馮榮華 陸肇曾 鐘平 肖以欽

摘 要 目的：分析顱內(nèi)占位性病變（非垂體瘤）患者的眼部臨床特征。方法：收集并分析2016年4—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科被診斷為顱內(nèi)占位性病變（非垂體瘤）的一組患者資料。結(jié)果：共入組115例患者，顱內(nèi)原發(fā)病以腦膜瘤最常見，其次是膠質(zhì)瘤。有60例患者出現(xiàn)眼部異常，其中男性25例、女性35例，具體表現(xiàn)為：41例視野異常，28例視力下降，31例光學(xué)相干斷層掃描檢查結(jié)果異常，11例視盤水腫，8例視神經(jīng)萎縮，3例眼球運(yùn)動(dòng)障礙。各位置的腦膜瘤均可引起患者視力下降、視野異常等，但數(shù)鞍區(qū)腦膜瘤引起的視功能障礙最常見。結(jié)論：本組顱內(nèi)占位性病變患者以腦膜瘤最常見，其次是膠質(zhì)瘤，他們的最常眼部主訴為視力下降，最常見的眼部異常為視野異常，以鞍區(qū)腦膜瘤引起的視功能障礙最常見。

關(guān)鍵詞 顱內(nèi)占位性病變 視野 腦膜瘤 視盤水腫 視神經(jīng)萎縮

中圖分類號(hào)：R771.3； R739.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）07-0003-04

引用本文 馮榮華， 陸肇曾， 鐘平， 等. 顱內(nèi)占位性病變（非垂體瘤）患者的眼部臨床特征分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（7）： 3-6； 19.

Ophthalmologic manifestations of patients with intracranial space-occupying lesion （except pituitary tumor）

FENG Ronghua1， 2， LU Zhaozeng1， ZHONG Ping3， XIAO Yiqin1[1. Department of Ophthalmology， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Ophthalmology， the Third Hospital of Shanxi Medical University （Shanxi Bethune Hospital）， Taiyuan 030000， China； 3. Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China]

ABSTRACT Objective： To analyze the ophthalmologic manifestations of patients with intracranial space-occupying lesion （ISOL）. Methods： The data from patients with ISOL in the Department of Neurosurgery， Huashan Hospital， Fudan University from April to December 2016 were collected and analyzed. Results： One hundred and fifteen patients were enrolled in the study， in which 60 patients had eye changes， including 25 males and 35 females. Meningioma was the most common primary intracranial disease， followed by glioma. Ophthalmic manifestations： 41 patients had abnormal visual field， 28 patients had decreased visual acuity， 31 patients had abnormal results of optical coherence tomography， 11 patients had optic disc edema， 8 patients had optic nerve atrophy， and 3 patients had ocular movement disorders. Meningiomas in all parts could cause eye changes such as vision loss and visual field defect， but the most common visual dysfunction in sellar area. Conclusion： Meningioma is the most common ISOL in this study， followed by glioma. The most common complaint was decreased vision. The most common ophthalmologic abnormality is abnormal visual field. The most common cause of visual dysfunction is sellar meningioma.

KEy wORDS intracranial space-occupying lesion； visual field； meningioma； optic disc edema； optic nerve atrophy

人的顱腔主要由腦組織、腦脊液、腦血管及其管腔內(nèi)的血液構(gòu)成。所謂顱內(nèi)占位性病變，是指顱腔內(nèi)的一定空間被局灶性病變所占據(jù)，從而引起相應(yīng)臨床癥狀的一組疾病。由于病變的性質(zhì)、位置和大小不同，顱內(nèi)占位性病變的眼部臨床表現(xiàn)并不一致，但可歸納為以下3類：①顱內(nèi)占位性病變直接壓迫導(dǎo)致的眼部癥狀。這些癥狀與病變位置密切相關(guān)，具有一定的病變定位意義。②顱內(nèi)壓增高（>200 mmH2O）的臨床表現(xiàn)。其典型表現(xiàn)為三聯(lián)征，即同時(shí)出現(xiàn)頭痛、惡心/嘔吐和視盤水腫。須指出的是，三者并不一定會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，它們的嚴(yán)重程度也不相同。③同時(shí)具有顱內(nèi)占位性病變引起的眼部癥狀和顱內(nèi)壓增高引起的眼部癥狀。此時(shí)，眼部臨床表現(xiàn)同時(shí)具有視路傳入性和傳出性改變，有時(shí)難以明確引起眼部癥狀的原因。

根據(jù)既往文獻(xiàn)，顱內(nèi)占位性病變引起的常見眼部臨床表現(xiàn)有視力下降、復(fù)視、視野缺損、眼底視盤水腫、視神經(jīng)萎縮、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和相對(duì)性傳入性瞳孔障礙等[1]，以傳入性改變?yōu)橹?，其中最常見的眼部臨床表現(xiàn)為視力下降。在影響視力的顱內(nèi)占位性病變中，顱內(nèi)腫瘤引起的視力減退占約80%[2]。

在能引起眼部臨床表現(xiàn)的顱內(nèi)腫瘤中，數(shù)垂體瘤最多見，這一結(jié)論目前已獲廣泛認(rèn)可。本研究著眼于除垂體瘤外的其他顱內(nèi)占位性病變，主要從視神經(jīng)纖維層、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)變化和視功能三方面對(duì)顱內(nèi)占位性病變患者進(jìn)行神經(jīng)眼科臨床特征的評(píng)估，探討顱內(nèi)占位性病變患者的眼部臨床特征，以提高眼科醫(yī)生對(duì)顱內(nèi)原發(fā)病及其眼科并發(fā)癥診斷和治療的認(rèn)識(shí)，減少誤診、漏診。

1 資料與方法

收集2016年4—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科某病區(qū)住院的顱內(nèi)占位性病變（不包括垂體瘤）患者115例。

所有入組患者均接受過神經(jīng)外科常規(guī)體檢及相關(guān)影像學(xué)檢查，其中顱內(nèi)腫瘤均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)。對(duì)入組患者進(jìn)行眼科和眼科輔助檢查，具體項(xiàng)目包括視力（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表）檢查、眼球運(yùn)動(dòng)檢查、眼壓測量、裂隙燈檢查、直接檢眼鏡眼底檢查、Octopus 101型自動(dòng)視野計(jì)視野測量（TOP模式）、Zeiss Cirrus HD-OCT 4000型光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography， OCT）儀視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer， RNFL）厚度測量等。所有入組患者在接受正式視野測量前均先在眼科醫(yī)生的指導(dǎo)下接受2次視野測量以熟悉視野測量方法。此外，OCT測量結(jié)果在信號(hào)強(qiáng)度>7時(shí)才被視為有效測量。

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)占位性病變患者的疾病譜

本研究共入組115例患者（228只眼），他們的年齡24 ～ 66歲，平均（44.97±14.33）歲。入組患者的顱內(nèi)占位性病變疾病譜見表1。

2.2 顱內(nèi)占位性病變患者的眼部臨床表現(xiàn)

入組患者中共有60例患者（119只眼，均占52.2%）出現(xiàn)眼部臨床表現(xiàn)，其中男性25例（42.7%）、女性35例（57.3%），他們的年齡33 ～ 66歲，平均（48.32±12.35）歲。引起眼部臨床表現(xiàn)的顱內(nèi)占位性病變疾病譜及其占該疾病患者總數(shù)的百分比見表2，顱內(nèi)占位性病變引起的不同眼部臨床表現(xiàn)見表3，顱內(nèi)占位性病變所致中心視野異常類型及其占視野異?？傃蹟?shù)的百分比見表4。

2.3 不同位置腦膜瘤患者的眼部臨床表現(xiàn)

入組患者以腦膜瘤患者最多（62例）。分析出現(xiàn)眼部臨床表現(xiàn)的33例腦膜瘤患者情況，發(fā)現(xiàn)各位置的腦膜瘤均可引起視力下降、視野異常等眼部臨床表現(xiàn)，但數(shù)鞍區(qū)腦膜瘤引起視功能障礙最常見（視力下降12例、視野異常8例），額葉和顳葉腦膜瘤所致視力下降患者較少（僅各1例），但可引起眼球運(yùn)動(dòng)障礙。不同位置腦膜瘤所致眼部臨床表現(xiàn)見表5。

3 討論

顱內(nèi)占位性病變是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其與眼部的關(guān)系密切，且已有不少關(guān)于顱內(nèi)占位性病變的眼部臨床表現(xiàn)的研究報(bào)告[3-5]。黃漢平等[6]的研究顯示，約有37.0%的神經(jīng)外科住院患者出現(xiàn)神經(jīng)眼科臨床表現(xiàn)，病因多為顱內(nèi)占位性病變?nèi)顼B內(nèi)腫瘤、腦出血等。戴艷麗等[2]的研究也發(fā)現(xiàn)，在1 213例神經(jīng)外科住院患者中，有213例（17.6%）患者出現(xiàn)神經(jīng)眼科臨床表現(xiàn)。本研究共納入115例顱內(nèi)占位性病變患者，經(jīng)篩查共見60例患者（119只眼，均占52.2%）出現(xiàn)眼部臨床表現(xiàn)。盡管未納入垂體瘤患者，但本研究的眼部受累患者比例仍高于相似研究報(bào)告，考慮原因如下：①由于進(jìn)行了視野和OCT RNFL厚度的測量，眼部受累的診斷靈敏度提高；②入組患者中有不少全國各地轉(zhuǎn)診而來的患者，且大多數(shù)非首診患者病程較長、病情較重，眼部受累的患者比例也較高。

本研究顯示，顱內(nèi)占位性病變的最常見眼部臨床表現(xiàn)為視野異常（41例），然后依次為RNFL厚度改變（變厚或變薄，31例）、視力下降（28例）、視盤水腫（11例）、視神經(jīng)萎縮（8例）和眼球運(yùn)動(dòng)障礙（3例），其中視力下降是患者的最常見眼科主訴。視野異常的常見類型為偏盲型視野改變，原因在于鞍區(qū)占位性病變?nèi)绨皡^(qū)腦膜瘤、顱咽管瘤等與視交叉和視束的解剖位置相近。鞍區(qū)占位性病變多引起偏盲型視野改變，其余顱內(nèi)占位性病變則多引起不規(guī)則性視野改變。在本研究中，部分眼部受累患者并無主觀的臨床癥狀，但經(jīng)完善的眼科和眼科輔助檢查后發(fā)現(xiàn)，41例患者視野異常、31例患者RNFL厚度改變，提示這部分患者的眼部臨床表現(xiàn)滯后于客觀的眼部異常，或者患者本身沒有注意或意識(shí)到眼部異常。本研究通過直接或間接眼底鏡檢查見有11例患者視盤水腫、8例患者視神經(jīng)萎縮，OCT儀測量則發(fā)現(xiàn)有18例患者RNFL厚度變厚、13例患者RNFL厚度變薄，提示通過OCT儀測量RNFL厚度輔助診斷視盤水腫和視神經(jīng)萎縮的靈敏度高于傳統(tǒng)眼底鏡檢查。所以，對(duì)顱內(nèi)占位性病變患者進(jìn)行眼科檢查，特別是OCT儀測量很有必要，同時(shí)還可促進(jìn)眼科與神經(jīng)外科的學(xué)科交流，提高雙方對(duì)此類患者眼部臨床表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，使之得到及時(shí)處置。

顱內(nèi)占位性病變引起眼部異常的原因在于其直接或間接損傷了視路。在本研究60例眼部受累患者中，有49例（81.7%）患者的顱內(nèi)占位性病變位于視交叉和視交叉前，11例（18.3%）患者的顱內(nèi)占位性病變位于視交叉后。筆者認(rèn)為，前一類病變主要由直接壓迫視路而引起眼部異常，后一類病變則主要先導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高或腦水腫，繼而再影響眼部。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤引起的眼部異?；颊咦疃啵?3例），然后是顱咽管瘤（13例）和膠質(zhì)瘤（7例），其余顱內(nèi)占位性病變較少累及眼部。特別值得注意的是，顱咽管瘤累及眼部的比例最高（100%），這與顱咽管瘤的解剖位置密切相關(guān)：顱咽管瘤是常見的鞍區(qū)腫瘤，多發(fā)生于鞍上和鞍旁，以鞍上多見，當(dāng)其向上方生長時(shí)即會(huì)壓迫或擠壓視交叉，進(jìn)而導(dǎo)致視交叉移位，出現(xiàn)眼部臨床表現(xiàn)。

本研究入組患者以腦膜瘤患者最多，占53.9%。而既往研究顯示，顱內(nèi)占位性病變以膠質(zhì)瘤最常見，約占40%，腦膜瘤的占比約為15%[7]。本研究中腦膜瘤患者占比過高的原因在于：①膠質(zhì)瘤為常見顱內(nèi)腫瘤，其患者通常病情嚴(yán)重、全身狀況差、預(yù)后不良，而本研究要求入組患者均能與眼科醫(yī)生合作以完成各項(xiàng)主、客觀眼科檢查，由此排除了許多較晚期的顱內(nèi)腫瘤如膠質(zhì)瘤、血管母細(xì)胞瘤等患者，導(dǎo)致膠質(zhì)瘤患者占比降低，腦膜瘤患者占比相對(duì)增高；②垂體瘤亦為常見顱內(nèi)腫瘤，其多為良性，發(fā)病率與腦膜瘤相當(dāng)，在顱內(nèi)腫瘤中的占比同約為15%[7]，但由于筆者醫(yī)院神經(jīng)眼科另有專題研究，故本研究未納入垂體瘤患者，這也使得本研究入組患者中的腦膜瘤患者占比增高；③作為跨學(xué)科研究，本研究收集的患者受筆者醫(yī)院神經(jīng)外科病區(qū)特點(diǎn)的影響，此神經(jīng)外科病區(qū)以收治腦膜瘤患者為主，致使入組患者中腦膜瘤患者占比明顯增高。常見的累及眼部的腦膜瘤多沿著鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)或蝶骨內(nèi)側(cè)生長[8]，鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤和蝶骨平臺(tái)腦膜瘤均會(huì)侵犯單側(cè)或雙側(cè)視神經(jīng)或視交叉。本研究中累及眼部的33例腦膜瘤患者以鞍區(qū)腦膜瘤最常見，此位置腦膜瘤最易引起眼部異常，眼科臨床表現(xiàn)以視力下降最常見，最常見的體征為視盤水腫，眼科輔助檢查中最常見的表現(xiàn)為視野缺損，原因在于其解剖位置與視神經(jīng)和視交叉相近，易壓迫視路而導(dǎo)致視功能障礙。同樣地，本研究也發(fā)現(xiàn)，位于鞍區(qū)的顱咽管瘤累及眼部的比例最高（100%）。鞍區(qū)外的腦膜瘤主要通過引起顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致視盤水腫，由此影響視功能。蝶骨內(nèi)側(cè)的腦膜瘤可累及海綿竇，其除可累及視神經(jīng)外，還可侵犯第三對(duì)至第六對(duì)顱神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

顱內(nèi)占位性病變導(dǎo)致的視功能障礙被誤診為單純眼部疾病的病例并不少見，常易被誤診為眼科的視神經(jīng)炎、痛性眼肌麻痹綜合征和前部缺血性視神經(jīng)病變等[9-11]。本研究入組患者中有2例患者曾因視力下降而就診于眼科，但眼科未進(jìn)行詳細(xì)的眼科和腦部檢查，后經(jīng)顱腦影像學(xué)檢查才分別被診斷為顱內(nèi)左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤和顱咽管瘤，并被手術(shù)和病理學(xué)檢查所證實(shí)。這2例患者的一個(gè)共同特點(diǎn)是顱內(nèi)腫瘤的體積較小，易漏診。因此，眼科醫(yī)生對(duì)原因不明的視力下降要充分考慮是否為顱內(nèi)占位性病變所致，必要時(shí)請經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科和影像科醫(yī)生會(huì)診以明確是否存在顱內(nèi)占位性病變，盡力避免誤診、漏診。

顱內(nèi)占位性病變患者的眼部異常與病變的位置、大小及其與視路的關(guān)系等密切相關(guān)。顱內(nèi)占位性病變的眼部臨床表現(xiàn)具有一定的病變定位意義，而通過分析顱內(nèi)占位性病變對(duì)視覺傳入和傳出系統(tǒng)的影響也可幫助眼科醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識(shí)神經(jīng)眼科的體征和癥狀。本研究僅初步分析了顱內(nèi)占位性病變的眼部臨床特征。今后的研究應(yīng)充分運(yùn)用新影像學(xué)技術(shù)以直觀展示顱內(nèi)病變與視路的關(guān)系，進(jìn)一步細(xì)化并深入研究顱內(nèi)病變與視路的解剖學(xué)關(guān)系等，從而能對(duì)顱內(nèi)占位性病變患者的視功能作出更全面、更精準(zhǔn)的評(píng)估。

4 結(jié)論

①本研究入組患者的顱內(nèi)占位性病變以腦膜瘤最常見，其次為膠質(zhì)瘤。鞍區(qū)腦膜瘤最常引起視功能障礙，顱咽管瘤導(dǎo)致眼部異常的比例最高。②顱內(nèi)占位性病變患者的最常見眼科主訴為視力下降，最常見的眼科檢查異常為視野異常，其次為OCT儀測量結(jié)果異常和視力下降。

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