石俊 歐陽林 肖體君

422000湖南省邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科，湖南邵陽

腹股溝疝是臨床常見病、多發(fā)病，國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計全國每年約有超過500萬例患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[1]。目前治療腹股溝疝的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一為平片無張力修補術(shù)，術(shù)后常見的并發(fā)癥為復(fù)發(fā)及慢性疼痛[2]。通過疝?？萍寄芘嘤?xùn)，Lichtenstein 術(shù)得到廣泛普及，術(shù)后復(fù)發(fā)率降至1%～5%[3]，但術(shù)后慢性疼痛卻一直是臨床研究的主要問題，其發(fā)生率為10%～16.3%[4]。術(shù)后慢性疼痛是公認(rèn)的腹股溝疝術(shù)后最難處理、效果最不確定的一種并發(fā)癥。慢性疼痛的持續(xù)存在對患者的日常生活及正常工作影響巨大，因此減少術(shù)后發(fā)生慢性疼痛，更好改善患者術(shù)后生活質(zhì)量是評價疝手術(shù)效果的核心指標(biāo)[5]。手術(shù)后慢性疼痛是指外科手術(shù)后發(fā)生在手術(shù)區(qū)域的疼痛時間超過3個月，并可以明確排除其他導(dǎo)致疼痛的原因，相對其他手術(shù)后的慢性疼痛，無張力修補術(shù)后慢性疼痛的時間最少為6 個月，因為術(shù)后與補片相關(guān)的炎癥一般需要數(shù)月時間才會消退[6]。有研究證實，在腹股溝區(qū)放置補片后，補片會促使周圍的纖維結(jié)締組織增生，成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞長入補片及纖維蛋白沉積，這時補片周圍的神經(jīng)會被裹挾到纖維結(jié)締組織中，從而使神經(jīng)卡壓、缺血、變性，進(jìn)而造成術(shù)后慢性疼痛[7]。因此國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為慢性疼痛可以在術(shù)中切除髂腹股溝區(qū)域神經(jīng)來預(yù)防，但是手術(shù)方式的有效性及安全性不確定，分歧較大[8-9]。目前針對髂腹股溝神經(jīng)切除的研究較多，髂腹下神經(jīng)切除的研究相對較少，本研究旨在分析切除髂腹下神經(jīng)對Lichtenstein 術(shù)后慢性疼痛的影響，以為腹股溝疝術(shù)后疼痛的預(yù)防及治療提供思路，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2019年1月-2020年1月 收 治完 成Lichtenstein 術(shù)的腹股溝斜疝患者120例，采用電腦隨機數(shù)法分為試驗組(57 例)和對照組(63 例)，兩組均為男性。試驗組年齡43～75 歲，平均(62.00±6.37)歲；病史1～5年，平 均(3.00±1.27)年；體 重56～84 kg，平 均(70.04±3.55)kg。對照組年齡37～78 歲，平均(58.00±6.51)歲；病史2～5年，平均(3.54±1.09)年；體重57～83 kg，平均(69.99±3.57)kg。兩組患者性別、年齡、病史、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腹股溝斜疝，單側(cè)，術(shù)前未發(fā)生腹股溝區(qū)域疼痛，術(shù)后無復(fù)發(fā)、無傷口感染并發(fā)癥，未進(jìn)行其他鎮(zhèn)痛處理。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除雙側(cè)腹股溝斜疝、復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝、腹股溝直疝、精神障礙無法進(jìn)行溝通交流者、凝血因子異常、免疫功能缺陷、研究依從性差者。

方法：兩組患者均行Lichtenstein 術(shù)治療，在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員需了解患者基本情況，向其講解腹股溝斜疝的疾病知識和手術(shù)治療內(nèi)容，提高患者疾病認(rèn)知水平，減少恐懼情緒，提升手術(shù)配合度。對照組術(shù)中保留髂腹下神經(jīng)，試驗組術(shù)中切除髂腹下神經(jīng)?；颊呷『线m體位，消毒后由麻醉醫(yī)師進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉，待麻醉藥物起效后，由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)操作，打開并提起腹外斜肌腱膜，在其深面找到髂腹下神經(jīng)，切除的神經(jīng)段為術(shù)野可視范圍，近端一直到腹內(nèi)斜肌內(nèi)，遠(yuǎn)端到穿過腹外斜肌腱膜處，然后處理疝囊并將殘余疝囊切除，在精索后方置入巴德聚丙烯補片疏松平鋪，恥骨結(jié)節(jié)處不可吸收線縫合1針，腹股溝韌帶連續(xù)縫合3 針，腹直肌前鞘間斷縫合2 針固定，逐層縫合切口。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，同時監(jiān)測患者生命體征，預(yù)防術(shù)后不良事件，保障患者病情穩(wěn)定恢復(fù)。

觀察指標(biāo)：觀察兩組手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后疼痛情況。兩組術(shù)后分別于1、3、6、12 個月時進(jìn)行隨訪，采用疼痛數(shù)字評價量表(NRS)評估患者術(shù)后疼痛情況，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分表示中度疼痛，已經(jīng)影響睡眠但在可耐受范圍；7～10 分表示嚴(yán)重疼痛，無法耐受，需要藥物干預(yù)處理。

統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者手術(shù)時間、住院時間比較：兩組患者手術(shù)時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、住院時間比較(±s)

兩組患者術(shù)后疼痛情況比較：兩組患者術(shù)后1、3、6、12 個月疼痛發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、3、6、12個月疼痛情況比較

討 論

腹股溝疝術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的機制主要包括以下三方面因素：①術(shù)中直接損傷神經(jīng)；②術(shù)后瘢痕收縮及補片皺縮壓迫牽拉使神經(jīng)迂曲變形由此導(dǎo)致功能紊亂；③患者心理作用。其中神經(jīng)受損為最主要因素[10]。當(dāng)前臨床對腹股溝區(qū)域的不同神經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)研究，以改善腹股溝疝修補術(shù)后慢性疼痛情況，但仍未得出統(tǒng)一的結(jié)論。Amid[11]認(rèn)為保護(hù)神經(jīng)盡量避免損傷，非常重要。Charalambous 等[12]分析研究發(fā)現(xiàn)，髂腹股溝神經(jīng)切除不但沒有減少慢性疼痛還會增加腹股溝區(qū)的感覺異常發(fā)生率。王紫括等[13]通過Meta分析切除髂腹股溝神經(jīng)對術(shù)后慢性疼痛的療效，結(jié)果顯示切除髂腹股溝神經(jīng)可以減少術(shù)后近、中期疼痛，且沒有增加腹股溝區(qū)感覺異常。王蔭龍等[8]研究認(rèn)為，預(yù)防切斷髂腹下神經(jīng)對改善術(shù)后慢性疼痛情況無作用，同時發(fā)現(xiàn)6 個月時腹股溝區(qū)局部麻木感的發(fā)生率增高。譚李陽等[9]通過對640 例患者研究顯示，髂腹下神經(jīng)切除不但可以顯著減少術(shù)后慢性疼痛發(fā)生，還可以改善患者術(shù)后負(fù)擔(dān)及提高手術(shù)耐受性。目前針對髂腹股溝神經(jīng)切除的研究較多，但髂腹下神經(jīng)切除的研究相對較少。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明，Lichtenstein 術(shù)中切除髂腹下神經(jīng)并不能降低術(shù)后疼痛發(fā)生，故不建議在無張力疝修補術(shù)時切除髂腹下神經(jīng)。6 個月后的慢性疼痛發(fā)生情況不隨時間的推移而減少，提示需要對6個月后仍然有術(shù)區(qū)疼痛的患者進(jìn)行治療。本研究結(jié)果與王蔭龍等[8]的觀點一致，但與譚李陽等[9]的結(jié)論相反，故應(yīng)進(jìn)行更多的數(shù)據(jù)分析。

綜上所述，腹股溝疝術(shù)后疼痛與多因素相關(guān)，筆者認(rèn)為術(shù)中切除髂腹下神經(jīng)并不能較好地預(yù)防術(shù)后慢性疼痛發(fā)生，不建議在行無張力疝修補術(shù)時切除髂腹下神經(jīng)。但是本研究也存在一定不足，如入組患者數(shù)量少且隨訪時間較短，所以后期應(yīng)納入更多病例及進(jìn)行更長時間觀察。