謝旭垣 　許俊宇

【摘要】 目的：比較經(jīng)皮微創(chuàng)鄰椎聯(lián)合傷椎置釘與跨傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果，研究傷椎置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)。方法：選取2016年1月-2019年2月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的80例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分A組與B組，每組40例。A組接受經(jīng)皮微創(chuàng)鄰椎聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定治療，B組接受經(jīng)皮微創(chuàng)跨傷椎置釘內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，傷椎椎體前緣高度比，矢狀面后凸Cobb角，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分，圍手術(shù)期與隨訪期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組傷椎椎體前緣高度比、矢狀面后凸Cobb角、ODI評(píng)分時(shí)間、組間及交互效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組術(shù)后1年傷椎椎體前緣高度比高于B組，椎體前緣高度比丟失、ODI評(píng)分均低于B組，矢狀面后凸Cobb角、Cobb角矯正丟失均小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)皮微創(chuàng)鄰椎聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有更低的椎體前緣高度比丟失、矢狀面后凸Cobb角矯正丟失，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】 胸腰椎骨折 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定 傷椎置釘 跨傷椎置釘

Study on Advantages of Minimally Invasive Percutaneous Adjacent Vertebrae Combined with Injured Vertebrae Screw Placement in the Treatment of Thoracolumbar Fractures/XIE Xuyuan， XU Junyu. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： 00-009

[Abstract] Objective： To compare the effect of minimally invasive percutaneous adjacent vertebrae combined with injured vertebrae and trans injured vertebrae screw placement in the treatment of thoracolumbar fractures， and to study the advantage of screw fixation. Method： A total of 80 patients with thoracolumbar fractures admitted to the First People’s Hospital of Zhaoqing from January 2016 to February 2019 were selected as objects and randomly divided into group A and group B， 40 cases in each group. Group A was given minimally invasive percutaneous adjacent vertebrae combined with injured vertebrae screw placement， group B was given minimally invasive percutaneous transpedicular screw fixation. The operative time， intraoperative blood loss， hospital stay， anterior vertebral body height ratio， sagittal lordosis Cobb angle， Oswestry dysfunction index （ODI） score and incidence of complications perioperative and follow-up of two groups were compared. Result： There were no significant differences in operation time， blood loss and hospital stay between two groups （P>0.05）. There were significant differences in the height ratio of anterior edge of injured vertebral body， Cobb angle of sagittal kyphosis and ODI scores between two groups at time， inter group and interaction effects between groups （P<0.05）. At 1 year after operation， the anterior edge height ratio of injured vertebrae in group A was higher than that in group B， the loss of anterior vertebral height ratio and ODI score were lower than those in group B， the sagittal kyphosis Cobb angle and the correction loss of Cobb angle were less than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between two groups （P>0.05）. Conclusion： Minimally invasive percutaneous adjacent vertebrae combined with injured vertebrae screw placement for thoracolumbar fractures has lower loss of anterior edge height ratio， loss of sagittal kyphosis and Cobb angle correction and without increased risk of complications.

[Key words] Thoracolumbar fractures Minimally invasive percutaneous pedicle screw fixation Injured vertebra screw placement Trans injured vertebrae screw placement

First-author’s address： The First People’s Hospital of Zhaoqing， Guangdong Province， Zhaoqing 526000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.002

胸腰椎骨折是相對(duì)常見(jiàn)的脊柱骨折類型，約占脊柱骨折的1/2[1]。胸腰椎骨折不僅可導(dǎo)致局部劇烈疼痛，合并神經(jīng)功能受損患者可出現(xiàn)明顯的雙下肢感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、大小便功能障礙，而臟器受損患者則可出現(xiàn)腹痛、意識(shí)障礙甚至休克等癥狀[2]。及時(shí)有效地恢復(fù)脊柱序列與穩(wěn)定性，保留或恢復(fù)神經(jīng)功能，避免不必要的或新的損傷是胸腰椎骨折的治療宗旨。微創(chuàng)經(jīng)皮跨傷椎置釘內(nèi)固定具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等特點(diǎn)，通過(guò)體外復(fù)位后經(jīng)椎弓根固定傷椎上下椎體，不僅可恢復(fù)脊柱序列與穩(wěn)定性，保留術(shù)后脊柱活動(dòng)度，減輕疼痛，可減少傷椎受力，從而為傷椎進(jìn)一步恢復(fù)提供保護(hù)。但有試驗(yàn)證實(shí)，跨傷椎置釘內(nèi)固定存在內(nèi)固定失敗、傷椎矯正丟失等缺點(diǎn)，遠(yuǎn)期獲益欠佳[3]。有研究證實(shí)鄰椎聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定可明顯改善跨傷椎置釘內(nèi)固定的不足，經(jīng)傷椎置釘可將抗屈力、抗扭轉(zhuǎn)力、軸向承載力分別提升49%、40%、150%，更利于維持傷椎穩(wěn)定性及促進(jìn)骨折愈合，但多為回顧性分析[4]。本研究擬對(duì)兩種術(shù)式在胸腰椎骨折中的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，研究微創(chuàng)鄰椎聯(lián)合傷椎置釘固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)勢(shì)，從而為胸腰椎骨折的外科手術(shù)治療提供試驗(yàn)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2019年2月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的80例胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)確診為胸腰椎骨折，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）損傷分級(jí)E級(jí);②為單節(jié)段AO分型A1-2無(wú)脊髓損傷型胸腰椎骨折;③年齡18～65周歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性胸腰椎骨折或陳舊性胸腰椎骨折;②椎弓根畸形;③合并危及生命的復(fù)合傷;④椎管受累;⑤合并神經(jīng)損傷需接受椎管減壓。按隨機(jī)數(shù)字表法分A組與B組，每組40例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 患者應(yīng)用脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)開展經(jīng)皮鄰椎聯(lián)合傷椎置釘或跨傷椎置釘內(nèi)固定治療。A組接受經(jīng)皮鄰椎聯(lián)合傷椎置釘治療，患者入院后常規(guī)鎮(zhèn)痛并完善影像學(xué)檢查，全麻后俯臥位，C臂機(jī)定位傷椎椎體及傷椎相鄰上下椎體并標(biāo)記，C臂機(jī)引導(dǎo)下將定位針刺入椎弓根后拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，而后以導(dǎo)絲為中心行1.5 cm縱向切口，套管逐級(jí)擴(kuò)張后沿導(dǎo)絲擴(kuò)大骨性通道;依次于傷椎相鄰上下正常椎體、傷椎椎體椎弓根處分別置入2枚椎弓根釘，而后依據(jù)傷椎節(jié)段的正常生理曲度安裝適宜的連接棒，撐開相鄰椎體及傷椎間的椎弓根以恢復(fù)椎體高度，C臂機(jī)確認(rèn)復(fù)位效果滿意后鎖緊螺母，止血后逐層縫合切口。B組接受經(jīng)皮跨傷椎置釘內(nèi)固定治療，置釘時(shí)僅在傷椎相鄰上下椎體分別置入2枚椎弓根釘，其余術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、術(shù)中操作等均參照A組。兩組術(shù)后均予以止痛對(duì)癥處理;術(shù)后3 d開始腰背肌功能鍛煉，術(shù)后5 d在外固定支具輔助下下床活動(dòng)，術(shù)后8 d拆線;術(shù)后半年按3個(gè)月/次頻率門診隨訪，隨訪以影像學(xué)檢查為主。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。（2）分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年時(shí)接受正位、側(cè)位X線片檢查，測(cè)量傷椎前緣高度、傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度、傷椎尾側(cè)正常椎體前緣高度及矢狀面后凸Cobb角，計(jì)算傷椎前緣高度比[（2×傷椎前緣高度）/（傷椎頭側(cè)正常椎體前緣高度+傷椎尾側(cè)正常椎體前緣高度）]。（3）分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年開展Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分，ODI包括疼痛、生活自理能力等10個(gè)項(xiàng)目，單個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為0～5分，各項(xiàng)目累積分值/50×100%則為最終ODI分值。（4）統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括過(guò)敏反應(yīng)、免疫反應(yīng)、排斥反應(yīng)、局部感染、皮下血腫及釘棒斷裂、松動(dòng)或彎曲。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 A組，男22例，女18例;年齡18～65歲，平均（46.14±12.85）歲;骨折原因：車禍傷16例，跌墜傷24例;損傷節(jié)段：T11節(jié)段1例，T12節(jié)段9例，L1節(jié)段23例，L2節(jié)段7例。B組，男27例，女13例;年齡18～65歲，平均（46.96±13.01）歲;骨折原因：車禍傷19例，跌墜傷21例;損傷節(jié)段：T11節(jié)段3例，T12節(jié)段10例，L1節(jié)段19例，L2節(jié)段8例。兩組性別、年齡、骨折原因、損傷節(jié)段比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組均順利完成手術(shù)及術(shù)后隨訪，術(shù)中均未發(fā)生血管損傷、脊髓馬尾神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，無(wú)圍術(shù)期死亡患者。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組不同時(shí)間傷椎椎體前緣高度比較 兩組傷椎椎體前緣高度比時(shí)間、組間及交互效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=32.441、20.372、23.667，P<0.05）;A組術(shù)后1年傷椎椎體前緣高度比高于B組，椎體前緣高度比丟失低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2，典型病例見(jiàn)圖1、2。

2.4 兩組不同時(shí)間矢狀面后凸Cobb角比較 兩組矢狀面后凸Cobb角時(shí)間、組間及交互效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=40.367、21.267、27.446，P<0.05）;A組術(shù)后1年矢狀面后凸Cobb角、Cobb角矯正丟失均小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組不同時(shí)間Oswestry功能障礙評(píng)分比

較 兩組ODI評(píng)分時(shí)間、組間及交互效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.876、7.442、8.013，P<0.05）;A組術(shù)后1年ODI評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 截止術(shù)后1年隨訪時(shí)，兩種均未見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)、免疫反應(yīng)及排斥反應(yīng)，未見(jiàn)釘棒斷裂、松動(dòng)或彎曲;A組1例局部感染且為淺表感染、2例皮下血腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%（3/40）;B組，1例局部感染且為淺表感染，1例皮下血腫，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%（2/40）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)胸腰椎后路切開復(fù)位創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，極易造成椎旁肌失神經(jīng)支配萎縮及缺血性萎縮，術(shù)后易遺留背部僵硬、慢性疼痛等并發(fā)癥[5]。經(jīng)皮置釘則是骨科微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)中無(wú)須剝離椎旁肌，不干擾脊柱后方結(jié)構(gòu)，組織牽拉輕，并具有手術(shù)創(chuàng)口小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，在胸腰椎骨折的臨床治療上發(fā)揮著舉足輕重的作用[6]。經(jīng)皮跨傷椎置釘內(nèi)固定術(shù)后，傷椎椎體高度雖得到恢復(fù)，但傷椎前柱、中柱缺乏固定，復(fù)位后傷椎椎體可產(chǎn)生蛋殼效應(yīng)，在遠(yuǎn)期預(yù)后上存在局限，易出現(xiàn)傷椎復(fù)位高度丟失、后凸畸形、骨性不愈合等并發(fā)癥，甚至累及椎管內(nèi)脊髓而導(dǎo)致神經(jīng)損傷[7]。近年來(lái)陸續(xù)有研究報(bào)道經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療或可在一定程度上改善跨傷椎置釘內(nèi)固定的局限性，但也存在出血量增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)及醫(yī)生放射量增加等缺點(diǎn)，兩種術(shù)式的臨床治療效果仍需大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)補(bǔ)充[8-11]。本研究顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這與魏傳付等[12]的報(bào)道結(jié)論存在差異，其報(bào)道經(jīng)皮鄰椎聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定與經(jīng)皮跨傷椎置釘內(nèi)固定在住院時(shí)間上雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者具更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。許勇等[13]則報(bào)道，經(jīng)皮跨傷椎置釘內(nèi)固定具更短的手術(shù)時(shí)間、更少的術(shù)中出血量與更長(zhǎng)的臥床時(shí)間。分析造成研究結(jié)論出現(xiàn)差異的原因，手術(shù)時(shí)間很大程度上與術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、操作技能等有關(guān);而椎弓根本身引起的出血并不多，因此傷椎置釘不會(huì)明顯增加術(shù)中出血。但考慮本研究與上述兩位學(xué)者的研究在樣本數(shù)量上均存在一定局限性，兩種術(shù)式對(duì)手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量的影響仍值得探究。

本研究結(jié)果顯示，兩組矢狀面后凸Cobb角時(shí)間、組間及交互效應(yīng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=40.367、21.267、27.446，P<0.05）;A組術(shù)后1年矢狀面后凸Cobb角、Cobb角矯正丟失均小于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示傷椎置入內(nèi)固定不能完全避免術(shù)后傷椎椎體前緣高度比的丟失，分析可能與骨折未完全愈合有關(guān)，但較跨傷椎置釘內(nèi)固定，其丟失程度更小，這與尹永輝等[14]的報(bào)道結(jié)論相符。究其原因，傷椎置釘內(nèi)固定治療可直接以傷椎為支點(diǎn)壓縮后柱，前柱延長(zhǎng)，后柱縮短，更符合復(fù)位機(jī)制;同時(shí)可維持傷椎椎弓根與關(guān)節(jié)突、橫突的連續(xù)性，傷椎椎體、椎弓根釘、椎弓根可同時(shí)承擔(dān)應(yīng)力從而改善固定及復(fù)位效果[15-16]。而跨傷椎置釘內(nèi)固定系統(tǒng)主要集中在螺釘根部上下方，缺乏有效的前方支撐，一旦前中柱穩(wěn)定性不能恢復(fù)或重建，內(nèi)固定物極易發(fā)生疲勞斷裂，最終導(dǎo)致矯正度丟失[17]。矢狀面后凸Cobb角則是評(píng)價(jià)脊柱穩(wěn)定性的重要影像學(xué)指標(biāo)，Cobb角過(guò)大則意味著脊柱穩(wěn)定性欠佳，易造成長(zhǎng)期局部疼痛[18]。兩種術(shù)式均可取得良好的后凸矯形及骨折復(fù)位能力，但經(jīng)皮鄰椎聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定遠(yuǎn)期矯正度丟失更小，提示該術(shù)式可獲得更好的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性[19]。在ODI評(píng)分上也呈現(xiàn)相同趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，兩組不同時(shí)間、組間及交互效應(yīng)ODI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.876、7.442、8.013，P<0.05）;A組術(shù)后1年ODI評(píng)分低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示A組術(shù)后遠(yuǎn)期功能改善效果更佳，這也進(jìn)一步印證了上述研究結(jié)論，A組患者的功能改善效果與其更低的傷椎前緣椎體高度比丟失、Cobb角矯正度丟失有關(guān)。分析經(jīng)皮鄰椎聯(lián)合傷椎置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)，其一，傷椎置釘后形成的三維支撐結(jié)構(gòu)可明顯縮短力矩，從而增加生物力學(xué)強(qiáng)度，避免平行四邊形效應(yīng)及懸掛效應(yīng)，可獲得更佳的內(nèi)固定穩(wěn)定性;其二，傷椎置釘也是撐開復(fù)位的支點(diǎn)，因此可防止傷椎后凸畸形;其三，傷椎置釘可增強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)的側(cè)向穩(wěn)定性，減少釘-骨界面的微動(dòng)效應(yīng)，從而防止移位、退釘發(fā)生[20]。本研究結(jié)果顯示，截止術(shù)后1年隨訪時(shí)，兩種均未見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)、免疫反應(yīng)及排斥反應(yīng)，未見(jiàn)釘棒斷裂、松動(dòng)或彎曲;A組1例局部感染且為淺表感染、2例皮下血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%（3/40）;B組，1例局部感染且為淺表感染，1例皮下血腫，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40）;兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示經(jīng)皮鄰椎聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而兩種術(shù)式對(duì)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的影響仍有待持續(xù)隨訪驗(yàn)證。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)鄰椎聯(lián)合傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折不增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，其術(shù)后近期獲益與經(jīng)皮微創(chuàng)跨傷椎置釘內(nèi)固定治療相當(dāng)，但前者具有更低的椎體前緣高度比丟失、矢狀面后凸Cobb角矯正丟失，遠(yuǎn)期功能獲益更顯著，且不增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2021-08-02）

①?gòu)V東省肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東 肇慶 526000

通信作者：謝旭垣