柳麟翔，唐麗琴，于美娜，袁 月，董 巖

隨著我國人口老齡化的不斷加重，有修復(fù)需求的牙列缺失患者也在不斷增多。傳統(tǒng)的全口義齒，由于基托體積大、異物感嚴(yán)重、固位差等原因，嚴(yán)重影響患者的咀嚼效率和生活質(zhì)量。隨著臨床技術(shù)的不斷發(fā)展，全口種植修復(fù)技術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生[1]。然而，全口種植由于手術(shù)及修復(fù)難度較高，對臨床醫(yī)師有著極高的要求。為了簡化手術(shù)流程、提高種植手術(shù)精度、降低并發(fā)癥風(fēng)險及提升患者滿意度，數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板開始被引入到口腔種植的臨床實(shí)踐中[2]。對于數(shù)字化種植來說，能否將植體依照術(shù)前設(shè)計植入指定位置，是該項(xiàng)技術(shù)中的核心問題[3-4]。在針對無牙頜患者的數(shù)字化工作流程中，影響植體精準(zhǔn)度的因素有很多，包括口腔CBCT的拍攝、口內(nèi)掃描數(shù)字化印模、導(dǎo)板的制作工藝、導(dǎo)板的支持方式、醫(yī)師的術(shù)中操作等。本研究針對數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下的全口種植患者，測量植體位置與設(shè)計之間的三維偏差，評估植入精準(zhǔn)度，探討相關(guān)因素，并跟蹤隨訪治療效果，為此類患者的種植設(shè)計及臨床決策提供新的理論指導(dǎo)，提升臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平以及患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月—2019年12月于無錫口腔醫(yī)院接受數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下全口種植即刻負(fù)重治療的無牙頜患者。該研究征得所有患者知情同意，并經(jīng)過無錫口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無全身系統(tǒng)性疾??；口腔衛(wèi)生良好；能耐受種植手術(shù)者；無夜磨牙或口腔黏膜病；頭頸部無放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴牙周疾病或未控制的牙周病；伴未控制的全身系統(tǒng)性疾病者；重度吸煙患者；孕婦或哺乳期女性；服用雙膦酸鹽藥物者。

共納入16例患者，男性14例，女性2例，年齡(63.2±7.4)歲。共計16個單頜，其中上頜6例，下頜10例。共植入98顆植體。術(shù)前設(shè)計及術(shù)后CBCT資料完善者4例，共計5個單頜(上頜2例，下頜3例)，30顆植體。其余患者因資料丟失，未能進(jìn)行精準(zhǔn)分析。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有病例術(shù)前使用口腔CBCT(Kavo 3D EXAM，美國)檢查，3Shape口內(nèi)掃描儀(丹麥)或傳統(tǒng)取模制取口內(nèi)模型后，交由上?；圬S牙科技術(shù)有限公司制作放射導(dǎo)板，口內(nèi)試戴拍攝CBCT。將口內(nèi)數(shù)據(jù)與CBCT數(shù)據(jù)擬合，根據(jù)患者頜骨情況，確定種植方案及種植體位置，制作術(shù)中使用的數(shù)字化導(dǎo)板。

1.2.2 手術(shù)方案 術(shù)區(qū)用阿替卡因腎上腺素注射液做局部黏骨膜下浸潤麻醉。按照預(yù)先設(shè)計的方案，安放數(shù)字化種植導(dǎo)板，定位，逐級備洞，骨修整。植入植體后確認(rèn)初期穩(wěn)定性，去除攜帶體，安裝復(fù)合基臺，鎖緊，安放保護(hù)帽?？p合黏骨膜瓣。術(shù)后CBCT檢查植體位置和種植體周圍骨量；去除保護(hù)帽，安裝取模桿，將各取模桿進(jìn)行剛性連接固定，行開窗式硅橡膠模型制取。轉(zhuǎn)移面弓，確定并轉(zhuǎn)移咬合關(guān)系，技工排牙沖膠完成臨時過渡義齒的制作，患者口內(nèi)試戴臨時橋架，咬合調(diào)整，即刻負(fù)荷修復(fù)體固定及術(shù)后常規(guī)維護(hù)。所有患者均在當(dāng)天或術(shù)后24 h內(nèi)完成即刻負(fù)荷，義齒即刻行使功能。術(shù)后予以常規(guī)消炎、消腫、止血等處理，并進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。術(shù)后1個月、3個月分別復(fù)查以下項(xiàng)目：種植體的穩(wěn)定性、咬合關(guān)系、衛(wèi)生維持情況以及上部修復(fù)體的穩(wěn)定性等，并在即刻負(fù)荷3～6個月后采用CAD/CAM純鈦支架烤塑冠橋,完成最終修復(fù)，永久修復(fù)后定期常規(guī)復(fù)查維護(hù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 將術(shù)前、術(shù)后CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，根據(jù)頦孔、髁突、上頜結(jié)節(jié)等解剖標(biāo)志點(diǎn)，利用3Shape Implant Studio軟件將兩者進(jìn)行擬合。根據(jù)Tahmaseb等[5]的方法，分別測量頸部偏差、根部偏差、深度偏差、角度偏差，從而評價植體位置的精準(zhǔn)度(圖1)。跟蹤隨訪1年，記錄植體存留率、生物并發(fā)癥及機(jī)械并發(fā)癥情況。使用紅色-白色美學(xué)評分(PES-WES)對修復(fù)效果進(jìn)行評分。使用10分制視覺模擬評分表(VAS)，調(diào)查患者對手術(shù)過程、義齒舒適度、義齒美觀度、咀嚼功能的滿意程度，非常滿意為10分，非常不滿意記為0分。

A：頸部偏差，三維空間中植體頂端中點(diǎn)與設(shè)計位置發(fā)生的偏差；B：根部偏差，三維空間中植體根端中點(diǎn)與設(shè)計位置發(fā)生的偏差；C：深度偏差，植體頂端中點(diǎn)與設(shè)計位置之間在垂直方向上發(fā)生的偏差；D：角度偏差，三維空間中植體長軸與設(shè)計長軸間的夾角

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 種植體精確度分析

通過對比30枚植體的術(shù)前設(shè)計及術(shù)后CBCT數(shù)據(jù)，計算種植體的偏差量，頸部、根部、深度及角度的偏差量分別為(1.40±1.07)mm、(1.54±1.13)mm、(1.10±1.09)mm、4.41°±2.68°。

2.2 種植體精確度相關(guān)因素

研究探究了植體系統(tǒng)、植入時機(jī)、手術(shù)導(dǎo)板支持方式、放射導(dǎo)板制作方式四個因素種植體精確度相關(guān)因素。Nobel cc、創(chuàng)英及Nobel active三種種植體誤差間存在顯著差異(P<0.05)，其中，Nobel cc植體的頸部、根部、深度及角度偏差值均為三者中最小，而創(chuàng)英植體的位置誤差最大。而針對種植時機(jī)、手術(shù)導(dǎo)板支持方式、放射導(dǎo)板制作方式、牙位這四種因素，研究并未發(fā)現(xiàn)其對植入精準(zhǔn)度有顯著影響(P>0.05)(表1)。

表1 不同因素對植體位置三維偏差的影響Tab.1 Factors affecting 3D deviation of implants

2.3 種植體存留率

對全部98顆植體進(jìn)行術(shù)后1年隨訪，1顆植體由于初期穩(wěn)定性不佳，于術(shù)后152 d最終修復(fù)前脫落。重新植入，與骨結(jié)合良好。其余97顆植體未發(fā)生明顯生物及機(jī)械并發(fā)癥，1年隨訪的紅色美學(xué)評分(PES)(9.53±1.68)分，白色美學(xué)評分(WES)(7.05±1.10)分，患者滿意度(9.15±0.84)分。

3 討 論

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)、種植軟件及快速成型技術(shù)的飛速發(fā)展，在計算機(jī)輔助下進(jìn)行精確的、可視化的種植設(shè)計成為可能[6-7]。目前，臨床上最主流的數(shù)字化種植方式，是基于CBCT三維數(shù)據(jù)制作手術(shù)導(dǎo)板，以引導(dǎo)種植手術(shù)，提升手術(shù)精準(zhǔn)度。整個數(shù)字化流程包括——患者評估、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)處理、可視化種植設(shè)計、CAD/CAM制作、手術(shù)及修復(fù)[8-9]。這些步驟涉及醫(yī)、患、技三者，每步都可能產(chǎn)生誤差，導(dǎo)致最終植體位置偏移，且隨著步驟的進(jìn)行，誤差可能發(fā)生累加，進(jìn)而影響最終修復(fù)效果。與誤差相關(guān)的因素很多，包括導(dǎo)板種類、種植牙位、植體品牌、患者張口度、患者骨密度、術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等。本研究納入16例牙列缺失患者的臨床資料，隨訪共98顆植體的留存率及修復(fù)情況。同時，研究使用影像學(xué)方法測量其中30顆植體與術(shù)前設(shè)計間的位置誤差，并探討了可能影響精準(zhǔn)度的相關(guān)因素。

牙列缺失患者行種植固定義齒修復(fù)，需符合以下條件：①患者無系統(tǒng)性疾病，能耐受種植體植入。②患者牙槽骨較為豐滿，僅需人工牙排列就可恢復(fù)面部組織豐滿度。③由于人工牙只能排列在剩余牙槽嵴頂上，要求頜弓水平關(guān)系正常，無重度下頜前突或后縮。④頜間距離應(yīng)適當(dāng)[10-11]，過大的頜間距離會導(dǎo)致冠根比例失衡，增大種植體受力，且難以獲得良好的美觀效果。⑤前后牙區(qū)域，至少前牙及前磨牙區(qū)域有足夠的骨量，以保證足夠的支持力。另外，隨著骨改建的進(jìn)行，植體穩(wěn)定性會逐漸下降并在術(shù)后4周左右達(dá)到最低點(diǎn)。此后，隨著骨整合的形成，種植體的穩(wěn)定性又會緩慢上升[12]。因此，最初的理論提倡在植體植入的3～6個月愈合期內(nèi)避免植體負(fù)荷。然而，大量的動物及臨床研究[13-15]證實(shí)，在初期穩(wěn)定性良好的情況下，即刻與延期負(fù)荷的植體存活率并未表現(xiàn)出顯著差異,且即刻負(fù)荷能顯著縮短治療周期、有效減少邊緣骨吸收量。無牙頜患者在行即刻負(fù)重時，應(yīng)選擇骨質(zhì)致密的部位植入種植體，以保證種植體有良好的初期穩(wěn)定性，Misch Ⅳ類骨由于骨密度過低，不適宜采用即刻負(fù)重。Turkyilmaz等[16]的研究已亦證實(shí)，骨質(zhì)密度與種植體植入扭力和初期穩(wěn)定性正相關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)植入扭矩>35 N·cm，共振頻率分析儀測得初期穩(wěn)定性>70 時，可以采取即刻負(fù)重[17]。我們的研究在一年隨訪時，98顆植體，存留97顆，脫落1顆，留存率98.98%，紅色美學(xué)評分(PES)(9.53±1.68)分，白色美學(xué)評分(WES)(7.05±1.10)分，患者滿意度為(9.15±0.84)分。這證明在數(shù)字化導(dǎo)板輔助下行全口種植即刻負(fù)重，能取得較穩(wěn)定的臨床療效。

本研究利用CBCT數(shù)據(jù)及3Shape Implant Studio軟件，測量植體位置與設(shè)計位置三維空間上的偏差值。種植體頸部偏差量為(1.40±1.07) mm，根部偏差量為(1.54±1.13) mm，深度偏差量為(1.10±1.09) mm，角度偏差量為4.41°±2.68°。研究進(jìn)一步分析可能導(dǎo)致誤差的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)種植時機(jī)、手術(shù)導(dǎo)板支持方式、放射導(dǎo)板制作方式、牙位并未對植入精準(zhǔn)度造成明顯影響。然而，不同植體型號間的誤差值存在顯著差異，我們推測這可能是由于不同的植體工具系統(tǒng)、植體本身的形態(tài)及加工工藝等因素導(dǎo)致的?，F(xiàn)階段，任何計算機(jī)輔助種植技術(shù)都無法避免誤差。一項(xiàng)針對手術(shù)導(dǎo)板的meta分析[18]顯示，植體頸部平均偏差為1.22～1.29 mm，根部偏差量為1.53～1.62 mm，角度偏差為3.97°～4.23°。有關(guān)數(shù)字化技術(shù)的ITI國際共識報告[19]亦指出，國際上計算機(jī)輔助種植手術(shù)的平均誤差為頸部1.04～1.44 mm，根部1.29～1.62 mm，角度3.00°～3.96°。然而，雖然這種誤差無法避免，但隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)結(jié)果[20]顯示，數(shù)字化種植手術(shù)的精確度仍要顯著高于“自由手”操作。因此，規(guī)范并簡化數(shù)字化工作流程、減少可能出現(xiàn)誤差的環(huán)節(jié)、優(yōu)化軟件人機(jī)交互、提高種植精確性，是未來數(shù)字化種植的發(fā)展方向。

4 結(jié) 論

數(shù)字化導(dǎo)板引導(dǎo)下全口種植即刻負(fù)重是一種可靠的牙列缺失臨床治療程序。相比傳統(tǒng)“自由手”種植，其具有可重復(fù)性好、精確度高、患者感受佳等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣和應(yīng)用。