肖小強(qiáng)

（銅仁市人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 銅仁 554300）

非霍奇金淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤，具有高度的侵襲性和異質(zhì)性。此病患者的主要臨床表現(xiàn)是淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等。腫瘤侵犯鼻咽部的患者可出現(xiàn)吞咽困難、鼻出血、鼻塞等癥狀；腫瘤侵犯肺部的患者可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀；腫瘤侵犯消化道的患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹部腫塊等癥狀；腫瘤侵犯骨骼的患者可出現(xiàn)胸椎、腰椎疼痛等癥狀；腫瘤侵犯皮膚的患者可出現(xiàn)皮膚瘙癢、腫塊、結(jié)節(jié)、潰爛等癥狀。此病起病隱匿且進(jìn)展快，在早期即可出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及結(jié)外侵犯的傾向。非霍奇金淋巴瘤可累及淋巴結(jié)外的其他組織器官（如肝臟、脾臟、肺、骨髓等），累及心臟較為少見。此病一旦累及心臟，可導(dǎo)致患者的病情快速發(fā)展，短期內(nèi)可致其死亡。彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤中最為常見的一種類型。近年來我院收治了1 例非霍奇金淋巴瘤（腫瘤的具體類型為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤）快速侵犯心臟后死亡的患者，現(xiàn)將其診治過程報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，女性，47 歲，因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽伴胸悶氣促8 d”入院。其自訴在受涼后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫在37℃～38℃間波動，偶爾有單聲咳嗽，無明顯咳痰，伴胸悶、氣促、心悸、夜間盜汗，且無意間發(fā)現(xiàn)左頸部有包塊，無胸痛、咯血、腹痛、腹瀉癥狀。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，進(jìn)行血常規(guī)檢查的結(jié)果是：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.22×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為78.2%。進(jìn)行胸片檢查的結(jié)果是：雙下肺感染，雙側(cè)胸腔少量積液，心影增大。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈輸注“頭孢”類藥物8 d，但上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。我院門診對其進(jìn)行胸部CT 檢查的結(jié)果是：雙肺散在炎癥，心包膜增厚，心包腔少量積液，雙側(cè)胸腔少量積液，縱隔及腋窩區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。以“多漿膜腔積液”將其收住我院心內(nèi)科。入院后對其進(jìn)行查體的結(jié)果是：體溫為37.5℃，心率為141 bpm，呼吸頻率為20 bpm，收縮壓為139 mmHg，舒張壓為91 mmHg。在其頸部雙側(cè)鎖骨上捫及多個大小不等的腫大淋巴結(jié)，在左頸前捫及一枚雞蛋大小的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)表面光滑，邊界清楚，質(zhì)較韌，有活動感。在其雙側(cè)腋窩捫及數(shù)個大小不等的淋巴結(jié)，其雙下肺呼吸音低，可聞及少許細(xì)濕啰音。其心率為141 bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙下肢無水腫。診斷其病情為：1）多漿膜腔積液，結(jié)核性待查，腫瘤待查；2）社區(qū)獲得性肺炎。

1.2 輔助檢查

住院期間對該患者進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)和結(jié)核菌素干擾素釋放試驗(yàn)的結(jié)果均呈陰性，對其進(jìn)行血沉檢查的結(jié)果為64 mm/h。對其進(jìn)行胸水B 超定位檢查的結(jié)果是：左側(cè)胸水深約23 mm，右側(cè)胸水深約23 mm。對其進(jìn)行診斷性胸腔穿刺檢查抽取出淡黃色液體，液體黏稠，靜置數(shù)秒鐘后迅速呈膠凍狀。對其進(jìn)行胸水常規(guī)檢查的結(jié)果是：蛋白呈陰性，細(xì)胞總數(shù)為7.356×109/L，白細(xì)胞數(shù)量為2.356×109/L，單核細(xì)胞比率為76%，多核細(xì)胞比率為24%。對其進(jìn)行胸水生化檢查的結(jié)果是：蛋白為27 g/L，糖為7.34 mmol/L，腺苷脫氨酶為17.84 U/L，乳酸脫氫酶為507.74 U/L。對其進(jìn)行血清C 反應(yīng)蛋白檢測的結(jié)果是144.24 ng/mL，對其進(jìn)行血漿D- 二聚體檢測的結(jié)果是2.68 μg/mL，對其進(jìn)行肺動脈CTA 檢查和頭顱CT 檢查均未見異常。對其進(jìn)行全腹CT 檢查的結(jié)果是：腹膜后、腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，膽囊多發(fā)結(jié)石，胰腺頭頸部密度稍偏低，盆腔少量積液。對其進(jìn)行心電圖檢查的結(jié)果是：竇性心動過速，V1-V6 T 波倒置。對其進(jìn)行頸部B 超檢查的結(jié)果是：左側(cè)頸部有多個低回聲團(tuán)塊，成簇狀分布，較大者約為24 mm×20 mm，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻。對其進(jìn)行彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查的結(jié)果是：頸動脈周邊及內(nèi)部可見血流信號。對其進(jìn)行肺部腫瘤、女性腫瘤標(biāo)志物檢測的結(jié)果均未見異常。對其進(jìn)行甲狀腺功能檢查、抗核抗體譜檢測、補(bǔ)體系列檢測的結(jié)果均未見明顯異常。取其頸部淋巴結(jié)進(jìn)行活檢的結(jié)果是：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，非霍奇金淋巴瘤，彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤。對其進(jìn)行免疫組化檢查的結(jié)果是：EMA（-）、CD3（-）、CD5（-）、CD20（+）、CD79a（+）、CD10（-）、CD21（-）、CD23（-）、Bcl-2（-）、Bcl-6（-）、C y c l i n D 1（-）、P A X-5（+）、M U M-1（+）、Ki-67（80%+）。入院后對其進(jìn)行血漿腦鈉肽（BNP）監(jiān)測的結(jié)果顯示，其血漿BNP 的波動幅度在834.10 ～964.80 pg/mL 之間。對其進(jìn)行肌酸激酶和肌酸激酶同工酶檢測的結(jié)果均正常。對其進(jìn)行血常規(guī)監(jiān)測的結(jié)果顯示，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)的波動幅度在（11.6 ～21.5）×109/L 之間。對其進(jìn)行心臟超聲檢查的結(jié)果見表1。

表1 該患者住院期間心臟超聲檢查結(jié)果的變化情況

1.3 治療經(jīng)過

入院后采用左氧氟沙星對該患者進(jìn)行抗感染治療，治療3 d 后其病情無明顯好轉(zhuǎn)，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)較入院時升高，加用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉對其進(jìn)行抗感染治療。住院期間該患者一直不能平臥，心率一直偏快（在130 bpm 左右），對其進(jìn)行血漿BNP 檢測提示該指標(biāo)無明顯升高。間斷對其進(jìn)行利尿治療，并用胺碘酮對其進(jìn)行控制心室率的治療，但治療后其病情無明顯好轉(zhuǎn)。入院后第13 天，根據(jù)該患者的病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷其患有非霍奇金淋巴瘤（腫瘤的具體類型為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤），擬對其進(jìn)行化療，但其病情迅速加重，因循環(huán)衰竭而死亡。

2 討論

彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤是一種具有高度侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，也是非霍奇金淋巴瘤中最常見的一種類型。據(jù)統(tǒng)計(jì)，彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤患者占非霍奇金淋巴瘤患者總數(shù)的35% ～40%。早期發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散和結(jié)外侵犯是彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤的主要特點(diǎn)[1]。原發(fā)性心臟淋巴瘤十分罕見，但近年來臨床上報道的惡性淋巴瘤侵犯心臟的病例較為多見[2]。Mikdame 等[3]統(tǒng)計(jì)顯示，非霍奇金淋巴瘤侵犯心臟者約占非霍奇金淋巴瘤患者總數(shù)的20%。通常情況下，心臟轉(zhuǎn)移瘤最常累及心包，其次累及心肌，再次累及心內(nèi)膜，易引起頑固性心包積液[4]。據(jù)報道，惡性淋巴瘤侵犯心臟時，受累部位最常見于右心房、右心室、左心室、左心房、房間隔和室間隔[2]，其中又以右心系統(tǒng)受累最為常見[5]。淋巴瘤擴(kuò)散至心臟的途徑有3 種，分別是縱隔淋巴瘤直接擴(kuò)散至心臟、淋巴回流擴(kuò)散至心臟和血行播散至心臟[6]。淋巴瘤擴(kuò)散至心臟的患者除了有發(fā)熱的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)胸悶、心悸、心力衰竭、心律失常（如竇性心動過速、三度房室傳導(dǎo)阻滯）等表現(xiàn)[7]。此外，也有惡性淋巴瘤患者并發(fā)心肌梗死的報道[8-11]。由此可見，非霍奇金淋巴瘤侵犯心臟的患者除了有淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等癥狀外，還可出現(xiàn)與心臟有關(guān)的多種并發(fā)癥，且其最終多死于心臟疾?。ㄈ缧穆墒С！⑿牧λソ叩龋?/p>

本例患者從無意間發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，到出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣急癥狀就診，再到死亡，時間總共為21 d。該患者在發(fā)病的第9 天接受心臟超聲檢查除了提示有少量心包積液和右心室前壁增厚外，未發(fā)現(xiàn)心臟有其他問題，故當(dāng)時未引起足夠重視。在該患者入院后，雖然考慮到其有患淋巴瘤可能，但本地區(qū)引起多漿膜腔積液的原因主要是結(jié)核病，故其入院后的診療方向傾向于結(jié)核病方面。在隨后的11 d 內(nèi)，對該患者進(jìn)行多項(xiàng)檢查的結(jié)果均不支持結(jié)核病診斷，直至對其進(jìn)行淋巴結(jié)活檢證實(shí)其患彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤。在此期間該患者的心臟B 超檢查結(jié)果出現(xiàn)明顯的動態(tài)變化，先是右室前壁增厚，之后逐漸發(fā)展為整個心肌彌漫性增厚、射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行性降低。結(jié)合其病史進(jìn)行分析，考慮淋巴瘤侵犯心臟。雖然未對其進(jìn)行心肌活檢，但從心臟超聲動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果來看，將其病情診斷為淋巴瘤侵犯心臟成立。本例患者的特點(diǎn)是心包積液雖有增多，但增多不明顯，胸水呈淡黃色，非血性胸水。住院期間該患者反復(fù)感到胸悶氣緊，但其血漿BNP 的水平變化不大，波動在834.10 ～964.80 pg/mL 之間。考慮其出現(xiàn)胸悶氣緊癥狀與肺門淋巴結(jié)腫大壓迫支氣管有關(guān)。

綜上所述，對于不明原因的多漿膜腔積液患者，若其合并有淋巴結(jié)腫大，且反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀，需高度警惕其患非霍奇金淋巴瘤的可能。此類患者一旦出現(xiàn)淋巴瘤侵犯心臟的情況，就會在短期內(nèi)死亡。