徐贇 王維維 程曉霞

膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）是慢性腎臟疾病常見的病理類型，以腎小球基底膜彌漫增厚伴上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積為特征。MN分為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy，IMN）、繼發(fā)性膜性腎?。╯econdary membranous nephropathy，SMN）和不典型膜性腎病（atypical membranous nephropathy，AMN）。AMN是指病理表現(xiàn)與SMN相似，但未找到明確繼發(fā)性病因的一類疾病［1］。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，AMN好發(fā)于年輕人，IMN多發(fā)于老年人。隨著腎活檢的普及，中老年人群中AMN的發(fā)生率有明顯增加，因?yàn)橹欣夏耆税橛械幕A(chǔ)疾病多，免疫功能低下，容易合并感染、高凝狀態(tài)、動(dòng)脈硬化等，給治療帶來更多的困難，預(yù)后也會(huì)更差。本研究旨在探討中老年AMN的臨床與病理的特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2015年1月至2020年12月在杭州市中醫(yī)院腎內(nèi)科住院并行腎活檢的中老年AMN患者73例（≥45歲），青年AMN患者30例（18～44歲），分別作為中老年組和青年組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMN病理特點(diǎn)［1］；②具有完整的病史、臨床、病理資料；③隨訪6個(gè)月以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為SMN；②合并其他原發(fā)性或繼發(fā)性腎病者；③腎活檢時(shí)腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）≤30 mL/min（EPI公式）；④臨床或病理資料不完整及失訪的患者。

1.2 研究方法 （1）回顧性收集兩組患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：包括患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI），是否伴有高血壓、糖尿病病史，是否有血栓栓塞、急性腎衰等并發(fā)癥，血常規(guī)、尿常規(guī)、尿滲透壓、體液免疫、抗核抗體譜、24 h尿蛋白定量、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、血清白蛋白（blood serum albumin，ALB）、乙肝三系、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)用EPI公式估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）。（2）腎臟病理學(xué)檢查：所有患者的腎組織均進(jìn)行常規(guī)光鏡、免疫熒光和電鏡檢查。光鏡常規(guī)需行HE、PAS、PASM及MASSON染色。免疫熒光觀察腎組織IgA、IgG亞型、IgM、C3、C1q的沉積強(qiáng)度及部位和抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體的強(qiáng)度。電鏡觀察有無電子致密物沉積，以及沉積部位、足細(xì)胞病變。

1.3 評(píng)估指標(biāo) （1）從腎穿之日起治療6個(gè)月療效判斷［2］：完全緩解（complete remission，CR）：24 h尿蛋白定量≤300 mg，ALB≥30 g/L，Scr在正常范圍內(nèi)；部分緩解（partial remission，PR）：24 h尿蛋白定量較基線值下降50%以上，且＜3.5 g，ALB＞25 g/L，Scr基本正常；未緩解，持續(xù)腎病范圍蛋白尿，治療6個(gè)月未達(dá)CR或PR?？偩徑饴?（部分緩解+完全緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）腎小管間質(zhì)病變程度：采用Katafuchi腎臟病理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，腎小管間質(zhì)積分以病變所占皮質(zhì)腎組織面積的百分比計(jì)算。0分：無病變；1分：病變＜25%；2分：病變25%～50%；3分：病變＞50%。腎小管間質(zhì)積分0～9分，包括腎小管萎縮（0～3分）、間質(zhì)纖維化（0～3分）、間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)（0～3分）。腎小管間質(zhì)病變程度分為無病變（0分）、輕度（1～3分）、中度（4～6分）和重度（7～9分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS.25統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素及多因素有序logistic回歸分析影響蛋白尿緩解的相關(guān)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組AMN患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 中老年組合并高血壓、糖尿病的比例高于青年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與青年組相較，中老年組的BUN、乙肝三系指標(biāo)陽性比例高，ALB、eGFR、尿滲透壓低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組AMN患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 兩組AMN患者的腎組織病理學(xué)檢查比較 兩組AMN患者均有不同程度的腎小球球性或節(jié)段性硬化，與青年AMN組相較，中老年組患者腎小球硬化比例更高，腎小管間質(zhì)慢性病變損傷程度比青年組更重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組AMN患者的腎組織病理學(xué)檢查比較［n（%）］

2.3 兩組治療6個(gè)月的療效比較 治療6個(gè)月后，青年組的完全緩解率為23.3%（7/30）、部分緩解率為36.7%（11/30）、總緩解率為60.0%，中老年組的完全緩解率為6.8%（5/73）、部分緩解率為42.5%（31/73）、總緩解率為49.3%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 影響AMN患者蛋白尿緩解、預(yù)后的單因素及多因素logistic回歸分析 基于治療6個(gè)月AMN患者的蛋白尿緩解情況，將年齡、性別、是否有高血壓、是否有糖尿病、24 h蛋白尿量、ALB、Scr等變量納入單因素logistic回歸分析，然后將上述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果中P＜0.1的變量納入多因素logistic回歸模型，結(jié)果顯示年齡、ALB、尿蛋白定量、Scr是影響AMN患者蛋白尿緩解、預(yù)后的因素。見表3-4。

表3 單因素logistic回歸分析結(jié)果

表4 多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

MN是慢性腎臟疾病常見的病理類型，中老年人的發(fā)生率最高［4］，其中AMN占比高達(dá)34.9%～51.8%［5-6］。李亞林等［7］報(bào)道了43例AMN，其中＞50歲者占比51.6%。一項(xiàng)單中心回顧性研究中，41例AMN患者經(jīng)治療后的完全緩解率僅為14.63%［8］。由于上述研究的病例數(shù)較少，難以為臨床提供有效的判斷依據(jù)。隨著腎活檢的廣泛開展，膜性腎病的檢出率呈逐年增高趨勢(shì)，因此了解中老年AMN的特點(diǎn)，并進(jìn)行及時(shí)治療，有利于改善疾病預(yù)后。

孫麗君等［9］報(bào)道了25例AMN，患者男女之比為1.1∶1.0，52.0%表現(xiàn)為腎病綜合征，60.0%表現(xiàn)為鏡下血尿。本組AMN患者占本院同期腎活檢膜性腎病的39.2%，男女之比為2.4∶1.0（男性多于女性），＞50歲者占比58.25%，中老年患者占同期AMN的70.9%（明顯高于青年組），可能與腎穿刺的普及和安全性提高后，中老年接受腎穿刺的比例增加有關(guān)。與青年AMN組比較，中老年AMN組表現(xiàn)為鏡下血尿（61.6%vs.46.7%）、腎病范圍蛋白尿（64.4%vs.53.3%）更為多見。腎組織病理學(xué)檢查顯示，中老年組AMN患者腎小球球性硬化的出現(xiàn)率為76.7%，明顯高于青年組（50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新月體形成的發(fā)生率均在10%左右；中老年組腎小管間質(zhì)的損傷程度明顯重于青年組，尤其是中重度損傷，可能與中老年組伴發(fā)的其他疾病對(duì)腎臟產(chǎn)生影響有關(guān)，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致［10-11］。

2009年，BECK等［12］首次報(bào)道37例IMN患者中有26例 （約70%）抗M型PLA2R抗體陽性。有學(xué)者認(rèn)為，可通過PLA2R檢測(cè)初步判定IMN嚴(yán)重度及療效，鑒別AMN與IMN。國(guó)內(nèi)WANG等［13］研究發(fā)現(xiàn)，114例繼發(fā)性膜性腎病患者中的44例癌癥患者有18例（41%）具有抗PLA2R抗體，原發(fā)病為結(jié)節(jié)病、腫瘤或丙肝等。本組AMN患者中，青年組和中老年組腎臟PLA2R的陽性率達(dá)50%，可能與這些AMN患者潛伏的原發(fā)病因有關(guān)。

目前，有關(guān)影響中老年AMN患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素研究報(bào)道較少。KOYAMA等［14］研究指出，血清白蛋白水平高和腎功能良好是MN患者腎臟生存的良好預(yù)測(cè)因子，而高血壓、高齡是MN患者生存的不良預(yù)后因素。筆者通過多因素有序logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、低蛋白血癥、蛋白尿、Scr是影響腎臟預(yù)后的危險(xiǎn)因素。由于中老年組患者的年齡大、腎病范圍蛋白尿多、ALB水平低、腎功能基礎(chǔ)差，導(dǎo)致中老年AMN患者治療6個(gè)月內(nèi)的完全緩解率、總緩解率均低于青年組。研究還發(fā)現(xiàn)，中老年AMN的發(fā)病率有增高趨勢(shì)，與青年AMN患者存在差異，同時(shí)易合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致腎臟病理損害較重。因此，中老年AMN患者在疾病發(fā)展初期就應(yīng)該進(jìn)行積極的腎病及基礎(chǔ)疾病治療，注重原發(fā)疾病的篩查，明確繼發(fā)因素，進(jìn)而改善預(yù)后。