柴香林，謝建華，劉海華，戴鵬祥，葉國泰

（東莞市橫瀝醫(yī)院 外二科，廣東 東莞 523460）

0 引言

骨科創(chuàng)傷患者多伴隨開放性損傷，此類損傷會受到受損軟組織血運(yùn)失常的影響而繼發(fā)感染，弱化患者正常肢體活動能力；常規(guī)創(chuàng)面換藥治療雖可利用抗生素抑制病原菌繁殖，但部分患者會因反復(fù)暴露新生肉芽組織、創(chuàng)面閉合不良而影響愈合質(zhì)量，且部分軟組織缺損面積較大、創(chuàng)面感染程度較嚴(yán)重者在常規(guī)換藥處理下難以取得理想的組織新生效果[1-2]。研究指出[3]，封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)（Vaccum sealing drainage,VSD）可為骨科創(chuàng)傷創(chuàng)面提供封閉式愈合環(huán)境，有效隔絕外部空氣及游離病菌的同時為創(chuàng)面毛細(xì)血管及肉芽組織提供較優(yōu)良的生長環(huán)境，阻斷內(nèi)部壞死組織增殖擴(kuò)散通路。為研究該項技術(shù)的應(yīng)用價值，本研究對50例骨科創(chuàng)傷伴創(chuàng)面感染患者施以常規(guī)換藥及VSD治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2021年6月在本院進(jìn)行治療的50例骨科創(chuàng)傷伴創(chuàng)面感染的患者作為研究對象，依據(jù)其入院時間將2016年1月-2018年3月入院的25例患者納入對照組，將2018年4月-2021年6月入院的25例患者納入觀察組。對照組男15例、女10例，年齡為26～59歲，平均（43.24±7.60）歲；創(chuàng)面類型：19例為新鮮創(chuàng)面，其余6例為陳舊創(chuàng)面。觀察組男17例、女8例，年齡為25～59歲，平均（44.12±7.31）歲；創(chuàng)面類型：21例為新鮮創(chuàng)面，其余4例為陳舊創(chuàng)面。組間資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），50例入組患者及家屬已簽署知情同意書，且此研究在醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后開展。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合開放性骨折Gustilo分型中Ⅱ-Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)[4]，創(chuàng)口直徑＞1cm，可伴軟組織損傷或撕裂傷，嚴(yán)重者需行軟組織移植覆蓋；②經(jīng)菌培養(yǎng)試驗(yàn)可見表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等菌種分布。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)霉菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎等急性生殖道炎癥者；②骨折創(chuàng)面出現(xiàn)惡性病變者。

1.3 方法

對照組應(yīng)用紗布行常規(guī)清創(chuàng)及換藥治療，首先使用清水沖洗創(chuàng)面以清除壞死組織，伴小面積骨外露者應(yīng)鑿去部分外露骨皮質(zhì)并于骨表面鉆孔，后使用碘伏消毒創(chuàng)面。清創(chuàng)后行Ⅰ期修復(fù)，依據(jù)患者術(shù)前菌培養(yǎng)結(jié)果為其提供適宜的抗感染敷料，接著將生理鹽水混合抗生素浸濕紗布后敷于創(chuàng)面，加以棉墊包扎。首次于24h后更換敷料，后根據(jù)創(chuàng)口愈合情況將換藥次數(shù)控制在1～3d/次，直至創(chuàng)面及肉芽增生情況達(dá)到Ⅱ期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)愈合情況選擇直接縫合術(shù)、植皮或皮瓣移植以閉合創(chuàng)面。

觀察組清創(chuàng)、Ⅰ期修復(fù)步驟參考對照組，后使用乙醇消毒創(chuàng)面，進(jìn)行VSD治療。首先觀察創(chuàng)面大小及邊界走向，裁剪合適大小的VSD敷料，需保證敷料與創(chuàng)面充分接觸，使用敷料連接創(chuàng)面時應(yīng)采取間斷縫合方式，在不破壞血管、神經(jīng)走向的基礎(chǔ)上將材料與皮膚邊緣進(jìn)行縫合。出現(xiàn)局部骨外露者應(yīng)首先鑿去外露骨皮質(zhì)，并于骨骼表面鉆數(shù)個小孔以刺激內(nèi)源性骨蛋白生成，清除創(chuàng)面壞死組織的同時加速骨組織愈合。然后于VSD敷料表面覆蓋半透明生物膜，生物膜直徑需超出VSD敷料直徑3cm，覆蓋后確認(rèn)可透過生物膜觀察VSD敷料吸收狀態(tài)以及導(dǎo)管引流情況。接著連接2根引流管，并將引流管與中心負(fù)壓裝置連接行24h持續(xù)負(fù)壓吸引。其中1根引流管VSD負(fù)壓維持在26.6kPa～59.8kPa，另一根引流管根據(jù)患者創(chuàng)面菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗感染注射液混合500mL生理鹽水行持續(xù)性灌洗。部分體表缺損范圍較廣、創(chuàng)面較大、需行多處引流的患者可采用三通接頭將主要引流管與其他部位引流管進(jìn)行連接后行負(fù)壓吸引。引流液渾濁者換藥間隔控制在5～7d/次，引流液轉(zhuǎn)清者換藥間隔可放寬至7～10d/次，直至創(chuàng)面及肉芽增生情況達(dá)到Ⅱ期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，視愈合情況選擇修復(fù)方式。引流過程中出現(xiàn)壞死組織增多、引流不暢的患者可再行清創(chuàng)后重新采取VSD治療，直至創(chuàng)面肉芽增生良好后根據(jù)愈合情況選擇修復(fù)方式。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組創(chuàng)面植皮成活率、治療前后炎癥指標(biāo)[血清腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（Matrix metalloprotein，MMP-9）]水平及臨床指標(biāo)（抑菌制劑使用時間、Ⅱ期植皮手術(shù)時間）。炎癥指標(biāo)檢測取上臂2mL靜脈血離心（3000r/min，12min）所得清液為樣本進(jìn)行血常規(guī)檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對此次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面植皮成活率比較

觀察組創(chuàng)面植皮成活率為92.00%（23/25），高于對照組的68.00%（17/25）（χ2=4.500，P=0.034）。

2.2 兩組血清炎癥反應(yīng)改善情況

治療前，組間TNF-α、MMP-9水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組TNF-α、MMP-9水平均低于治療前，其中觀察組各項指標(biāo)水平與對照組相比較低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清炎癥反應(yīng)改善情況()

表1 兩組血清炎癥反應(yīng)改善情況()

注：觀察組組內(nèi)比較：tTNF-α=9.496，P=0.005；tMMP-9=8.322，P=0.012；對照組組內(nèi)比較：tTNF-α=5.009，P=0.028；tMMP-9=5.880，P=0.025。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組抑菌制劑使用時間及Ⅱ期植皮手術(shù)時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(，d)

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(，d)

3 討論

骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面的治療關(guān)鍵在于及時清除創(chuàng)面內(nèi)的膿性分泌物及部分壞死組織，同時為新生肉芽組織提供良好的生長環(huán)境，Ⅰ期修復(fù)是清除炎性物質(zhì)的關(guān)鍵步驟，而后續(xù)的換藥直接關(guān)系到新生組織生長情況[5-6]。由此可見，合理選擇換藥方式能夠促進(jìn)感染創(chuàng)面愈合質(zhì)量提升。本研究中，觀察組創(chuàng)面炎癥反應(yīng)抑制情況及創(chuàng)面愈合效率均優(yōu)于對照組，提示VSD技術(shù)在骨科創(chuàng)傷伴創(chuàng)面感染治療中有顯著應(yīng)用價值。常規(guī)換藥雖能夠通過生理鹽水混合抗生素對創(chuàng)面中膿性分泌物進(jìn)行清除，但后續(xù)愈合過程中或受到滲液影響而難以達(dá)到理想的感染預(yù)防效果[7]。VSD可利用自身高可塑性與創(chuàng)面形成充分接觸，同時配合負(fù)壓吸引實(shí)現(xiàn)全面封閉性引流，借助高負(fù)壓作用將各類分泌物化解成顆粒狀物質(zhì)，從而順利引出[8-10]。此外，VSD所營造的封閉式修復(fù)環(huán)境可隔絕外部空氣，配合針對性抗生素治療以改善創(chuàng)面內(nèi)部微循環(huán)，加速炎性物質(zhì)分解、凋亡，從而增強(qiáng)局部受損軟組織淺層微血管密度，在均勻施壓的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面引流區(qū)域滲液“0聚積”，促使創(chuàng)面內(nèi)部神經(jīng)、血管得以分泌促新生物質(zhì)[11-13]。由兩組創(chuàng)面成活率比較結(jié)果可見，觀察組創(chuàng)面成活質(zhì)量優(yōu)于對照組，提示VSD技術(shù)在促感染創(chuàng)面愈合方面與常規(guī)換藥相比較具優(yōu)勢。在VSD促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)改善的基礎(chǔ)上，創(chuàng)面血管內(nèi)皮細(xì)胞活性得以增強(qiáng)，創(chuàng)面內(nèi)水蒸氣得以析出，新生組織愈合速度加快，肉芽成活質(zhì)量自然得以提升[14-16]。

綜上所述，VSD技術(shù)在促進(jìn)骨科創(chuàng)傷及感染創(chuàng)面愈合上與常規(guī)換藥相比較具優(yōu)勢。