唐政偉

（寧武縣醫(yī)療集團(tuán)人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，山西 忻州 036700）

髖部骨折在臨床骨科較為常見(jiàn)，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等。老年人是髖部骨折的主要發(fā)病人群。老年髖部骨折患者臥床的時(shí)間較長(zhǎng)，易出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，其殘疾率和死亡率較高。目前臨床上對(duì)老年髖部骨折患者主要是進(jìn)行手術(shù)治療。但老年人多合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，其對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差[1]。對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，為其選擇一種科學(xué)的麻醉方案是保障手術(shù)的順利實(shí)施及降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。臨床上在對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，通常會(huì)選擇對(duì)其循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)的功能影響較小的麻醉方案，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）、超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉等。本文主要是比較輕比重羅哌卡因腰麻與超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在老年髖部骨折手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2020 年1 月至12 月期間在我院進(jìn)行髖部骨折手術(shù)的80 例老年患者作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)影像學(xué)檢查被確診為髖部骨折；病歷資料完整且具有進(jìn)行手術(shù)治療的指征；自愿參與本研究。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：對(duì)手術(shù)或麻醉不耐受；對(duì)麻醉藥物過(guò)敏；有髖部骨折史或手術(shù)史；病歷資料缺失或同期參與其他臨床試驗(yàn)。隨機(jī)將其分為腰麻組和比較組，每組各有患者40例。在比較組患者中，有男21 例，女19 例；其年齡為61 ～71 歲，平均年齡為（66.71±4.20）歲。在腰麻組患者中，男、女各有20 例；其年齡為60 ～73 歲，平均年齡為（66.92±4.28）歲。兩組患者的基線資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行手術(shù)治療。進(jìn)入手術(shù)室后為患者連接心電監(jiān)護(hù)儀并建立靜脈通路，對(duì)其進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)中對(duì)比較組患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，方法是：協(xié)助患者取健側(cè)臥位（患肢朝上），對(duì)其進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。采用高頻線性探頭對(duì)其患側(cè)股溝韌帶上方進(jìn)行探查，明確坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)的位置。采用Winnie 法在髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)連線下2 cm 處進(jìn)行穿刺，待回抽無(wú)血后注入0.4% 的羅哌卡因30 mL，完成股神經(jīng)阻滯。協(xié)助患者取屈膝（70°）、屈髖（45°）位，在超聲的引導(dǎo)下于骶骨旁進(jìn)行穿刺，待回抽無(wú)血后注入0.4% 的羅哌卡因20 mL，完成坐骨神經(jīng)阻滯。術(shù)中用輕比重的羅哌卡因?qū)ρ榻M患者進(jìn)行腰麻，方法是：協(xié)助患者取健側(cè)臥位（患肢朝上），在其第3 節(jié)腰椎與第4 節(jié)腰椎的椎間隙進(jìn)行穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入2.5 mL 輕比重的羅哌卡因。輕比重羅哌卡因的配置方法是：1% 的羅哌卡因1.5 mL+ 滅菌注射用水1.5 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者感覺(jué)阻滯起效的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效的時(shí)間、感覺(jué)阻滯持續(xù)的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)的時(shí)間、手術(shù)的時(shí)間及麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。麻醉前、麻醉后10 min、30 min、60 min 及手術(shù)結(jié)束即刻，比較兩組患者的心率（HR）。比較兩組患者的麻醉效果。用優(yōu)、良、中、差評(píng)估其麻醉效果。優(yōu)：術(shù)中患者能保持安靜，無(wú)疼痛感和不適感。良：術(shù)中患者能保持安靜，無(wú)疼痛感，有輕微不適感。中：術(shù)中患者發(fā)生輕度躁動(dòng)，有輕度的不適感和疼痛感。差：術(shù)中患者發(fā)生中重度躁動(dòng)，有較嚴(yán)重的不適感和疼痛感，需要追加使用麻醉藥物。（優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)）/ 總例數(shù)×100%= 優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)麻醉指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間的比較

腰麻組患者感覺(jué)阻滯起效的時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效的時(shí)間、感覺(jué)阻滯持續(xù)的時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)的時(shí)間均短于比較組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)的時(shí)間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)麻醉指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間的比較（min，±s）

表1 兩組患者各項(xiàng)麻醉指標(biāo)及手術(shù)時(shí)間的比較（min，±s）

組別 感覺(jué)阻滯起效的時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯起效的時(shí)間 感覺(jué)阻滯持續(xù)的時(shí)間 運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)的時(shí)間 手術(shù)的時(shí)間腰麻組（n=40）4.67±0.67 8.52±1.42 140.32±20.61 133.22±18.64 115.67±18.86比較組（n=40）11.21±1.69 19.52±2.64 168.51±23.41 162.18±21.35 117.08±17.42 t 值 12.741 8.779 9.756 11.237 0.321 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 麻醉前后兩組患者HR 的比較

麻醉前及手術(shù)結(jié)束即刻，兩組患者的心率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后10 min、30 min 及60 min，比較組患者的HR 均低于麻醉前及手術(shù)結(jié)束即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。麻醉前、麻醉后10 min、30 min、60 min 及手術(shù)結(jié)束即刻，腰麻組患者的HR 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。麻醉后10 min、30 min 及60 min，腰麻組患者的HR 均高于比較組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 麻醉前后兩組患者HR 的比較（次/min，±s）

表2 麻醉前后兩組患者HR 的比較（次/min，±s）

注：* 與本組麻醉前及手術(shù)結(jié)束即刻相比，P ＞0.05 ；# 與本組麻醉前及手術(shù)結(jié)束即刻相比，P ＜0.05。

組別 麻醉前 麻醉后10 min 麻醉后30 min 麻醉后60 min 手術(shù)結(jié)束即刻腰麻組（n=40） 79.14±7.62 78.12±7.89* 76.86±7.89* 78.31±7.58* 78.52±7.22比較組（n=40） 78.89±8.12 73.21±6.12# 72.21±6.54 75.42±6.72# 78.24±7.52 t 值 0.314 2.991 2.760 2.854 0.141 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者麻醉效果的比較

腰麻組患者麻醉效果的優(yōu)良率高于比較組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者麻醉效果的比較

2.4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

腰麻組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率低于比較組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

研究表明，目前我國(guó)每年有超過(guò)200 萬(wàn)名中老年人發(fā)生髖部骨折[2]。對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行保守治療的效果不理想，其臥床的時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。對(duì)此類患者進(jìn)行手術(shù)治療能促進(jìn)其骨折端的愈合，縮短其臥床的時(shí)間。但老年人各器官的功能明顯衰退，且其多合并有基礎(chǔ)疾病，因此其對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性較差。術(shù)中若麻醉方案選擇不當(dāng)，可影響手術(shù)的順利進(jìn)行，增加患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。在老年髖部骨折手術(shù)中，腰麻和神經(jīng)阻滯麻醉是兩種較為常用的麻醉方案。與對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行全身麻醉相比，對(duì)其進(jìn)行腰麻或神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)其造成的影響更小，安全性更高。本研究的結(jié)果顯示，腰麻組患者的麻醉效果和各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于比較組患者。這說(shuō)明，采用輕比重的羅哌卡因?qū)邮荏y部骨折手術(shù)的老年患者進(jìn)行腰麻的效果較為理想。羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有脂溶性低、心臟毒性小、擴(kuò)張血管的作用弱等特點(diǎn)。與重比重的羅哌卡因相比，輕比重的羅哌卡因同樣能有效阻滯脊神經(jīng)，且其擴(kuò)散的范圍更小，麻醉的范圍和深度更易于控制，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響更小。對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)麻醉醫(yī)師技術(shù)水平的要求較高，若操作不當(dāng)可出現(xiàn)神經(jīng)阻滯不完全的現(xiàn)象，影響患者術(shù)中的麻醉效果。研究指出，對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，多需要追加使用麻醉藥物，以保障其麻醉效果。

綜上所述，與對(duì)接受髖部骨折手術(shù)的老年患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉相比，采用輕比重的羅哌卡因?qū)ζ溥M(jìn)行腰麻的效果更好，能更有效地縮短其感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效的時(shí)間和維持的時(shí)間，提高其麻醉的效果，維持其術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，降低其麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率。