQ 評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者的各項(xiàng)MCMQ 評(píng)分相比，P＞0.05。干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，兩組患者的面對(duì)評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，其屈服評(píng)分、回避評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，P＜0.05。干預(yù)結(jié)束后第6 周，兩組患者的面對(duì)評(píng)分均明顯高于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，其屈服評(píng)分、回避評(píng)分均明顯低于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，P＜0.05。干預(yù)結(jié)束當(dāng)天和干預(yù)結(jié)束后第6 周，干預(yù)組患者的面對(duì)評(píng)分均高于對(duì)照組患者，其屈服評(píng)分均低于對(duì)照組患者，P＜0.05 ；兩組患者的回避評(píng)分相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表2。

2.3 不同時(shí)間兩組患者KDQOL-36TM 評(píng)分的比較

干預(yù)前， 兩組患者的KDQOL-36TM 評(píng)分相比，P＞0.05。干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，兩組患者的KDQOL-36TM 評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，P＜0.05；干預(yù)組患者的KDQOL-36TM 評(píng)分高于對(duì)照組患者，P＜0.05。干預(yù)結(jié)束后第6 周，兩組患者的KDQOL-36TM 評(píng)分均明顯高于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，P＜0.05 ；干預(yù)組患者的KDQOL-36TM 評(píng)分高于對(duì)照組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較（分，±s ）

表2 不同時(shí)間兩組患者各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較（分，±s ）

組別 時(shí)間 BIPQ 評(píng)分 MCMQ 評(píng)分 KDQOL-36TM 評(píng)分面對(duì)評(píng)分 回避評(píng)分 屈服評(píng)分對(duì)照組（n=50）干預(yù)前 54.57±3.64 10.80±3.22 20.07±3.13 15.56±2.19 256.12±38.77干預(yù)結(jié)束當(dāng)天 50.60±4.03 12.04±2.84 18.67±3.01 14.61±1.12 264.25±43.22干預(yù)結(jié)束后第6 周 47.76±4.59 13.87±2.51 17.88±2.34 13.65±1.71 274.08±33.77干預(yù)組（n=48）干預(yù)前 54.77±3.77 10.76±3.66 20.87±2.99 15.33±2.33 255.67±32.07干預(yù)結(jié)束當(dāng)天 44.68±3.36 13.55±3.44 18.13±2.98 13.11±1.97 277.67±29.65干預(yù)結(jié)束后第6 周 40.28±3.74 17.58±2.89 16.23±2.11 11.44±1.67 301.78±31.20

3 討論

3.1 基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)可改善早期腹膜透析患者的疾病感知狀況

疾病感知(illness perception) 又被稱為疾病認(rèn)知[15]。有研究顯示，可通過(guò)了解腎臟病患者的疾病感知狀況來(lái)判斷其治療依從性、出現(xiàn)抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究的結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組患者的BIPQ 評(píng)分均處于中等偏上水平。這說(shuō)明，兩組患者均對(duì)自身所患的疾病有一定的負(fù)性情緒，需采取有效的措施干預(yù)其對(duì)自身疾病的感知，使其產(chǎn)生更多的正向疾病感知。干預(yù)結(jié)束后第6 周，兩組患者的BIPQ 評(píng)分均明顯低于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，P＜0.05 ；干預(yù)組患者的BIPQ 評(píng)分低于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，進(jìn)行基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)可改善早期腹膜透析患者的負(fù)性疾病感知狀況，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者相關(guān)研究（針對(duì)血液透析患者、腦卒中患者、肺癌患者）的結(jié)果相似[16-17]。分析其原因可能是：1）通過(guò)組建由腎內(nèi)科醫(yī)生、?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、治療成功病友組成的干預(yù)團(tuán)隊(duì)，并加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教能夠進(jìn)一步保證其獲得足夠的疾病相關(guān)知識(shí)。此外，病友的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及經(jīng)歷分享可幫助患者認(rèn)識(shí)到積極的疾病應(yīng)對(duì)方式、減少負(fù)面情緒的產(chǎn)生、增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心對(duì)戰(zhàn)勝疾病的重要性。患者通過(guò)在座談會(huì)的溝通中告知團(tuán)隊(duì)成員自己當(dāng)下遇到的問(wèn)題及產(chǎn)生的不良情緒，能夠讓團(tuán)隊(duì)成員及時(shí)幫助其疏導(dǎo)蓄積的負(fù)能量，解決其當(dāng)下存在的問(wèn)題，扭轉(zhuǎn)其負(fù)性疾病感知，增強(qiáng)其對(duì)疾病的積極感知。2）腹膜透析治療主要是居家完成，出院準(zhǔn)備不足、對(duì)自己的自護(hù)能力不自信等情況都會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)對(duì)疾病治療的負(fù)性感知。在早期腹膜透析患者住院期間及出院后均對(duì)其進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)其安全感，減小其心理壓力。3）建立相關(guān)微信公眾平臺(tái)和微信群可保證患者與醫(yī)護(hù)人員之間的即時(shí)溝通，患者可以在遇到困惑時(shí)得到醫(yī)護(hù)人員及時(shí)的回復(fù)，這會(huì)增強(qiáng)患者對(duì)疾病的控制感，提高其對(duì)治療的依從性。4）鼓勵(lì)患者家屬參與到患者的居家治療中，能夠讓患者感受到更多來(lái)自家庭的關(guān)愛(ài)，從而可增強(qiáng)其控制疾病的信心。

3.2 基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)早期腹膜透析患者應(yīng)對(duì)疾病方式的影響

本研究的結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，兩組患者的面對(duì)評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，其屈服評(píng)分均明顯低于干預(yù)前，P＜0.05。干預(yù)結(jié)束后第6 周，兩組患者的面對(duì)評(píng)分均明顯高于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，其屈服評(píng)分均明顯低于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，P＜0.05。干預(yù)結(jié)束當(dāng)天和干預(yù)結(jié)束后第6 周，干預(yù)組患者的面對(duì)評(píng)分均高于對(duì)照組患者，其屈服評(píng)分均低于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，進(jìn)行基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)能改善早期腹膜透析患者的應(yīng)對(duì)疾病方式。研究表明，患者的社會(huì)支持情況與其應(yīng)對(duì)疾病方式密切相關(guān)，來(lái)自病友、家屬的支持可改善患者的負(fù)性情緒，促使其積極應(yīng)對(duì)疾病[15-17]。患者對(duì)疾病的接受感可在與醫(yī)護(hù)人員及病友的溝通過(guò)程中得到強(qiáng)化，從而可使其更加積極地應(yīng)對(duì)疾病[8,17-18]。

3.3 基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)對(duì)早期腹膜透析患者生活質(zhì)量的影響

本研究的結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，兩組患者的KDQOL-36TM 評(píng)分均明顯高于干預(yù)前，P＜0.05 ；干預(yù)組患者的KDQOL-36TM 評(píng)分高于對(duì)照組患者，P＜0.05。干預(yù)結(jié)束后第6 周，兩組患者的KDQOL-36TM 評(píng)分均明顯高于干預(yù)前及干預(yù)結(jié)束當(dāng)天，P＜0.05 ；干預(yù)組患者的KDQOL-36TM 評(píng)分高于對(duì)照組患者，P＜0.05。這說(shuō)明，進(jìn)行基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)能對(duì)早期腹膜透析患者的生活質(zhì)量起到改善作用，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的結(jié)果相似[19,6]。

4 小結(jié)

本研究的結(jié)果表明，進(jìn)行基于自我調(diào)節(jié)模式的護(hù)理干預(yù)可有效改善早期腹膜透析患者的負(fù)性疾病感知狀況，使其能夠采取積極的方式應(yīng)對(duì)疾病，從而可提高其生活質(zhì)量。但本研究存在一定的不足，具體可總結(jié)如下：1）樣本量較小，且為單中心研究，研究結(jié)果不具有普遍性。2）缺少與疾病相關(guān)的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。3）干預(yù)時(shí)間僅為6 周，時(shí)間較短，無(wú)長(zhǎng)期干預(yù)觀察數(shù)據(jù)。因此，接下來(lái)我們需要進(jìn)一步開展多中心的研究，適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，加入對(duì)疾病相關(guān)客觀指標(biāo)的觀察，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，以驗(yàn)證上述干預(yù)方案的效果。