黃進(jìn)城 蔣素貞 唐 坤 李翠芬

作者單位：東莞市松山湖中心醫(yī)院婦科，廣東東莞 523110

孕囊型子宮瘢痕妊娠屬異位妊娠類型，是指剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕位置滋養(yǎng)葉細(xì)胞、孕卵的種植[1]。隨著我國(guó)二胎政策開(kāi)放，孕囊型子宮瘢痕妊娠發(fā)病率逐年升高[2]。因孕囊型子宮瘢痕妊娠前期癥狀較隱匿，漏診或誤診率較高，對(duì)其進(jìn)行刮宮或人工流產(chǎn)治療，會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅[3-4]。臨床主要應(yīng)用手術(shù)及保守兩種方法治療，其中較常用藥物為甲氨蝶呤[5]。子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)、清宮術(shù)及妊娠物清除術(shù)為常用手術(shù)治療方法[6]。目前，越來(lái)越多學(xué)者對(duì)甲氨蝶呤治療效果持肯定態(tài)度，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛[7]。本研究就局部注射甲氨蝶呤對(duì)于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平及妊娠孕囊大小的影響進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月東莞市松山湖中心醫(yī)院收治的106 例孕囊型子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各53 例。觀察組年齡18～38 歲，平均（25.3±1.6）歲，平均產(chǎn)次（1.4±0.3）次，孕囊直徑（2.2±0.2）cm，子宮肌壁厚（0.5±0.2）cm，停經(jīng)時(shí)間（53.9±2.4）d；對(duì)照組年齡18～37 歲，平均（25.1±1.5）歲，平均產(chǎn)次（1.5±0.4）次，孕囊直徑（2.1±0.2）cm，子宮肌壁厚（0.5±0.1）cm，停經(jīng)時(shí)間（54.3±2.5）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料完整，簽署了知情同意書(shū)；2）年齡大于18 歲；3）研究期間沒(méi)有參與其他臨床研究；4）認(rèn)知功能正常，可配合該研究；5）符合孕囊型子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；6）經(jīng)超聲檢查確診為孕囊型子宮瘢痕妊娠；7）各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往剖宮產(chǎn)；2）對(duì)研究藥物過(guò)敏；3）自身免疫系統(tǒng)疾?。?）合并其他內(nèi)科疾??；5）精神異常；6）合并妊娠高血壓、糖尿病[9]。

1.2 治療方法

對(duì)照組肌內(nèi)注射甲氨蝶呤（江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32024655），50 mg/m2，但總劑量應(yīng)控制在240 mg 內(nèi)，依據(jù)血清β-HCG 水平判斷是否繼續(xù)給予藥物治療。觀察組在超聲引導(dǎo)下于孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療，超聲探頭放入陰道，查找孕囊，進(jìn)行穿刺，將囊液吸出，由穿刺孔注入甲氨蝶呤，依據(jù)血清β-HCG 水平判斷是否繼續(xù)給予藥物治療。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效，治療后患者臨床癥狀基本消失；有效，治療后患者臨床癥狀明顯改善；無(wú)效，治療后臨床癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重[10]。治療有效率（%）=顯效例數(shù)+有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。2）比較兩組各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況，包括陰道出血、甲氨蝶呤使用次數(shù)、轉(zhuǎn)清宮術(shù)例數(shù)，孕囊消失、月經(jīng)恢復(fù)及β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間。3）比較兩組雌激素水平，抽取空腹靜脈血3 ml，以3 500 r/min 速度離心處理10 min，獲取血清。雌二醇（E2）、β-HCG、促卵泡激素（FSH）、促黃體素（LH）水平應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，相關(guān)操作依據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，數(shù)值越趨于正常值，治療效果越理想[11]。應(yīng)用B 型超聲對(duì)孕囊大小進(jìn)行檢測(cè)。4）兩組不良反應(yīng)比較，統(tǒng)計(jì)發(fā)熱、口唇潰瘍、惡心、血尿、白細(xì)胞下降發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

與對(duì)照組比較，觀察組治療有效率更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組孕囊消失、月經(jīng)恢復(fù)、β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間更短，陰道出血、甲氨蝶呤使用次數(shù)、轉(zhuǎn)清宮術(shù)治療發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況比較

2.3 兩組P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小比較

治療前，兩組P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小比較(±s)

表3 兩組患者P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小比較(±s)

P(U/L) E2(pmol/L) β-HCG(IU/L)組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 53 8.6±1.1 4.0±0.6 327.6±15.6 186.5±11.7 1 854.3±121.8 1 086.5±130.7觀察組 53 8.5±1.2 3.3±0.5 327.1±15.2 180.7±10.6 1 853.9±121.5 975.8±122.4 t 值 0.4257 15.638 1.758 16.724 0.417 17.385 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 FSH(U/L) LH(U/L) 孕囊大小(cm)組別 例數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 53 28.6±2.9 15.6±2.2 22.3±3.9 17.5±2.8 3.7±0.8 2.1±0.5觀察組 53 28.5±2.7 12.7±2.0 22.1±3.8 13.8±2.5 3.6±0.9 1.7±0.2 t 值 1.024 13.857 1.637 14.824 0.524 13.857 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

與對(duì)照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮基層、內(nèi)膜破壞是誘發(fā)孕囊型子宮瘢痕妊娠的主要原因[12]。同時(shí)，其會(huì)對(duì)受精卵著床產(chǎn)生影響，不利于孕囊正常發(fā)育，陰道出血、早期流產(chǎn)發(fā)生率升高[13]。盡管手術(shù)治療具有較高成功率，但腹腔粘連、早期流產(chǎn)等因素會(huì)增加陰道出血發(fā)生率，且不孕癥發(fā)生率明顯增加[14]。甲氨蝶呤與二氫葉酸還原酶親和力較高，可競(jìng)爭(zhēng)性地與二氫葉酸還原酶結(jié)合，阻止二氫葉酸還原成四氫葉酸，影響DNA 的合成[15-16]。

本研究就局部注射甲氨蝶呤對(duì)于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者治療效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組治療有效率更高。表明較肌內(nèi)注射甲氨蝶呤治療，B 型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療效果更理想，可有效改善臨床癥狀，提高治療安全性。通過(guò)孕囊注射治療能夠在胚胎直接作用，反應(yīng)速度快，且面積較大，滋養(yǎng)葉細(xì)胞凋亡率相對(duì)較高[17]。本研究探究局部注射甲氨蝶呤對(duì)于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)影響，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，孕囊消失、月經(jīng)恢復(fù)、β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間更短，陰道出血、MTX 次數(shù)、轉(zhuǎn)清宮術(shù)治療發(fā)生率更低。表明在縮短癥狀恢復(fù)時(shí)間及降低陰道出血量方面，B 型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療效果更佳。

本研究探究局部注射甲氨蝶呤對(duì)于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者β-HCG 水平及妊娠孕囊大小的影響，結(jié)果顯示，治療后兩組P、E2、β-HCG、FSH、LH、孕囊大小降低，且觀察組低于對(duì)照組。表明B 型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療可有效改善雌激素水平，抑制蛻膜發(fā)育，進(jìn)而阻斷蛋白質(zhì)合成，抑制LH 生成，對(duì)胚胎發(fā)育造成影響，且快速吸收壞死組織[18]。甲氨蝶呤通過(guò)肌內(nèi)注射，血液會(huì)對(duì)其進(jìn)行稀釋，削減對(duì)β-HCG 干預(yù)效果[19-20]。通過(guò)B 型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤，治療效果顯著，對(duì)β-HCG 及P 拮抗效果更佳[21]。本研究探究局部注射甲氨蝶呤治療對(duì)患者預(yù)后影響，結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低。主要原因是B型超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤只對(duì)局部區(qū)域作用，對(duì)其他部位不會(huì)產(chǎn)生明顯作用[22-23]。肌內(nèi)注射會(huì)在全身血液循環(huán)，影響其他部位，所以不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)更高[24-25]。本研究納入符合條件樣本，探究局部注射甲氨蝶呤對(duì)于孕囊型子宮瘢痕妊娠患者β-HCG 水平及妊娠孕囊大小的影響，臨床應(yīng)用可行性較高。但本研究也存在一定不足之處，因納入樣本較少，研究年限較短，且多種因素會(huì)影響雌激素水平，可能對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生影響。因此，在今后研究中應(yīng)納入更多符合條件樣本，進(jìn)行更深一步探究。

綜上所述，對(duì)孕囊型子宮瘢痕妊娠患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤治療，效果理想，可改善患者雌激素水平，縮小孕囊直徑，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，利于改善患者預(yù)后，具有非常高的臨床應(yīng)用價(jià)值。