黃楊華　彭芝斌　鄧世磊　皮曉波　李波華

【摘要】 目的：探討冠脈內(nèi)應(yīng)用尿激酶原溶栓聯(lián)合直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PPCI）對(duì)STEMI患者 ST段回落率及心肌灌注分級(jí)的影響。方法：選取2019年4月-2020年3月宜都市第一人民醫(yī)院收治的STEMI患者84例，依據(jù)治療方案的不同將其分為對(duì)照組和研究組，每組42例。對(duì)照組采用PPCI治療，研究組應(yīng)用尿激酶原溶栓聯(lián)合PPCI治療。對(duì)比兩組心肌灌注分級(jí)、ST段回落率、TIMI血流、cTFC水平、心功能及心肌酶水平。結(jié)果：研究組心肌灌注分級(jí)中2、3級(jí)占比均高于對(duì)照組（P<0.05）。研究組患者的cTFC水平低于對(duì)照組，ST段回落率及TIMI血流3級(jí)患者占比均高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，研究組LVEDD水平低于對(duì)照組，LVEF及E/A值均高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，兩組CK、LDH水平較干預(yù)前均下降，肌鈣蛋白水平較干預(yù)前上升，研究組CK、LDH水平均低于對(duì)照組，肌鈣蛋白水平高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：STEMI患者應(yīng)用尿激酶原溶栓聯(lián)合PPCI治療可提升ST段回落率，改善心肌灌注分級(jí)，提升心功能，改善心肌酶水平，可考慮推廣。

【關(guān)鍵詞】 冠脈內(nèi) 尿激酶原 溶栓 PPCI STEMI ST段回落率 心肌灌注分級(jí)

Study of Intracoronary Prourokinase Thrombolysis Combined with PPCI on ST-segment Regression Rate and Myocardial Perfusion Grade in Patients with STEMI/HUANG Yanghua， PENG Zhibin， DENG Shilei， PI Xiaobo， LI Bohua. //Medical Innovation of China， 2022， 19（11）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate the effect of intracoronary Prourokinase thrombolysis combined with primary percutaneous coronary intervention （PPCI） on ST-segment regression rate and myocardial perfusion grade in patients with STEMI. Method： A total of 84 STEMI patients admitted to Yidu First People’s Hospital from April 2019 to March 2020 were selected and divided into control group and study group according to different treatment regimen， 42 cases in each group. PPCI was used in the control group， and intracoronary Prourokinase thrombolysis combined with PPCI was used in the study group. Myocardial perfusion grade， ST-segment regression rate， TIMI blood flow， cTFC level， cardiac function and myocardial enzyme level were compared between the two groups. Result： The proportions of grade 2 and 3 in the study group were higher than those in the control group （P<0.05）. The cTFC level in the study group was lower than that in the control group， and the ST-segment regression rate and the proportion of TIMI grade 3 patients were higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the level of LVEDD in the study group was lower than that in the control group， and LVEF and E/A values were higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the levels of CK and LDH in both groups decreased compared with before intervention， while the level of troponin increased， the levels of CK and LDH in the study group were lower than those in the control group， while the level of troponin was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Application of Prourokinase thrombolytic therapy combined with PPCI in STEMI patients can improve ST-segment regression rate， improve myocardial perfusion grade， improve cardiac function， and improve myocardial enzyme level， which can be considered for promotion.

[Key words] Coronary artery Prourokinase Thrombolysis PPCI STEMI ST-segment regression rate

Myocardial perfusion grade

First-author’s address： The First People’s Hospital of Yidu， Hubei Province， Yidu 443300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.11.004

心肌梗死屬于心血管系統(tǒng)疾病，臨床較為常見(jiàn)，具有發(fā)病急、致死率高的特點(diǎn)[1]。臨床將直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PPCI）作為急性心肌梗死的首選治療方案，相關(guān)統(tǒng)計(jì)指出，近幾年該病呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生命安全，將梗死動(dòng)脈及時(shí)打通，恢復(fù)心肌灌注是治療STEMI的關(guān)鍵，但即使將冠狀動(dòng)脈及時(shí)打通，溶栓血流達(dá)到3級(jí)，仍會(huì)有約30%的患者發(fā)生無(wú)復(fù)流，導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌功能障礙[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶原可對(duì)缺血心肌發(fā)揮良好的保護(hù)作用，能避免術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[3]。本研究采用尿激酶原溶栓聯(lián)合PPCI對(duì)STEMI患者治療，探究患者PPCI術(shù)后心肌功能及灌注改善狀況，為此類病癥的治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月-2020年3月宜都市第一人民醫(yī)院收治的STEMI患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)患者完善相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，結(jié)合臨床確診為STEMI[4];（2）發(fā)病至PPCI時(shí)間在10 h內(nèi);（3）均為首次發(fā)病;（4）冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死血管為部分或完全閉塞;（5）硝酸甘油干預(yù)癥狀得不到緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎、肺等臟器功能不全、惡性腫瘤以及腦梗死患者;（2）凝血及血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙者以及存在出血性病癥者;（3）合并患有感染性疾病者;（4）對(duì)本研究所涉及的治療方案、藥物存在禁忌者。依據(jù)治療方案的不同將患者分為對(duì)照組和研究組，每組42例。患者家屬均悉知研究?jī)?nèi)容并簽字，同時(shí)研究通過(guò)了本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用PPCI治療，方法：術(shù)前，患者嚼服阿司匹林（生產(chǎn)廠家：赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040222，規(guī)格：75 mg）300 mg，替格瑞洛（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg）180 mg。實(shí)施冠脈造影，確定梗死血管，對(duì)梗死狀況評(píng)估，依病情安放支架。麻醉完全后，選患者的右側(cè)橈動(dòng)脈或右股動(dòng)脈穿刺入路，置入動(dòng)脈鞘，選用6F大腔管作引導(dǎo)管，選取直徑為0.365 mm的引導(dǎo)絲，參照靶血管的大小選取球囊導(dǎo)管，血管直徑與球囊直徑之比約為1.1︰1[5]。球囊到達(dá)閉塞處后將球囊擴(kuò)張，頻率為1～5次，10～16 s/次，造影復(fù)查，結(jié)果滿意后將球囊退出。術(shù)后需肝素（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL︰5 000 AXa單位）5 000 U抗凝，每12小時(shí)一次，持續(xù)1周。完成手術(shù)后，局部加壓包扎壓迫止血，平臥12 h[6-7]。

1.2.2 研究組 應(yīng)用尿激酶原溶栓聯(lián)合PPCI治療。PPCI治療方法同對(duì)照組，具體方法如下，研究組患者右橈（股）動(dòng)脈穿刺成功后，將6F置入鞘管，沿導(dǎo)絲送入球囊將閉塞處擴(kuò)張，滿意后撤出球囊，在球囊膜上穿刺微孔，將有孔球囊送至血管閉塞處，通過(guò)球囊將注射用重組人尿激酶原[生產(chǎn)廠家：天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003，規(guī)格：5 mg（50萬(wàn)IU）/支]緩慢注射，用法用量：尿激酶原10 mg與10 mL 0.9%的氯化鈉混合，在5 min內(nèi)推注完[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心肌灌注分級(jí)（TMPG）狀況 0級(jí)：梗死供血區(qū)心肌未見(jiàn)對(duì)比劑染色;1級(jí)：梗死供血區(qū)心肌對(duì)比劑染色較淡且緩慢，排空不完全;2級(jí)：梗死供血區(qū)心肌對(duì)比劑染色迅速，出現(xiàn)排空延遲;3級(jí)：梗死供血區(qū)心肌對(duì)比劑染色快速，可迅速排空。

1.3.2 ST段回落率、TIMI血流及cTFC水平 ST段回落率=（ST段治療前上移幅度-治療后升高幅度）/治療前上移幅度，ST段回落率≥50%為ST段回落。TIMI血流分級(jí)：血管堵塞，遠(yuǎn)端無(wú)血流為0級(jí);部分影劑可通過(guò)，遠(yuǎn)端血管不充盈為1級(jí);冠脈遠(yuǎn)端可緩慢地被造影劑充盈為2級(jí);造影劑可迅速充盈冠脈遠(yuǎn)端血管，清除速度快為3級(jí)。用TIMI血流幀數(shù)（cTFC）對(duì)冠脈血流狀況進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3 心功能水平 心功能指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、E/A值（可反映心室舒張功能，正常>1）。在治療前及療程結(jié)束后用多普勒超聲心動(dòng)圖檢查心功能，購(gòu)自美國(guó)飛利浦公司，型號(hào)HD-15000型，連續(xù)觀察3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。

1.3.4 心肌酶水平 心肌酶指標(biāo)包括乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）、肌鈣蛋白，干預(yù)前后，采集患者血液樣本提取血清送檢，通過(guò)心肌酶譜檢測(cè)儀進(jìn)行心肌酶譜檢查。肌鈣蛋白應(yīng)用膠體金免疫層析法檢測(cè)，肌鈣蛋白正常范圍：0～0.15 μg/L，本次檢測(cè)試劑盒購(gòu)自南京金益柏生物科技有限公司，相關(guān)操作根據(jù)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，數(shù)值越趨于正常值，治療效果越理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比 對(duì)照組42例，男26例，女16例;年齡46～73歲，平均（59.6±2.8）歲;梗死部位：ST段抬高型心肌梗死30例，非ST段抬高型心肌梗死12例;Killip心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)17例。研究組42例，男27例，女15例;年齡44～72歲，平均（59.4±2.4）歲;梗死部位：ST段抬高型心肌梗死29例，非ST段抬高型心肌梗死13例;Killip心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)20例。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組心肌灌注分級(jí)對(duì)比 研究組心肌灌注分級(jí)中0、1級(jí)占比均低于對(duì)照組，2、3級(jí)占比均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組ST段回落率、TIMI血流分級(jí)、cTFC水平對(duì)比 研究組患者的cTFC水平低于對(duì)照組，ST段回落率及TIMI血流3級(jí)患者占比均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組心功能對(duì)比 干預(yù)前，兩組LVEDD、LVEF、E/A值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，研究組LVEDD水平低于對(duì)照組，LVEF及E/A值均高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組心肌酶水平對(duì)比 干預(yù)前，兩組心肌酶水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組CK、LDH水平較干預(yù)前均下降，肌鈣蛋白水平較干預(yù)前上升，研究組CK、LDH水平均低于對(duì)照組，肌鈣蛋白水平高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療可有效降低STEMI患者的病死率，在改善心室重構(gòu)的同時(shí)還利于患者的遠(yuǎn)期心功能恢復(fù)[9-10]。STEMI患者PPCI術(shù)后慢血流的概率可高達(dá)30%。此類現(xiàn)象會(huì)引發(fā)惡性心律失常、心功能不全、心室血栓、室壁瘤等，使心血管不良事件增加。分析出現(xiàn)此類心血管事件的原因，可能與PPCI術(shù)中血栓脫落、斑塊破裂到達(dá)冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端相關(guān)，最終引發(fā)心肌循環(huán)障礙[11-12]。心肌灌注下降是PPCI術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立因素，所以，患者行PPCI術(shù)中冠脈內(nèi)溶栓治療可使心肌灌注改善，降低術(shù)后血栓率。相關(guān)資料顯示，PPCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射尿激酶原，對(duì)縮小梗死面積、改善心肌灌注及心功能有積極作用，而導(dǎo)致上述作用發(fā)生的原因可能和溶栓藥物及PPCI術(shù)中的冠脈血栓符合有相關(guān)性有關(guān)[13-14]。本研究中，研究組心肌灌注分級(jí)中2、3級(jí)占比均高于對(duì)照組（P<0.05）。經(jīng)治療兩組患者心功能均改善，研究組LVEDD水平低于對(duì)照組、LVEF及E/A值均比對(duì)照組高（P<0.05）。此結(jié)果與相關(guān)研究資料結(jié)果相符，表明了研究組治療方案對(duì)改善患者心肌灌注，提升心功能具有積極意義。

尿激酶原屬于較為理想的溶栓藥物，是絲氨酸蛋白溶解試劑，能對(duì)纖維酶原進(jìn)行催化生成纖維酶，使血栓癥狀得到改善[15-16]。尿激酶原存在于血液當(dāng)中，一部分的尿激酶原經(jīng)降解排出體外，尿激酶原能激活纖溶酶，使其分解為纖維蛋白，發(fā)揮促溶栓的作用，使患者癥狀得到緩解。尿激酶原作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，對(duì)纖溶酶原催化裂解，生成纖溶酶，此外還能降解凝血因子及纖維蛋白原，使堵塞的血管血流恢復(fù)，改善臨床癥狀[17-18]。本研究中，研究組STEMI患者PPCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射尿激酶原后，能促使患者的ST段良好回落，患者的TIMI血流分級(jí)、心肌灌注分級(jí)、cTFC水平也得到改善，結(jié)果顯示，經(jīng)治療研究組患者的cTFC水平低于對(duì)照組，ST段回落率及TIMI血流3級(jí)患者占比均高于對(duì)照組（P<0.05）;干預(yù)前，兩組心肌酶水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療，兩組CK、LDH水平均下降，肌鈣蛋白水平上升，研究組CK、LDH水平均低于對(duì)照組，肌鈣蛋白水平高于對(duì)照組（P<0.05），表明研究組治療方案對(duì)改善TIMI血流分級(jí)及血流幀數(shù)的積極作用，同時(shí)有利于提高患者肌鈣蛋白水平，具有非常高的臨床價(jià)值，值得廣泛應(yīng)用?；颊逷PCI術(shù)中聯(lián)用尿激酶原，患者體內(nèi)的血清前白蛋白水平升高，使炎癥水平下降，機(jī)體尿酸水平得到良好控制，促進(jìn)術(shù)后心肌灌注以及心肌功能快速恢復(fù)，使生活質(zhì)量明顯提高，降低復(fù)發(fā)概率，不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)，效果良好，充分展現(xiàn)了尿激酶原對(duì)STEMI患者的治療效果[19]。分析原因認(rèn)為，PPCI術(shù)中冠脈內(nèi)注射尿激酶原可使動(dòng)脈血流量增加，同時(shí)使心肌耗氧量降低，減輕了心臟負(fù)荷，使心肌缺血癥狀得到顯著改善[20-21]。

綜上所述，STEMI患者應(yīng)用尿激酶原溶栓聯(lián)合PPCI治療可提升ST段回落率，改善心肌灌注分級(jí)，提升心功能，改善心肌酶水平，可考慮推廣。

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（收稿日期：2021-07-05） （本文編輯：姬思雨）