韓春馨 張延平 姜潤芝 李慎風(fēng) 宋婷婷 王壽世

(青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院麻醉科，山東 青島 266042)

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多胸外科手術(shù)通過創(chuàng)傷更小、出血更少、恢復(fù)更快的腔鏡手術(shù)代替開胸手術(shù)，但患者術(shù)后仍然存在著包括內(nèi)臟痛和切口痛等中度以上的疼痛。如果術(shù)后疼痛不能得到有效控制，會(huì)延長住院時(shí)間，增加術(shù)后感染及其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]，部分術(shù)后急性疼痛控制不佳的患者會(huì)發(fā)展為術(shù)后慢性疼痛[2]。作為加速康復(fù)外科(ERAS)的重要一環(huán)，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)于加快胸腔鏡患者術(shù)后康復(fù)、提高患者生存質(zhì)量十分必要[3]。目前臨床上常采用硬膜外鎮(zhèn)痛和自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)抑制胸腔鏡手術(shù)術(shù)后患者的疼痛，相比于硬膜外鎮(zhèn)痛有創(chuàng)性、并發(fā)癥多，PCIA以其無創(chuàng)性、并發(fā)癥少、易攜帶等優(yōu)點(diǎn)在臨床中得到了廣泛應(yīng)用。舒芬太尼是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)等特點(diǎn)[4-5]，是PCIA中常用的鎮(zhèn)痛藥物。但舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果與其劑量呈正相關(guān)，隨舒芬太尼劑量的增加，其不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨之增高。氯胺酮是一種非競(jìng)爭性的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。艾司氯胺酮是比氯胺酮效價(jià)更強(qiáng)、不良反應(yīng)更少的一種新型的麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。薈萃分析表明，術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮可以降低患者術(shù)后4、12、24 h的靜息疼痛強(qiáng)度，降低阿片類藥物的使用劑量[6]。但目前將舒芬太尼和艾司氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用于PCIA中的研究尚未見報(bào)道，本研究將舒芬太尼復(fù)合艾司氯胺酮用于胸腔鏡患者PCIA，旨在評(píng)價(jià)其鎮(zhèn)痛效果及安全性，以期為胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年12月—2021年8月我院收治的擇期行胸腔鏡手術(shù)患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時(shí)間≥1 h；②ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③年齡18～70歲；④BMI 18～30 kg/m2;⑤手術(shù)后自愿接受PCIA并能正確理解鎮(zhèn)痛評(píng)分；⑥無PCIA禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，認(rèn)知、語言障礙，無法配合術(shù)后隨訪者；②有慢性疼痛史，長期或大量口服鎮(zhèn)痛藥物者；③既往有多次手術(shù)史或胸部手術(shù)史者；④既往有前庭功能紊亂病史或篩選前1周內(nèi)有頭暈、惡心、干嘔或嘔吐史者；⑤患有晚期惡性腫瘤或已有廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤者；⑥控制不佳或未經(jīng)治療的高血壓、顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)、眼內(nèi)壓較高(青光眼)和穿透性眼外傷史者；⑦未經(jīng)治療或治療不足的甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑧既往病史中已知有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作史者；⑨嚴(yán)重肝腎功能異常者；⑩已知阿片類藥物及試驗(yàn)期間可能用到的其他藥物等過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓、低血壓、心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)者；②臨時(shí)改變手術(shù)方式者；③對(duì)研究所用藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；④要求退出試驗(yàn)或試驗(yàn)依從性低者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組：舒芬太尼2 μg/kg組(S組)，共32例；舒芬太尼1 μg/kg+鹽酸艾司氯胺酮1 mg/kg組(SS組)，共33例；舒芬太尼1 μg/kg+鹽酸艾司氯胺酮1.5 mg/kg組(SS1組)，共33例，每組均加用鹽酸昂丹司瓊16 mg。三組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)長比較差異均無顯著意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲食，入手術(shù)室后核對(duì)患者基本信息，開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，給予5 L/min流量面罩吸氧，充分給氧去氮后，順序給予舒芬太尼(0.2 μg/kg)、丙泊酚(2 mg/kg)、順式阿曲庫銨(0.15 mg/kg)麻醉誘導(dǎo)。待肌肉完全松弛后快速行支氣管內(nèi)插管，開始機(jī)械通氣，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)和氣道壓，據(jù)其調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，使PetCO2維持在35～45 mmHg間。并于手術(shù)切皮前再次給予舒芬太尼0.15 μg/kg。麻醉維持選用體積分?jǐn)?shù)0.015～0.020七氟醚，術(shù)中按需間斷追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨以維持合適的麻醉深度。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩，分別用加快液體輸注速度，靜注去氧腎上腺素40 μg或阿托品0.5 mg維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。每組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min給予鹽酸昂丹司瓊4 mg，SS、SS1兩組分別給予艾司氯胺酮25 mg，S組給予等量的生理鹽水。手術(shù)麻醉結(jié)束后常規(guī)佩帶PCIA(參數(shù)設(shè)置為流量2 mL/h，單次給藥2 mL，鎖定時(shí)間15 min)。三組患者術(shù)中順利，術(shù)后拔出雙腔支氣管導(dǎo)管送麻醉恢復(fù)室，常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，待患者意識(shí)完全清醒，生命體征平穩(wěn)以后送回到病房中。

1.3 觀察指標(biāo)

①疼痛評(píng)估：采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)進(jìn)行評(píng)估，以0～10分描述疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，>7分為重度疼痛[7]。調(diào)查者于術(shù)后1、24、48 h對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面隨訪，評(píng)估患者的疼痛程度；②術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)；③患者滿意度(Likert-5級(jí)評(píng)分法)；④患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入Microsoft Excel工作表，采用SPSS 19.0軟件和R語言進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。由于術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分、48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)及患者滿意度均不符合正態(tài)分布，所以用M(P25，P75)表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)分析三組間是否存在差異，當(dāng)組間比較總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，進(jìn)一步采用Dunn法進(jìn)行多重比較。分類變量采用例(χ/%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，當(dāng)組間比較總體有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，進(jìn)一步采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。所有兩兩比較的P值均采用Bonferroni法進(jìn)行校正。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者術(shù)后急性疼痛程度比較

三組患者術(shù)后1、24 h NRS評(píng)分比較差異具有顯著性(χ2=9.65、16.60，P<0.05)，SS組和SS1組患者的NRS評(píng)分均低于S組，差異有顯著性(χ2=2.49～4.04，P<0.05)，SS組和SS1組比較差異無顯著性(P>0.05)；術(shù)后48 h三組患者NRS評(píng)分比較差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后NRS評(píng)分比較[分，M(P25，P75)]

2.2 三組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)及滿意度比較

三組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)比較差異無顯著性(P>0.05)。三組患者滿意度比較差異具有顯著性(χ2=6.73，P<0.05)，SS組患者滿意度明顯高于S組(χ2=-2.51，P<0.05)，SS組和SS1組之間比較差異無顯著性(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)及滿意度比較[M(P25，P75)]

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但三組之間總的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.52，P<0.05)，SS組顯著低于S組和SS1組(χ2=28.48，12.44，P<0.05)。SS組頭暈發(fā)生率顯著低于S組(χ2=8.14，P<0.05)，而惡心、嘔吐、嗜睡的發(fā)生率三組間比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(χ/%)]

3 討 論

胸腔鏡術(shù)后患者常伴有急性、劇烈的疼痛，對(duì)全身各系統(tǒng)均可產(chǎn)生影響，特別是在患者咳嗽、排痰、變換體位時(shí)，疼痛更為劇烈。術(shù)后急性疼痛大多發(fā)生在術(shù)后24～48 h，有效的圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛能幫助患者更好地進(jìn)行咳嗽、咳痰，以便及時(shí)清除氣道分泌物，降低術(shù)后各類并發(fā)癥的發(fā)生，從而使患者術(shù)后早日下床活動(dòng)，加快恢復(fù)過程，縮短住院時(shí)長[8]，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，術(shù)后急性疼痛發(fā)生率及程度的降低能顯著減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生[9-10]。目前，用于胸外科術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要有PCIA、硬膜外鎮(zhèn)痛和各類神經(jīng)阻滯。PCIA具有無創(chuàng)性、并發(fā)癥少、舒適度高、操作方便、易攜帶等優(yōu)勢(shì)，故在臨床上成為了一種應(yīng)用廣泛的有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式[11]。阿片類藥物一直在PCIA中扮演著重要角色，舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長、安全范圍廣等特點(diǎn)[12]。然而，若圍術(shù)期單純大量應(yīng)用阿片類藥物，可導(dǎo)致藥物蓄積，引起患者頭昏、惡心、呼吸抑制等不良反應(yīng)，且隨著藥物劑量的增加，其不良反應(yīng)的發(fā)生率也相應(yīng)呈線性升高[13-14]。因此，如何緩解胸腔鏡患者術(shù)后疼痛，最小化使用阿片類藥物，更好地發(fā)揮多模式鎮(zhèn)痛(MMA)的優(yōu)勢(shì)成為臨床上亟待解決的問題。MMA是將不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和(或)方法聯(lián)合應(yīng)用，使其發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果，減少因單一藥物或方法產(chǎn)生的不良反應(yīng)[15]，可以有效提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量，使阿片類藥物用量達(dá)到最小化，還有助于推進(jìn)ERAS的進(jìn)程，促進(jìn)患者早日康復(fù)[16]。NMDA受體拮抗劑是MMA的重要組成之一，其經(jīng)典的代表藥物氯胺酮可以加強(qiáng)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[17]。臨床上使用的氯胺酮是左旋氯胺酮(R-ketamine)和右旋氯胺酮(S-ketamine)的外消旋混合物，艾司氯胺酮是氯胺酮的S-異構(gòu)體，其對(duì)NMDA受體和阿片μ受體較氯胺酮有更強(qiáng)的親和力，達(dá)到相同麻醉效果的劑量僅是后者的一半[18]，并且引起的副作用更少。研究表明，氯胺酮能減少阿片類藥物的應(yīng)用，降低痛覺過敏發(fā)生率，預(yù)防術(shù)后慢性疼痛[19]。因此，本研究旨在探究舒芬太尼與艾司氯胺酮復(fù)合應(yīng)用于胸腔鏡PCIA的效果及安全性。

本研究中，SS組和SS1組在手術(shù)后1、24 h的NRS評(píng)分顯著低于S組，而SS組與SS1組間比較差異均無顯著性，這可能與手術(shù)結(jié)束前30 min給予25 mg艾司氯胺酮有關(guān)，提示胸腔鏡患者術(shù)中應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮可在短時(shí)間內(nèi)起到良好的鎮(zhèn)痛作用。推測(cè)其機(jī)制可能是艾司氯胺酮非競(jìng)爭性拮抗了NMDA受體，抑制其受體通道的開放，減弱疼痛信號(hào)的傳遞，從而阻止中樞敏化和痛覺過敏等的發(fā)生[20]，而胸腔鏡手術(shù)的傷害性刺激足以引起中樞敏化，因此預(yù)防性鎮(zhèn)痛在胸腔鏡手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中顯得尤為重要。但在術(shù)后48 h，三組患者NRS評(píng)分差異無顯著性，表明在術(shù)中補(bǔ)充艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果可能僅限于術(shù)后24 h，這與PENDI等[21]研究結(jié)果一致。

氯胺酮作為經(jīng)典的麻醉藥物，以往因其易引起頭暈、消化道不適、過度鎮(zhèn)靜及擬精神病事件等不良反應(yīng)而受到限制，艾司氯胺酮作為一種新藥，其效力是氯胺酮2倍的同時(shí)，而所產(chǎn)生的副作用比氯胺酮少[22]。在對(duì)PCIA相關(guān)不良反應(yīng)的隨訪中發(fā)現(xiàn)，SS組較S組和SS1組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低，且SS組患者滿意度較S組明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明應(yīng)用舒芬太尼和艾司氯胺酮?jiǎng)┝窟^高均會(huì)增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生，舒芬太尼復(fù)合低劑量艾司氯胺酮在滿足患者良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，還顯著降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，極大地提高了患者的生活質(zhì)量和滿意度。

綜上所述，艾司氯胺酮對(duì)于胸腔鏡患者術(shù)后早期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果良好，舒芬太尼復(fù)合低劑量艾司氯胺酮(1 mg/kg)應(yīng)用于胸腔鏡術(shù)后PCIA，可顯著降低阿片類藥物的用量，在取得良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，降低了術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了患者的滿意度，值得在臨床上推廣。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)IEC-AF-033-04.2)。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of Qingdao Central Hospital Affiliated to Qingdao University (Approval Letter No. IEC-AF-033-04.2). Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)：韓春馨、張延平和王壽世參與了研究設(shè)計(jì)；韓春馨、姜潤芝、李慎風(fēng)和宋婷婷參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并且同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byHANChunxin,ZHANGYanping, andWANGShoushi.The manuscript was drafted and revised byHANChunxin,JIANGRunzhi,LIShenfeng, andSONGTingting. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.